在临床中临证选方用药远比理论学习复杂,临证所见疾病常有症状繁多、病机复杂、病因多样、病情多变等特点,当单一方剂的功用、主治病证不能有效地针对疾病,或单一方剂毒副作用明显时,中医合方就体现出临床优势。方剂合方是在原有单方无法全面照顾病情,达不到综合治疗目的的情况下应运而生的,是应对复杂病情的一个重要手段。针对复杂病证合方后,可能会产生叠加、协同、化合、优化等新效应。
叠加效应即合方之后增强临床疗效。合方不是简单的方剂与方剂间的合并,更要考虑到方剂与方剂之间的配伍组合,使两方结合后,群药联结成一个有机整体,更好地增强和发挥方剂的疗效。合方的功效是组成合方各源方剂功效的叠加,也就是说合方能增强临床疗效。这亦是合方运用的初衷。如柯琴所言“两汤相合……犹水陆之师,各有节制,两军相为表里,异道夹攻之义也”(《伤寒来苏集·伤寒附翼》),正说明合方功效累加的意义。如小建中汤合当归补血汤,小建中汤具温中补虚、和里缓急功效,当归补血汤具补气生血功效,两方合用,共成温中补虚、和里缓急、补气生血之效,使虚劳里急诸症自除。又如经方芍药甘草汤平肝养血、缓急解痉,可治疗“脚挛急”,“而用之不效者,病重药轻也。今用时方之羚角钩藤汤与之接轨,羚羊角与钩藤入足厥阴肝经,有清肝祛风,舒筋凉血之专功,所以治疗脚挛急能与芍药甘草汤相互为用。从病理看两方之治有其统一性,从药味分析羚羊角与钩藤能加强芍药甘草汤之力,故取显效。”(《古今接轨论》)
协同效应即拓展合方之后的治疗范围。合方是在单方不能全面照顾病情而无效或乏效的情况下应运而生的,是针对错综复杂的病情而设。如表里同病、虚实互见、二阳并病等,仅用单方治疗则顾此失彼,无法全面照顾病情,此时需应用合方合而治之。而方剂相合后,较相合方剂中的任何一首方剂而言,合方的应用范围已被拓宽,单一方剂之不足得到弥补,毒副反应得以制约;合方更适应患者的体质与病证,体现了中医学因人制宜、随证论治的精髓。如柴胡桂枝汤,为小柴胡汤与桂枝汤的合方,治疗太阳表证未除,而邪入少阳,证见发热、微恶寒、支节烦疼、微呕、心下支结之少阳太阳并病。此时,单用解表或和解之法均非所宜,故用柴胡汤和桂枝汤合方,一则调和营卫,以散未尽之表;一则和解枢机,而祛少阳之邪(《张仲景合方理论研究》)。又如仲景之大柴胡汤为小柴胡汤与小承气汤合方而成,治疗少阳阳明合病,证见呕不止、心下急、郁郁微烦。此时,单用泻下或和解之法均非所宜,故用小柴胡汤和小承气汤合方,共同起到和解少阳、清泻阳明的作用。
化合效应即合方后衍生新的功效。合方除对所合方剂功效的累加、协同外,尚应诞生一种新功效。因合方毕竟是方剂加减变化的特殊形式,通过合方药物之间产生新的配伍关系,可使原有的功效范围向纵深发展,产生任一单方所不具备的功效。如《金匮要略·水气病脉证并治》桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤用于阳虚阴凝之水饮,其主治证为“心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作”。西医学可用来治疗肝硬化腹水、肝肾综合征、各类水肿等。单看合方组成之桂枝去芍药汤与麻黄细辛附子汤,前者用于太阳表证未解,气上冲胸,胸满微闷,用其扶阳解表;后者用于素体阳虚,外感寒邪,太阳少阴两感证。两方单用均无治水饮之效,但组合后经过药物重新配伍,方中形成治疗皮水的甘草麻黄汤和治疗正水的麻黄附子汤,所以既产生协同作用,又增加新的疗效。可见合方应用深入发展了方剂的功效,为进一步研究合方的适应证开拓了新的思路(《论“合方”应用之理法》)。
优化效应即减少合方后的不良反应。合方的应用是为了更好适应患者的体质与病证,体现中医学因人制宜、随证论治的精髓。合方后拓宽了相合方剂的使用范围,较相合方剂中的任何一首方剂而言,合方的应用范围已被拓宽,单一方剂不足得到了弥补,毒副作用得以制约,合方运用还可产生制约效果。合方应用是辨证论治的结果,体现了方证对应的优化关系。其论治效果既可集所合方剂功效之长,又可避所合单方疗效之短,正是突出表现了合方法则的优势。如桂枝麻黄各半汤,麻黄汤用半量既施展发汗的长处,又可防止峻汗伤正的缺点;桂枝汤发挥调和营卫的优点,再合用麻黄汤避免难发表郁之短处,此二方组合为一方并增减其用量,可在病久邪郁正伤的情形下,共成发汗祛邪且不伤正之效。(《桂麻合方发汗作用实验研究》)
综上,合方的最大优势在于它在最大限度地保持中医辨证论治特色的基础上,以经方与经方、经方与时方、时方与时方,或成方与药对、药组配伍的形式,根据病情、患者的个人情况等进行随证用药,把一个成方(经方或时方)或药组、药对作为一个独立的配伍单位,参与因人、因地、因时论治;可针对疾病所表现的多个证型或病机复杂的不同情况,灵活辨证,动态调方,以增强临床疗效。(《合方对中药方剂应用的启示》)