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【实习学时】
3学时。
【目的要求】
掌握乳房的检查方法。掌握胸肺部视、触、叩、听检查方法及顺序，并认识正常状态及生理变异。掌握清音、浊音、实音及鼓音的特点及其正常分布。掌握肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点及其正常分布。掌握触觉语颤和听觉语音的检查方法及正常状态。
熟悉胸部体表标志、人工划线及分区。熟悉胸廓的正常形态及其变异。
【实习方法】
由教师做示范性检查，边检查边讲解检查的方法及正常现象。然后每两位学生为一组，相互检查，教师巡回指导，随时纠正学生相互检查中的错误。
【器材】
直尺、听诊器。
【实习内容】
1.骨骼标志 胸骨（柄、体、剑突）、胸骨角、锁骨、肋骨、肩胛骨、胸椎棘突（图3-1）。练习计数肋骨、肋间隙（前、后）及胸椎棘突的方法。
（1）胸骨角： 为胸骨柄与胸骨体连接处向前突起所形成的角。此角恰与第二肋软骨相连，是计数前胸壁肋骨及肋间隙的标志。同时也标志支气管分叉、上下纵隔分界及第4或第5胸椎水平。
（2）第七颈椎棘突： 为背部颈椎与胸椎交界的骨性标志，低头时更为明显。以此作为计数胸椎棘突的标志。
（3）肩胛下角： 被检查者正坐，双手自然下垂时，肩胛下角的位置相当于第七肋或第七肋间隙，或相当于第八胸椎水平。
图3-1 胸廓的骨骼结构
2.胸部分区 有胸骨上窝，锁骨上、下窝，腋窝，肩胛间区，肩胛下区，肩胛上区（图3-2）。
（1）胸骨上窝： 胸骨上方的凹陷部，气管位于其后。
（2）肩胛上区： 在背部肩胛冈以上区域。外上以斜方肌的上缘为界，相当于上叶肺尖的下部。
（3）肩胛下区： 在背部两肩胛下角连线与第十二胸椎水平线之间的区域。
（4）肩胛间区： 背部两肩胛骨内缘之间的区域。
（5）肩胛区： 上界为肩胛冈，下界为两肩胛下角连线，内侧为肩胛骨内缘，外侧为腋后线。
3.标志线 有7种12条垂直线：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线和后正中线（图3-2）。
图3-2 胸部体表标志线及分区
（1）锁骨中线： 左右各1条。通过锁骨肩峰端与锁骨胸骨端中点的垂直线，正常男性和儿童此线一般通过乳头。
（2）腋前、中、后线： 左右各1条。通过腋窝前皱襞、后皱襞所作的垂直线，分别为腋前、后线；腋前线及腋后线间等距离的平行线，即通过腋窝顶点的垂直线叫腋中线。
（3）前正中线： 通过胸骨中央的垂直线。
（4）后正中线： 通过脊椎棘突的垂直线。
（5）肩胛线： 左右各1条。两上肢自然下垂时，通过肩胛下角的垂直线叫肩胛线。
1.视诊 视诊胸廓形态是否对称，有无一侧或局部隆起或凹陷，脊柱有无前凸、后凸、侧弯、侧凸等。
用双脚规测量胸廓的前后径及横径，以乳头（男性）或第四肋间的平面为标准，比较前后径及横径大小即可确定胸廓的类型。正常形态为圆柱形，前后径与横径之比为1∶1.5，小儿和老年人前后径略小于或等于横径，两侧对称，无局部凹陷或隆起。
2.触诊 仔细检查各肋骨、肋间隙及胸骨有无压痛，同时注意有无皮下捻发感、摩擦感。
视诊有无静脉曲张，如有，确定其血流方向，有无皮下气肿、压痛。胸壁软组织有无肿块、瘢痕。正常胸壁无明显静脉可见，哺乳期女性乳房附近的皮下静脉可较明显。用手指轻压或轻叩胸壁，正常人无疼痛感觉。
1.视诊 检查时光线应充足，前胸充分暴露，被检查者取坐位或仰卧位，必要时取前倾位。观察双侧乳房有无异常（肿块、红肿、压痛）、乳头情况。正常女性坐位时，两侧乳房基本对称，但大小可略有差别，两乳头一般在同一水平。
2.触诊 被检查者取坐位，先两臂下垂，然后双臂高举超过头部或双手叉腰再进行检查。先查健侧，后查患侧。检查者以并拢的手指掌面稍施力，以旋转或滑动方式进行触诊。按外上、外下、内下、内上、中央（乳头、乳晕）的顺序滑动触诊，然后检查淋巴引流部位，如腋窝，锁骨上、下窝等处的淋巴结（图3-3）。
正常乳房有一种细软的弹力感和颗粒感，青年女性的乳房较软并呈均一性，随年龄增长而有结节感，一般无压痛。
图3-3 乳房触诊
1.注意事项 被检查者可取坐位，也可取仰卧位，医生从不同角度，按一定顺序进行系统、全面地观察，才能发现细微的变化。
2.视诊内容
（1）呼吸运动 嘱被检查者端坐或平卧。检查者面对被检查者进行观察，当被检查者胸廓运动轻微时，嘱被检查者解开裤带，以便更好地观察腹式呼吸。观察内容：呼吸类型（胸式、腹式）、深度、频率（要求测量1分钟）、节律、呼吸时相长短的关系、胸廓两侧的动度是否相等，以及有无增强或减弱等。
（2）呼吸类型： 胸式或腹式呼吸。一般说来，成年女性以胸式呼吸为主，儿童及成年男性以腹式呼吸为主。
（3）呼吸频率及节律： 平静状态下，健康人呼吸运动节律整齐，深度适中。成人呼吸频率为12~22次/分，呼吸与脉搏之比为1∶4。
1.胸廓扩张度 检查前胸时，被检查者深呼气后屏气，检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左、右拇指展开在胸骨下段前正中线相遇，两手掌及其余四指紧贴两侧前下胸壁。让被检查者做深吸气运动，检查者的手即可感觉到被检查者胸廓呼吸运动的范围及两侧呼吸运动是否对称，亦可从两侧拇指移开后距前正中线的距离来加以判断。检查背部时，被检查者取坐位，检查者将两手掌面贴于肩胛下部对称部位，两拇指展开在后正中线相遇，其余四指并拢放在腋下，同样观察呼吸运动的范围和两侧呼吸运动是否一致（图3-4）。
胸廓扩张度增强或减弱的临床意义与视诊所见相同，只是触诊的检查结果可能更准确。
图3-4 胸廓扩张度检查法
2.触觉语颤 触觉语颤的检查部位见示意图（图3-5）。检查者双手掌或尺侧缘放在被检查者胸部对称位置，嘱被检查者以同等强度拉长发“yi”音，手掌或尺侧缘感觉到的振动称为触觉语颤。左右对比；如两手的语颤（触觉语颤）不一致，可两手交换位置后再做一次。自上而下，由内到外依次检查，比较两侧对称部位触觉语颤的异同。先检查前胸，再检查侧胸，最后检查背面。
注意：①触诊时不可将两手强压在胸壁上；②正常人胸壁前、后、上、下语颤不相同，故强调两侧对称部位进行比较。
正常情况下，前胸上部的语颤较下部强，后胸下部较上部强，右上胸较左上胸强。一般情况下，男性的语颤较女性强，成人较儿童强，瘦者因胸壁薄而强于胖者。
图3-5 触觉语颤检查法
1.叩诊方法
（1）直接叩诊法： 用右手拇指以外的四指掌面直接拍击被检查的部位，借助拍击的音响和振动感来判断病变情况。适用于肺部病变较广泛时，如大量胸腔积液、气胸等，用此法来确定病变在哪一侧及其大致范围。
（2）间接叩诊法： 叩诊板指为左手中指第二指节，将其贴放在被叩部位（肋间隙，勿放在肋骨上），勿加重压，其余四指稍微抬起，以免影响被叩组织振动。叩诊指为右手中指，叩击于左手中指第二指节的前端。叩击的方向应与被叩打部位的表面垂直，要以腕关节及掌指关节的活动进行叩击（避免肘或肩关节参加运动），要有节奏、灵活、短促且富于弹性，叩击后右手中指应立即抬起，在同一部位只需连续均匀地叩击两三下（必要时可重复）。叩击用力要均匀适中，使产生的音响一致，才能正确判断叩诊音的变化（图3-6、3-7）。
图3-6 间接叩诊法的技巧
图3-7 间接叩诊正误图
2.叩诊内容
（1）辨别各种叩诊音： 清音出现在正常肺组织所在部位。浊音出现在肺与心脏、肝脏重叠的部位。实音出现在未被肺遮盖的肝脏及心脏。鼓音出现在左胸下部的胃泡（Traube）区。
（2）肺部叩诊： 肺部叩诊时，采用间接叩诊法，被检查者通常取坐位，也可取卧位，放松肌肉，呼吸均匀。先检查前胸部，叩诊自锁骨上窝开始，然后从第一肋间隙开始逐一向下一肋间隙进行叩诊。检查腋部时，让被检查者将上臂置于头顶，从腋窝开始向下叩至肋缘。检查背部时，让被检查者头低垂，上身略向前倾，双手交叉抱肘，先叩得肺上界宽度，然后从肺尖开始，逐一向下一肋间隙叩诊。
叩诊应自上而下，左右对比，比较两侧对称部位的叩诊音。叩诊前胸及两侧时，板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行；叩诊背部时，在肩胛间区板指可与脊柱平行，在肩胛下区板指仍保持与肋骨平行。
（3）正常肺部叩诊音： 正常肺部叩诊为清音。生理变异：①肝浊音区上界为右侧锁骨中线第5肋间隙；②心浊音区（见心脏叩诊部分）；③脾浊音区为左腋中线第9~11肋间隙，但有时因胃内有气体存在不易叩出；④特劳伯（Traube）区在左侧腋前线下方，因胃内含气而叩诊呈鼓音，此区范围大小因胃内含气量多少而改变（图3-8）。
背部从肩胛上区到第9~11肋下缘，除脊柱部位外，叩诊都呈清音（图3-8）。
图3-8 正常胸部叩诊音
（4）肺上界： 即肺尖的上界（Krönig峡），自斜方肌前缘中央部开始叩诊，叩诊音为清音，逐渐向外叩，当变为浊音时作一记号；然后再向内侧叩诊，直到变为浊音为止，再作一记号。两者之间的清音带宽度表示肺尖范围，正常4~6cm。
（5）肺下界： 被检查者平静呼吸，在锁骨中线、腋中线及肩胛线上，自上而下进行叩诊，当浊音变为实音时，浊音与实音的交界即表示肺下界在该线上的位置。平静呼吸时肺下界正常分别在第6、8、10肋骨。左肺下界除在左锁骨中线上变动较大（因有胃泡鼓音区）外，与右侧大致相同。
（6）肺下界移动度： 在平静呼吸时叩出双侧肺下界后，嘱被检查者深吸气后屏住呼吸，重新在肩胛线（或锁骨中线上）叩出肺下界，这时肺下界下降，并用笔作出标记；再嘱被检查者深呼气后屏住呼吸，叩出肺下界再作标记，这时肺下界上升。两个标记间的距离即为肺下界移动范围，正常人为6~8cm。
1.注意事项 ①仔细检查听诊器，如管腔是否通畅，皮管有无破损，听诊器体件有无松动，音膜有无破裂。②听诊器耳件方向应弯向前内与外耳道方向相合。③听诊器体件应紧贴胸壁，中间不得有间隙，不能有任何物体相隔（如衣服）。④被检查者体位应舒适，肌肉松弛，环境安静、温暖，听诊器体件也应温暖。
2.体位 听诊时被检查者宜取坐位或卧位。
3.方法 嘱被检查者平静而均匀地呼吸，必要时做深呼吸或咳嗽几声后立即听诊。一般由肺尖开始沿肋间隙自上而下、左右对称部位对比进行听诊。先听诊前胸，然后听诊两侧，最后听诊背部（图3-9）。
图3-9 胸部叩诊和听诊的部位
4.听诊内容
（1）正常呼吸音： 正常人可听到支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音三种。听诊呼气音时应注意其强度、音调高低、性质、呼气与吸气时间的长短等。
支气管呼吸音：呼气时的声音较吸气音时间长、响度强、音调高，很像抬高舌体呼吸时所产生的“哈”音（图3-10）。正常人在喉部、胸骨上窝和背部第6、7颈椎与第1、2胸椎附近可听到此音。
图3-10 正常呼吸音的分布及特点
肺泡呼吸音：吸气音较呼气音时间长、响度强、音调高，类似上齿咬下唇呼吸时发出的“夫”音，声音为柔和的吹风样性质（图3-10）。在正常人的肺组织都可听到，即除了上述支气管呼吸音的部位和下述的支气管肺泡呼吸音的部位外，其余肺部都可听到肺泡呼吸音。
支气管肺泡呼吸音：呼气音的性质与支气管呼吸音的呼气音相似，但音响较弱，音调较高；吸气音性质与肺泡呼吸音的吸气音相似，但音响较强、音调较高；呼气音与吸气音的强弱、音调、时限约相等（图3-10）。正常人在胸骨角、肩胛间区第3、4胸椎水平及右肺尖可听到此音。
图3-11 听觉语音示意图
（2）听觉语音： 嘱被检查者用平时谈话的音调数“一、二、三”时，在胸壁上可用听诊器听到柔和而模糊的声音，即为听觉语音（图3-11）。听觉语音的发生机制及临床意义与触觉语颤相同，但更敏感。
正常情况下，在气管、大支气管附近（如胸骨柄和肩胛间区）听觉语音较强且清楚，右胸上部较左胸上部强，其他部位则较弱且字音含糊，肺底最弱。
被检查者用耳语声调发“一、二、三”音，将听诊器放在胸壁上听诊，正常在肺泡呼吸音的部位只能听到极微弱的声音，此即耳语音。