下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
临终期是死亡过程的开始阶段，死亡是人生的最终归宿。我们无法回避死亡，也无力挽回逝去的生命，唯有把死亡作为现实问题加以认识、理解和面对。
1.概念 临终期（terminal stage）是临床死亡前主要生命器官生理功能趋向衰竭、生命活动趋于停止的时期，即生命活动的最后阶段，死亡过程的开始阶段。确定临终期对安宁疗护工作准入标准的建立、给予临终患者及家属及时全面正规的安宁疗护服务最佳时机的选择至关重要。
2.界定 目前，国际上对于临终期的确定并无十分明确标准。世界卫生组织对临终患者的预期存活时间为6个月之内；各国家和地区有其各自的观点，美国基本采纳这种标准。但英国的界定较为宽泛，将预期存活时间1年之内的患者视为临终患者。日本指患者的预期生存时间为2～6个月。国内关于临终期的界定尚未统一，其临终阶段时限判定的参考条件是：①自然衰老的临终阶段，生命4个主要脏器衰竭，生活完全不能自理者，临终阶段的时限为300天左右。②非恶性疾病的慢性病终末期，其临终阶段的时限为180天内。③晚期恶性肿瘤伴远处转移到骨、脑等部位，临终阶段一般为90天内。④意外伤害濒临死亡者，临终阶段通常为数天或数小时之内。
上海在结合我国国情与医疗保险制度及患者经济能力后提出建议：社区-居家开展安宁疗护服务对象是晚期恶性肿瘤广泛转移的患者，其临终阶段一般为≤90天，在医疗机构临终阶段的安宁疗护服务对象的临终阶段原则上≤60天。北京松堂关怀医院通过对8000个病例观察分析认为，临终期应为10个月左右。
死亡是一个遵循临终轨迹（dying trajectory）的过程，一般不是突然发生的，而是一个由量变到质变逐渐发展的过程。
1968年美国社会学家巴尼·格拉泽（Barney Glaser）和安塞尔姆·施特劳斯（Anselm Strauss）描述了三种不同形式的临终轨迹：突然死亡（sudden death），可预计死亡（expected death）和在家与医院多次往返、反复出入的死亡（entry-reentry death）。
其中可预计死亡分为短时间内可预计死亡（如临终疾病）和延迟可预计死亡（如衰老）。死亡可能发生在几小时或几天之内，前驱症状包括嗜睡症、定向障碍、呼吸不规则、分泌物过多、出现视听幻觉、视力下降、尿量减少、皮肤斑、四肢冰冷、躯干温暖等。
如果用曲线图来表示临终轨迹，常见以下4种类型。
1.突然死亡 少数死亡者，死前未发现重大疾病，但因突发疾病而导致猝死。更有极少数死者，生前健康状况良好，只因突发事故而导致意外死亡。曲线图见图4-1（a）。
2.典型的癌症死亡 多数癌症患者，从发病、确诊、治疗到终末期，一般会经历一段较长的疾病发展过程，健康状况越来越差，器官功能逐渐衰竭，痛苦症状逐渐加重，生活质量日益下降，直至离开人世。曲线图见图4-1（b）。
3.典型的末期器官衰竭死亡 部分患者患有一种或多种脏器的严重器质性病变，会发生多次器官功能的衰竭，每次衰竭的发生均会使健康状况急剧下降。经积极抢救和治疗，健康状况又可恢复到一定的程度，但健康状况总体处于逐渐下降的趋势，直至生命的终结。曲线图见图4-1（c）。
4.典型的失智症状死亡 失智症患者即痴呆患者，多见于老年人群。失智症患者一般会经历一段较长的疾病发展过程，在痴呆发生的早期和晚期进展比较快，中间会经历较长的平台期。曲线图见图4-1（d）。
图4-1 临终轨迹曲线图
人们对于死亡的理解经历了一个逐渐认识和发展的过程，通常包含生物学、社会学和哲学3个层面。
1.生物学死亡 传统的死亡（death）定义是临床上心肺功能的停止。随着医疗技术的发展，对于死亡的定义已从临床上的死亡进步到生物性的死亡，即呼吸心跳停止后大脑的死亡。
2.社会学死亡 社会学死亡是指人处在衰老或临终阶段时，由于生理功能、情感精神和人际交往等方面退化，其社会活动和社会影响等社会存在性逐渐减少。个体在被确认为生物学死亡前，其社会存在性就已经减弱或终止了。
3.哲学死亡 一般哲学上对于死亡的看法是人有生必有死，死亡是不可逆转的自然规律，无需畏惧，应该重视目前的生活，让生活更有意义。哲学死亡是对人类死亡现象进行全方位的思考，对个体的人生具有指导作用。
1.濒死期 濒死期（agonal stage）患者脑干以上神经中枢功能丧失或深度抑制，脑干以下功能犹存而处于紊乱状态，患者会出现意识模糊或丧失，呼吸、循环衰竭，各种反射迟钝，张力减退或消失。此期一般持续3～5天，短则数小时，持续时间长短及症状表现因不同病因有所不同，若得到及时有效的抢救治疗，生命仍可复苏。也有极少数患者未经过濒死期直接进入临床死亡期。
濒死体验（near-death experience）是人濒临死亡时的生理反应，可能是由于大脑缺氧，临终患者身体进入休眠状态，也可能是在此时期大脑分泌某种过量化学物质而引起幻觉，这些幻觉主要是生活回顾、隧道体验、意识与躯体分离、躯体陌生感、失重感、时间停止感和情感丧失感等。
2.临床死亡期 临床死亡期（clinical death stage）患者的延脑延髓深度抑制和功能丧失，呼吸、心跳停止，反射完全消失，循环已终止，但组织微弱代谢仍在进行，脑中枢尚未进入不可逆的损伤状态。此期持续时间为5～6分钟，在低温或耗氧量低的情况下可延长至1小时或更久，及时采取积极有效的急救措施仍有复苏的可能。
3.生物学死亡期 生物学死亡期（biological death stage）指细胞群体死亡，是死亡过程的最后阶段。此期从大脑皮质开始，到整个神经系统及全身各器官的新陈代谢都相继停止，整个机体出现不可逆变化，已不可能复苏。此时机体逐渐出现体温降低、尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等。
死亡标准是衡量与判断死亡的尺度。1968年美国哈佛医学院首次提出了脑死亡（brain death）的4条标准：无感受性和反应性、无运动和呼吸、无反射、脑电波平直。上述所有试验需在24小时后重复1次，且排除体温过低（＜32.2℃）、服用过中枢神经系统抑制剂（如巴比妥类）。此后，全世界范围内陆续发表多篇关于脑死亡或符合神经病学标准的死亡的指南和诊断流程，并且不断被修订和更新。2020年世界脑死亡项目发布了《脑死亡或符合神经病学标准的死亡判定》，对脑死亡判定的程序进行了具体和明确的描述，具有较强的安全性和可操作性。
2003年卫生部制定了《成人脑死亡判定标准》；2013年国家卫生和计划生育委员会脑损伤质量评价中心在临床实践的基础上对该标准进行修订，形成《脑死亡判定标准与技术规范（成人质控版）》，2014年儿童质控版随即发表；2019年国家卫生健康委员会脑损伤质控评价中心以5年临床实践为基础，以病例质控分析结果为依据，推出《中国成人脑死亡判定标准与操作规范（第二版）》；基于此版标准并参考2020年世界脑死亡项目发布的《脑死亡或符合神经病学标准的死亡判定》，通过了《脑死亡判定标准与操作规范：专家补充意见（2021）》，补充细化了脑死亡判定先决条件、临床判定和确认试验，对最新涌现的体外膜肺氧合（ECMO）治疗和目标温度治疗下脑死亡判定进行了补充，并强调了儿童作为特殊群体的特定判定标准与规范。我国现行脑死亡判定标准如下。
1.判定先决条件 主要包括：①昏迷原因明确。②排除各种原因的可逆性昏迷。
2.临床判定标准 主要包括：①深昏迷。②脑干反射消失。③无自主呼吸（依赖呼吸机维持通气，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸）。以上3项临床判定标准必须全部符合。
3.确认试验 主要包括：①脑电图显示电静息。②正中神经短潜伏期体感诱发电位显示双侧N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失。③经颅多普勒超声显示颅内前循环和后循环血流呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失。以上3项确认试验至少两项符合。
在满足脑死亡判定先决条件的前提下，3项临床判定和两项确认试验完整无误，并均符合脑死亡判定标准，即可判定为脑死亡。如果临床判定缺项或有疑问，再增加一项确认试验项目（共3项），并在首次判定6小时后再次判定（至少完成1次自主呼吸激发试验并证实无自主呼吸），复判结果符合脑死亡判定标准，即可确认为脑死亡。
1.死亡具有不可逆性 死亡是一种客观存在，意味着有限生命的终结，是永久的。
2.死亡具有不可避免性 每个人都会经历死亡，生死是自然规律，无一例外。
3.死亡意味着一切功能停止 死亡发生时，身体所有功能都会停止，不能动、不能呼吸、没有感觉、不会害怕等。
4.死亡具有因果性 死亡是有原因的，如各种疾病、自然灾害、交通意外等，或自然衰老而死亡。
1.死亡是自然界中生命运动的一种必然现象 既能促进生物进化，又能让死亡的机体参与大自然的能量循环，为新的机体提供能量。死亡可以调控人口增长速度，保证社会资源的充足，维持和促进人类社会的发展与进步。
2.死亡凸显了生命的宝贵和人生的价值 激励人们珍惜有限的生命时光，积极筹划，为创造和实现个人价值、社会价值做出最大努力和贡献，赋予生命更璀璨的光芒。