陈某,61岁。
初诊:2016年8月10日。患者素有高血压病史,10年来中风3次。第一次中风,没有留下后遗症;第二次中风,致半身不遂,左侧手足活动不便;第三次中风,发生在2年前,出现排尿困难,尿等待5分钟以上,尿频、急,尿后点滴不尽,每夜小便3次,无血尿,无尿痛。2016年6月25日头颅磁共振检查:右侧额顶颞叶及两侧脑室多发性脑腔梗,脑萎缩。超声检查示膀胱内见残余尿246mL(正常值<30mL)。平时嗜睡,常吐口水,胃纳可,大便可。生育史:4-0-2-4。否认药敏史,否认肝炎、糖尿病、高血压等疾病史。舌淡红,苔薄白,脉细。
中医诊断:癃闭(肾气亏虚证)。
西医诊断:脑内多发脑腔梗;尿潴留。
治法:温肾化气,清热利水。
方药:肾气丸合滋肾通关散加味。
熟地黄15g,山茱萸10g,山药15g,牡丹皮9g,茯苓10g,泽泻10g,桂枝3g,附子3g,车前子10g,牛膝9g,炒黄柏5g,知母10g,玉米须15g,乌药10g。7剂。
二诊:2016年8月17日。夜尿1次,尿等待消失,尿后点滴不尽消失,日解尿6~7次。舌淡红,苔薄白,脉细。
熟地黄15g,山茱萸10g,山药15g,牡丹皮9g,茯苓10g,泽泻10g,桂枝3g,附子3g,车前子(包)10g,牛膝9g,炒黄柏5g,知母10g,玉米须15g,乌药10g,半夏10g,陈皮10g。7剂。
三诊:2016年8月24日。排尿已正常,吐口水明显减少。舌脉如上。
熟地黄15g,山茱萸10g,山药15g,牡丹皮9g,茯苓10g,泽泻10g,桂枝3g,附子3g,车前子(包)10g,牛膝9g,炒黄柏5g,知母10g,玉米须15g,乌药10g,半夏10g,陈皮10g,益智仁10g。7剂。
四诊:2016年8月31日。排尿已正常,吐口水控制。舌脉如上。中药守上方,加潼蒺藜12g,7剂。
五诊:2016年9月7日。小便次数减少。舌脉如上。中药守上方,续进7剂。