第四章
皮肤性病的诊断与辨证

第一节　皮肤性病的临床表现

皮肤性病的临床表现是皮肤病和性病在发生、发展过程中所产生的症状和体征。在皮肤科习惯上将症状和体征（主要是皮损）分为自觉症状和他觉症状。

一、症状

症状又称自觉症状，是指患者自己能感受到的不适或影响生活质量的感觉。其主要包括瘙痒、疼痛、麻木、灼热及蚁走感等。症状的轻重与皮肤性病的性质、严重程度及自身的感受能力有关。

（一）瘙痒

瘙痒（itch），简称痒，是一种可诱发搔抓或摩擦的皮肤感觉，是皮肤性病常见的自觉症状。瘙痒可轻可重，可阵发性、间断性或持续性，亦可局限性、泛发性或全身性。瘙痒多见于神经性皮炎、荨麻疹、湿疹、疥疮及皮肤瘙痒症等。糖尿病、慢性肾衰、某些恶性肿瘤（如淋巴瘤）及某些肝胆系统和造血系统疾病等亦常伴有剧烈瘙痒。

中医学对瘙痒的辨证分为风痒、热痒、湿痒、虫痒及血虚痒，临床表现各异。①风痒：痒无定处，走窜不定，遍身作痒。因风性上行，故尤以头面为多，皮损呈干性，舌红或淡红，苔薄，脉浮。如瘙痒症、荨麻疹等。②热痒：皮疹色红、肿胀、焮红灼热作痒，遇热加重，痒痛相间，舌红、苔黄，脉数。如毛囊炎、脓疱疮、丹毒等。③湿痒：水疱、糜烂、渗液浸淫成片，缠绵难愈；因湿性趋下，故以会阴、下肢多见；舌淡红或红、苔腻或黄腻，脉濡。如急性湿疹、接触性皮炎等。④虫痒：痒若虫行，部位不定，奇痒难忍，夜间尤甚，如疥疮。⑤血虚痒：皮肤干燥、脱屑，日久则皮肤肥厚，瘙痒日轻夜重。其因气血不足，肝失所养，肌肤失润，血虚生风所致，舌淡或有齿痕，苔净，脉沉细。如老年性皮肤瘙痒症。

（二）疼痛

疼痛（pain）系因疾病或创伤所致的感觉苦楚，为辨别伤害机体刺激强度的感觉。疼痛常见于带状疱疹、丹毒、结节性红斑、红斑肢痛症等。疼痛的性质各异，可为烧灼样、针刺样、刀割样、电击样等。

中医学认为，疼痛多由气血凝滞，经络不通，或气血不足，经络失养所致。疼痛固定多属血瘀；痛无定处，当情绪变化时加重或减轻多属气滞；久病疼痛，痛势较缓，时痛时止，或痛而喜按者，多属气血两虚。对疼痛的辨证如下：①寒痛：痛而畏冷，皮温不高，得热则减，温药、热敷则痛缓，如冻疮。②热痛：痛而灼热，皮色鲜红，得冷则减，凉药、冷敷则痛缓，如丹毒等细菌感染性皮肤性病。③风痛：临床特点为痛处不定，发生突然，游走迅速。④虚痛：特点为痛势和缓，无胀闷感，喜温喜按。⑤实痛：其以痛势急剧、胀闷疼痛、拒按喜冷为特点。

（三）灼热

灼热（burning）系患者自觉患处或全身皮温升高的感觉，可单独出现也可与瘙痒、疼痛同时出现，多见于急性皮肤性病，如接触性皮炎等。中医学认为灼热多由热邪蕴结，或火邪炽盛，炙灼肌肤所致。

（四）麻木

麻木（numbness）是指机体失去痛、触、冷、热等各种知觉的表现，常见于伴有感觉神经受损的皮肤病，如麻风等。中医学认为麻木系因气血不运，或湿痰瘀血阻络，导致经脉失养；或气血凝滞，经脉不通所致。

（五）蚁走感

蚁走感（formication）即皮肤内外有物爬行的感觉，多见于疥疮、虱病等动物性皮肤病或寄生虫妄想症等。中医学认为蚁走感是由虫淫为患或气血失和所致。

（六）皮脂溢出

颜面、头皮、胸背等处皮脂过多，皮肤、毛发油腻甚至毛发稀疏脱落，胸背部、面部发红疹、脓疱。中医学多认为系脾胃湿热过盛，或真阴不足，相火偏旺，灼津为脂所致。

（七）出汗

中医学认为，清醒时容易自行出汗者为自汗，系阳气不足，卫表不固所致；夜寐汗出湿衣者为盗汗，属阴虚之证。但头汗出，多属湿热上蒸之候；手足汗多为脾胃湿蒸，旁达四肢所致；腋汗为少阳夹热使然；汗出偏于一侧者，为气血运行不调。

此外，皮肤性病尚可有发热、畏寒、乏力、食欲减退及全身不适等症状。

二、体征

体征又称他觉症状，是指可用视觉或触觉检查到的客观临床表现。在皮肤性病的体征中，皮肤损害是最主要的体征，常简称为皮损，是诊断和鉴别皮肤性病的主要依据。皮肤损害可分为原发损害和继发损害两大类。

（一）原发损害

原发损害（primary lesions）是指由皮肤性病病理变化直接产生的最初损害，或者说是指皮肤性病特有病理过程所产生的第一结果，包括斑疹、丘疹、斑块、结节、水疱与大疱、脓疱、风团及囊肿等。

1.斑疹（macule） 为局限性仅有皮肤颜色改变的与皮面相平的损害（图4-1，图4-2）。斑疹可分为4种。

（1）红斑 由毛细血管扩张、增多或充血引起。有炎症性红斑如丹毒；非炎症性红斑如鲜红斑痣。中医学认为红斑多由热邪所致。红斑稀疏者多为热轻，密集者多为热重；红而带紫者为热毒炽盛；压之退色者多属血热；压之不退色者多为血瘀。

（2）出血斑 是由血液外渗至真皮组织所致，压之不退色。皮损开始呈鲜红色，渐变为紫蓝色及黄褐色，经1～2周可消退。直径小于2mm者称瘀点（petechia），大于2mm者称瘀斑（ecchymosis）。中医学认为出血斑由血热或血瘀所致：①可因血分热盛，迫血妄行，溢于脉外，积于皮下所致；②或可由脾不统血，溢于脉外；③或寒邪外袭，气滞血凝而成。

（3）色素沉着斑 是由表皮或真皮内色素增多所致，呈黑色或褐色，压之均不退色，如黄褐斑常由肝肾不足、气血瘀滞所致。

（4）色素减退斑或色素脱失斑 是由皮肤色素减少或缺失所致，前者如白色糠疹，后者如白癜风。中医学认为白斑是由气血凝滞或血虚所致。

2.丘疹（papule） 是指高起于皮面的局限性实质性损害，其直径一般小于1cm，病变常位于表皮或真皮上部（图4-3，图4-4）。丘疹可呈圆形、类圆形或多角形，表面可扁平（如扁平疣）、圆形脐凹状（如传染性软疣）、粗糙不平呈乳头状（如寻常疣），颜色可呈红色、紫蓝色、淡黄色或黑褐色等。丘疹可相互融合，形成斑块。斑丘疹（maculopapule）为介于斑疹与丘疹之间的稍隆起的皮疹。丘疱疹（papulovesicle）为丘疹顶端有小疱者。丘脓疱疹（papulopustule）为丘疹顶端有小脓疱者。中医学认为，丘疹色红细密伴瘙痒者属风热；疹色红较大者属血热；疹色暗红而压之不退色者多见于血瘀；丘疹色暗淡或肤色为气虚、血虚或血燥；丘疱疹和丘脓疱疹多属湿热或热毒。

3.斑块（plaque） 为较大的或多数丘疹融合而成的扁平隆起性损害，直径大于1cm（图4-5，图4-6）。皮疹呈圆形或不规则形，大小不一。常见于睑黄疣、肥厚性扁平苔藓、盘状红斑狼疮及银屑病。中医学认为斑块与丘疹相同，多为血热、风热或血瘀引起。

4.水疱（vesicle）和大疱（bulla） 为高出皮面的内含液体的局限性腔隙性损害（图4-7，图4-8）。直径小于1cm者称为小疱，大于1cm者称为大疱。疱内的液体多为浆液，呈淡黄色；疱液含有血液时呈红色，称血疱。按病变位置可分为表皮内、表皮下和角层下水疱。表皮内水疱壁薄易破裂，多为松弛性；表皮下水疱壁厚，多为张力性水疱。中医学认为，水疱和大疱多属湿，疱周有红晕者多为湿热，大疱伴有局部红肿者多属毒热，皮色不变的深在性水疱多属脾虚湿蕴或寒湿不化。

5.脓疱（pustule） 为含有脓液的疱。脓疱大小不等，周围常有红晕，疱液可混浊、稀薄或黏稠（图4-9，图4-10）。可由细菌感染（如脓疱疮）或非感染性炎症（如脓疱型银屑病）引起。中医学认为脓疱多由湿热或毒热炽盛所致。

6.风团（wheal） 为真皮浅层水肿引起的暂时性局限性隆起性损害，一般大小不一，形态不规则（图4-11，图4-12）。风团的特点是发生突然，时隐时现，伴有明显瘙痒，皮疹消退快（一般不超过24小时），消退后不留痕迹，最常见于荨麻疹。中医学认为风团色红者为风热所致，色白者为风寒所致。

7.结节（nodule） 为可触及的圆形或类圆形局限性实质性损害，可隆起于皮面，亦可不隆起，病变可深达真皮或皮下组织，触之有一定硬度或浸润感（图4-13，图4-14）。

结节多由真皮或皮下组织的炎性浸润（如结节性红斑）或代谢产物沉积（如结节性黄瘤）或肿瘤等引起。肿块（tumor或mass）为较大的结节，其直径大于2cm者。中医学认为结节多为气血凝滞或痰湿凝滞所致。

8.囊肿（cyst） 为含有液体或黏稠物质和细胞成分的囊样结构，多呈圆形或卵圆形，触之有囊性感（图4-15，图4-16）。常见者有表皮囊肿、皮样囊肿等。中医学辨证多属痰湿。

（二）继发损害

继发损害（secondary lesions）系由原发损害演变或因搔抓、烫洗及治疗不当所致的皮肤损害。

1.鳞屑（scale） 系指脱落或即将脱落的角质层，表现为大小、厚薄及形态不一的干燥碎片（图4-17，图4-18），可呈糠秕状（如白色糠疹），或蛎壳状（如银屑病），或大片状（如剥脱性皮炎）等。正常情况下，由于新陈代谢的关系，表皮角质层也在不知不觉地脱落。当皮肤炎症或角化过度、角化不全时，即产生可见的鳞屑。中医学认为，鳞屑发生于急性病之后，多属余热未清。当慢性病时，皮损基底潮红而起干燥鳞屑者为血热风燥；基底色淡而皮屑多者，为血虚风燥；鳞屑油腻多属湿热。

2.糜烂（erosion） 系指表皮或黏膜上皮的浅在性缺损，露出红色湿润面（图4-19，图4-20）。多由水疱或脓疱破溃所致，愈后不留瘢痕。中医学认为糜烂多属湿热。

3.浸渍（maceration） 系指皮肤角质层吸收较多水分后出现的皮肤松软、发白甚至起皱的状态，常发生在指（趾）缝等皱褶部位（图4-21，图4-22）。浸渍处受摩擦后表皮易脱落形成糜烂，容易继发感染。中医学认为浸渍多由湿邪所致。

4.溃疡（ulcer） 是指皮肤或黏膜的深达真皮以下的局限性缺损，其形态、大小、深浅随病情而异，愈后有瘢痕形成（图4-23，图4-24），可由感染、外伤、肿瘤、血管炎等引起。溃疡面可有浆液、脓液、坏死组织或痂皮等覆盖。中医学认为溃疡若红肿疼痛为热毒所致；慢性溃疡多由寒湿或气血亏虚、气血瘀滞所致。

5.痂（crust） 也称结痂，系指皮损表面的浆液、脓液、血液及脱落组织等干涸而成的附着物（图4-25，图4-26）。依据凝结物不同而分脓痂、浆（滋）痂或血痂。中医学认为浆痂多为湿热，脓痂多为毒热结聚，血痂为血热或血燥。

6.抓痕（scratch marks） 也称表皮剥脱（excoriation），为搔抓或摩擦所致的表皮或真皮浅层点线状缺损，常伴血痂（图4-27，图4-28），多常见于瘙痒性皮肤病。中医学认为抓痕多由风盛或内热所致。

7.皲裂（fissure） 也称裂隙，系指皮肤的线条状裂口，深度可达真皮，并伴有疼痛或出血（图4-29，图4-30）。皲裂多发生于掌跖、指（趾）关节部位及肛周、口角等处，多因局部皮肤干燥或慢性炎症等引起的皮肤弹性降低，加之外力牵拉作用所致。中医学认为皲裂与寒、燥或血虚风燥有关。

8.瘢痕（scar） 系指真皮或深部组织缺损或破坏后，由新生结缔组织修复而形成的损害（图4-31，图4-32），可分为增生性和萎缩性两种，前者呈隆起、表面光滑、无毛发的索状或形状不规则的暗红色略硬斑块，如瘢痕疙瘩；后者较正常皮肤略凹陷，表皮变薄，皮肤光滑，局部血管扩张，见于红斑狼疮等。中医学认为瘢痕多由瘀血凝结不化或痰湿凝滞所致。

9.萎缩（atrophy） 系指皮肤组织的一种退行性变所致的皮肤变薄，可发生于表皮、真皮或皮下组织（图4-33，图4-34）。①表皮萎缩：局部皮肤变薄呈半透明羊皮纸样，可有细皱纹，正常皮纹多消失。②真皮萎缩：局部皮肤凹陷或变薄，常伴有皮肤附属器的萎缩，毛发变细或消失。为真皮结缔组织减少所致。③皮下组织萎缩：表现为局部皮纹正常，但凹陷明显，为皮下脂肪组织减少所致。中医学认为萎缩是由气血不运，肌肤失养所致。

10.苔藓样变（lichenification） 也称苔藓化，是指皮肤局限性浸润肥厚，表面粗糙，皮沟加深，皮嵴突起等似皮革样的表现（图4-35，图4-36）。苔藓样变是由于经常摩擦或搔抓使角质层及棘层增厚，真皮慢性炎症浸润所致，常见于神经性皮炎、慢性湿疹等。中医学认为苔藓样变多由血虚风燥，肌肤失养或气血瘀滞所致。

第二节　皮肤性病的诊断

皮肤性病的诊断与其他临床学科一样，也必须在系统的病史搜集、全面的体格检查及必要的实验室检查的基础上进行综合分析，才能做出正确的诊断。

一、病史

询问病史时应仔细耐心，态度和蔼。病史包括如下内容。

（一）一般项目

一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、种族、职业及婚姻等。

（二）主诉

主诉即患者就诊的主要原因，包括发病部位、性质、自觉症状及病期。

（三）现病史

1.可能的病因或诱因，如食物、药物、接触物或感染等。

2.初发皮损的部位、形态、类型、大小、数目及发生的次序、进展速度和演变情况等。

3.全身和局部的自觉症状及其程度。

4.病情与季节、气候、饮食、环境、职业、生理变化及精神状态等有无关系。

5.诊治经过、疗效及不良反应等。

6.结合中医内容进行问诊。

（四）既往史

既往史是指患者曾患过何种疾病，尤其是和现有的皮肤病、性病有关的疾病；有无各系统疾病，其治疗、疗效及不良反应等情况。

（五）过敏史

过敏史是指有无食物、药物、化学物品及对动植物等过敏史。

（六）个人史

个人史包括出生地与长期居住地、生活及饮食习惯、烟酒嗜好、职业、婚姻情况与月经、妊娠和生育史、不洁性交史、疫区疫源接触史及涉外婚姻史等。

（七）家族史

家族史是指家族中有无类似或相关的疾患，有无近亲结婚及传染病疾患的患者。

二、体格检查

（一）全身检查

有的皮肤病、性病常伴有内脏或全身性疾患，有的皮肤病是全身性疾患的外在表现，故应注意有无全身症状。全身系统检查要求基本同内科检查。

（二）皮肤黏膜检查

为了准确地反映皮损，进行皮肤黏膜检查时应注意如下事项：①光线应充足，最好在自然光下进行，因为人工光线或强烈的日光均可影响皮损的观察效果；②诊室温度适宜，过冷或过热均可影响皮损的颜色及性状。检查皮损时，除检查患者主诉部位及有关部位外，还需对全身皮肤、黏膜或指（趾）甲、毛发等皮肤附属器进行全面检查（图4-37），并注意从不同角度和距离进行观察。检查皮损时常需视诊与触诊并用，必要时可借助放大镜、皮肤镜等仪器来观察。

1.视诊

（1）部位和分布 皮损的部位与分布常是诊断皮肤性病的重要依据之一，在检查时要特别注意此点。皮损是全身性、泛发性还是局限性；是对称性、双侧性还是单侧性；是伸侧、屈侧或间擦部位，还是多汗、多皮脂或是皮肤黏膜交界部位；是暴露部位还是遮盖部位；是否沿神经、血管及淋巴管分布等。

（2）性质 皮损是原发损害还是继发损害；是一种皮疹还是多种皮疹同时存在；并注意新旧皮损的发展过程。

（3）排列 皮疹的排列是散在或群集，孤立或融合；是否呈带状、线状、环状、多环状排列等。

（4）形状 皮疹呈圆形、椭圆形、环形、多角形、弧形、地图形、半球形、纺锤形、条形或不规则形等。

（5）颜色 皮疹是正常肤色或呈红、黄、蓝、白、褐、紫、黑色等；还应注意其色调，如淡红、鲜红、紫红或银白、灰白及灰黑色等。

（6）大小及数目 皮损大小可用直径多少厘米、多少毫米来表示，或用实物来对比描述，如针尖、粟粒、绿豆、黄豆、核桃、鸡蛋或手掌大小等。皮损为单个或多发，数目少时最好以具体数字标明，数目多时，可用较多或甚多等来说明。

（7）表面与基底 如表面扁平、光滑、粗糙、隆起或凹陷；或呈乳头状、菜花状、脐窝状等；干燥、潮湿或浸渍；附鳞屑或结痂基底的宽窄，是否有蒂等。

（8）边缘与界限 清楚或模糊，整齐或不规则等。

（9）其他 如水疱是张力性或松弛性，疱壁厚薄及是否易破，疱液是澄清、混浊或血性等。

2.触诊

（1）皮损的硬度、深浅；有无波动感或弹性感；有无浸润增厚、萎缩变薄等。

（2）皮损与周围组织的关系，即与周围组织是否有粘连、活动或固定。

（3）皮损有无压痛、触痛；感觉过敏或减弱；皮损压之是否退色。

（4）皮损局部温度有无增高或降低。

（5）皮损附近淋巴结有无肿大、触痛及粘连。

三、其他临床检查

（一）皮肤划痕征

采用尖圆钝器划压皮肤后，如果局部有索条状风团出现，即为皮肤划痕征阳性（图4-38）。反应过程可出现三联反应：①划后15秒在划过处发生红色线条（多为真皮肥大细胞释放组胺使毛细血管扩张所致）。②16～45秒可在红色线条两侧出现红晕（为轴索反应致使小动脉扩张引起）。③划后1～3分钟在划处发生条状风团（系组胺引起水肿所致）。出现三联反应者为皮肤划痕征阳性，可见于某些荨麻疹及皮肤划痕症患者。

（二）玻片压诊

将玻片施以适当压力于皮疹上10～20秒时，观察皮损变化。如炎症性红斑、鲜红斑痣及毛细血管扩张等受压后，即可退色；色素沉着斑、出血斑压之不退色；寻常狼疮可在压力下呈特有的苹果酱色。

（三）鳞屑刮除

该方法可用以了解皮损的表面性质，如花斑糠疹轻刮后可出现糠秕样鳞屑，寻常型银屑病刮除鳞屑后可出现特征性薄膜现象和点状出血（Auspitz征）（图4-39）。

（四）棘层细胞松解征

棘层细胞松解征（Nikolsky's sign）又称尼氏征。可有4种阳性表现：①手指推压水疱一侧，水疱沿推压方向移动；②手指轻压疱顶，疱液向四周移动，水疱范围扩大；③稍用力在外观正常皮肤上推擦，表皮即剥离；④牵扯已破损的水疱壁时，可见水疱周边的外观正常皮肤一同剥离。尼氏征阳性见于天疱疮及大疱性表皮松解型药疹。

（五）同形反应

同形反应又称同形现象、科布内现象。正常皮肤在受各种非特异性损伤（如搔抓、创伤、注射等）后，诱发与已存在皮肤病相同的皮肤变化（皮损），较常见于银屑病、扁平苔藓和湿疹急性期等。

（六）醋酸白试验

人类乳头瘤病毒感染的上皮细胞与正常细胞不同，能被冰醋酸致白。以棉签清除皮损表面分泌物后，外用5%冰醋酸2～5分钟后观察，皮损变为白色、周围正常组织不变色为阳性（图4-40，图4-41）。

四、皮肤影像学检查

（一）皮肤镜检查（Dermoscopy）

皮肤镜又称表皮透光显微镜，是一种可放大数十倍的皮肤显微镜，可以通过光学放大、浸润和偏振技术显示皮损部位表面和皮表下的颜色和结构特征，可用于色素性皮肤病、炎症性皮肤病和毛发疾病等的辅助诊断，尤其在色素性皮肤病如黑色素瘤、黑素细胞痣等方面最具有诊断价值。

（二）皮肤反射式共聚焦显微镜检查

皮肤反射式共聚焦显微镜（ref lexion confocal microscope，RCM）基于光学共聚焦原理，可对皮肤各层次进行横向扫描，能在细胞水平对皮肤进行实时动态成像，得到细胞形态及结构等信息，辅助疾病的鉴别诊断。

（三）滤过紫外线检查

滤过紫外线检查（Wood灯检查）　即用通过含氧化镍的石英玻璃过滤后所获得的长波紫外线，对某些皮肤病的皮疹或病灶做检查，有助于某些疾病的诊断。如黄癣呈暗绿色荧光，白癣为亮绿色荧光，红癣呈珊瑚红色荧光，尿卟啉症呈淡红色或橘红色荧光，鳞状细胞癌为鲜红色荧光，而基底细胞癌则不发生荧光。

目前，以上皮肤影像学检查均可在检查后，由电脑分析出具初步报告结果，毛发镜可分析计算出镜检区域的休止期毛发百分比、毳毛百分比等数据，为临床提供支持。

五、实验室检查

（一）真菌检查

真菌检查对皮肤真菌病的诊断具有重要意义。常用的有直接镜检和真菌培养。

1.标本的采集 浅部真菌病常采集鳞屑、菌痂、毛发和甲屑等标本。取材时应选择未治疗和病灶边缘的新损害。病甲应先刮除甲板表层及游离缘的病变组织，然后取其深层的甲屑。深部真菌病，根据病情采取脓液、痰、尿、粪、口腔和阴道分泌物及各种穿刺液、病变组织等，应以无菌操作方法采取标本。

2.直接镜检 取标本置于载玻片上，通常滴1～2滴10%氢氧化钾溶液以溶解角质，盖上盖玻片，在酒精灯火焰上稍加热以溶解角质后，轻轻加压盖玻片使标本透明即可镜检。可用于检查有无菌丝或孢子，但不能确定菌种。有些标本（如脑脊液检查隐球菌）需滴一滴印度墨水使之混匀后加盖玻片再镜检。某些深部真菌病需用革兰、瑞特或吉姆萨等染色后镜检（图4-42）。如一次检查为阴性，可重复检查，必要时做真菌培养。

3.真菌培养 主要用于确定菌种，也可提高真菌检出率。标本接种于葡萄糖蛋白胨琼脂培养基上，置室温或37℃培养1～3周，必要时可行玻片小培养协助鉴定。菌种鉴定常根据菌落的形态及显微镜下形态判断，对某些真菌，有时尚需配合其他鉴别培养基、生化反应或分子生物学方法确定菌种（图4-43）。

（二）皮肤试验

1.斑贴试验（patch test） 是根据受试物的性质配制适当浓度的浸液、溶液、软膏或原物作为试剂，以适当的方法将其贴于皮肤，一定时间后观察机体是否对其产生变态反应。斑贴试验是临床用于检测Ⅳ型变态反应的主要方法。

适应证：接触性皮炎、职业性皮炎、手部湿疹、化妆品皮炎等。

方法：将受试物置于铝制小室斑试器，贴于背部脊柱两侧或前臂屈侧的健康皮肤。每次试验时应设对照。

结果判定：一般在48小时去除斑贴，间隔30分钟观察结果，视情况可在72小时或96小时后观察。受试部位无反应为阴性（-）；有淡红斑为可疑反应（±）；轻度红斑、浸润及少量丘疹为阳性反应（+）；水肿性红斑、丘疹或水疱为强阳性反应（++）；显著红肿或浸润、聚合性水疱或大疱为超强阳性反应（+++）；对照有皮损或激惹反应为刺激性反应（IR）（图4-44）。

临床意义：阳性反应表示患者对试验物过敏，但应排除原发性刺激或其他因素所致的假阳性反应，但后者一旦将试验物去除后，皮肤反应可很快消失，而过敏所致者除去试验物后24～48小时内，皮肤反应往往可增强而不是减弱。阴性反应则表示患者对试验物无敏感性。此外，假阴性反应可能与试剂浓度低、斑试物质与皮肤接触时间太短等因素有关。

注意事项：①不宜在皮肤病急性发作期间进行试验，不宜用高浓度的原发性刺激物测试；②受试前至少1周及受试期间避免使用糖皮质激素或免疫抑制剂，受试前3天和受试期间避免使用抗组胺类药物，以免出现假阴性；③受试期间避免沐浴淋湿斑贴、避免过度牵拉斑贴部位或过度体力活动；④可疑反应可重复试验；⑤在受试期间发生全身过敏反应如荨麻疹、哮喘等或局部炎症反应过重应及时到医院就诊，必要时终止试验。

2.点刺试验（skin puncture test）及划破试验（scratch test）

适应证：荨麻疹、特应性皮炎、药疹等多种与速发型变态反应相关的过敏性疾病。以往用划破试验，现渐被点刺试验取代。

方法：一般选择前臂屈侧为受试部位，局部清洁消毒。消毒后待2分钟使皮肤血流恢复正常，按说明书滴试液及点刺，5～10分钟后拭去试液，20～30分钟后观察试验结果。

结果判定：皮肤反应强度与组胺（阳性对照）相似为阳性（+++），较强为（++++），较弱则相应标为（++）及（+）；与生理盐水（阴性对照）相同为（-）。

注意事项：①宜在基本无临床表现时进行；②应设生理盐水及组胺液做阴性及阳性对照；③结果为阴性时，应继续观察3～4天，如必要，3～4周后重复试验；④有过敏性休克史者禁用；⑤受试前48小时应停用抗组胺类药物；⑥妊娠期尽量避免检查。

3.皮内试验（intracutaneous test） 可用于测试速发型变态反应或迟发型变态反应，是目前最常用于药物速发型变态反应的方法。

方法及意义：一般先以低稀释度的试剂开始，用0.1mL的稀释液在前臂屈侧皮内注射。通常于30分钟内出现反应，如出现风团及红晕为即刻反应阳性；6～48小时后才出现反应并有浸润性结节，为迟发型反应阳性，通常24小时达最高峰，亦有更长时间后开始出现阳性反应，如麻风菌素的迟发反应可达21天。如为阴性而仍有可疑时，可增强试验物浓度重复试验。

注意事项：对试验物高度敏感或曾有过严重反应者，不宜做此试验，因其危险性较划破试验更大。试验前应准备好抢救过敏性休克的各种治疗措施，试验后30分钟内严密观察全身反应，特别注意过敏性休克的发生。

（三）蠕形螨、疥螨和阴虱检查

1.蠕形螨检查

（1）挤刮法 选取鼻沟、颊部及颧部等部位，用刮刀或手挤压，将挤出物置于玻片上，滴一滴生理盐水，盖上盖玻片并轻轻压平，镜检有无蠕形螨（图4-45）。

（2）透明胶带法 将透明胶带贴于上述部位，数小时或过夜后，取下胶带贴于载玻片上镜检。

2.疥螨的检查 选择指缝、手腕的屈侧等处未经搔抓的丘疱疹、水疱或隧道，用消毒针头挑出隧道盲端灰白色小点置玻片上，或用蘸上矿物油的消毒手术刀轻刮皮损6～7次，取附着物移至玻片上，滴一滴生理盐水后镜检（图4-46）。

3.阴虱的检查 用剪刀剪下附有阴虱或虫卵的阴毛，75%乙醇溶液或5%～10%甲醛溶液固定后置于玻片上，滴一滴10%氢氧化钾溶液后镜检（图4-47）。

（四）细胞学诊断

细胞学诊断又称Tzanck涂片检查，最适用于疱疹性、病毒性皮肤病，性病和基底细胞癌皮损等。在显微镜下，这些损害的细胞涂片检查，可较快地获得比较正确的诊断。如外周血检测Sezary细胞，对明确诊断也有帮助。如单纯疱疹、水痘-带状疱疹病毒感染时，选择早期未破的水疱（不能取脓疱和痂皮），用解剖刀轻刮水疱底部，刮取后细胞镜检。将刮取物置于载玻片上，在空气中干燥，用瑞特或吉姆萨染色，见多核巨细胞。方法简单，易于掌握。

（五）梅毒螺旋体检查

1.梅毒螺旋体直接检查 可取病灶组织渗出物、淋巴结穿刺液或组织研磨液，用暗视野显微镜检查，也可经镀银染色、吉姆萨染色或墨汁负染色后用普通光学显微镜检查，或用直接免疫荧光检查。

梅毒螺旋体菌体细长，两端尖直，在暗视野显微镜下折光性强，沿纵轴旋转伴轻度前后运动（图4-48）。镀银染色法示螺旋体呈棕黑色，吉姆萨染色法示螺旋体呈桃红色，直接免疫荧光检查螺旋体呈绿色荧光。镜检阳性结合临床表现、性接触史可确诊。

2.快速血浆反应素环状卡片试验（rapid plasma reagin test，RPR）

（1）原理 为非梅毒螺旋体抗原血清试验。人体感染梅毒螺旋体一定时间后，血清中产生一定数量的心磷脂抗体，可用免疫学方法检测，作为梅毒的诊断筛选试验。

（2）操作方法 ①卡片定性试验：取50µL待检血清加入卡片的圆圈内并涂匀，用专用滴管加入摇匀的抗原1滴，将卡片旋转8分钟后立即观察结果，出现黑色凝聚颗粒和絮片为阳性；②卡片定量试验：用等量盐水在小试管内做6个稀释度，即1∶1、1∶2、1∶4、1∶8、1∶16、1∶32，每个稀释度取50µL血清加入卡片圆圈中，按定性法测定。

类似方法还有性病研究实验室试验（venereal disease research laboratory test，VDRL）、不加热血清反应素试验（unheated serum reagin test，USR）、甲苯胺红不加热血清试验（toluidine red unheated serum test，TRUST）等。

（3）临床意义 本试验敏感性高而特异性低。结果为阳性时，临床表现符合梅毒，可初步诊断。定量试验是观察疗效、判断复发及再感染的手段。假阴性常见于一期梅毒硬下疳出现后的2～3周内、感染梅毒立即治疗、晚期梅毒或二期梅毒的前带现象（prezone phenomenon）。

前带现象：在血清学试验中，抗原与抗体呈适当比例时，可出现可见的结合反应。若抗体过多，则抗原抗体的结合不能形成大的复合物，抑制可见的反应出现，可出现于梅毒血清学试验，导致假阴性出现，将抗体做适当稀释则可有效避免。

假阳性常见于自身免疫性疾病、麻风、海洛因成瘾者、少数孕妇及老人。

3.梅毒螺旋体颗粒凝集试验（treponema pallidum particle agglutination test，TPPA）

（1）原理 为梅毒螺旋体抗原血清试验。将从感染家兔睾丸中提取的梅毒螺旋体纯化，并以超声粉碎后作为抗原，以明胶颗粒为载体，此致敏颗粒与人血清或血浆中的梅毒螺旋体抗体结合，产生肉眼可观察的凝集反应。

（2）临床意义 阳性结果可明确诊断。类似方法有梅毒螺旋体血凝试验（treponema pallidum particle hemagglutination assay，TPHA）、荧光螺旋体抗体吸收试验（fluorescent treponema antibody-absorption test，FTA-ABS）。

（六）淋球菌检查

1.方法

（1）标本采集 用含无菌生理盐水的棉拭子，伸入男性尿道2～3cm轻轻转动拭子并停留5～10秒后取出分泌物；女性先用无菌脱脂棉擦去阴道内黏液，再用无菌脱脂棉拭子插入宫颈内1～2cm处，轻柔转动拭子并停留5～10秒后取出分泌物；患结膜炎的新生儿取结膜分泌物；全身播散性淋病时可取关节穿刺液；前列腺炎患者经按摩后取前列腺液。

（2）直接涂片 主要用于急性感染患者。涂片2张，自然干燥、加热固定后做革兰染色，油镜下检查。

（3）细菌培养 标本立即接种于血琼脂或巧克力琼脂平板上，置于含5%～10%的CO ₂ 孵箱，37℃孵育24～48小时后观察结果。挑选可疑菌落做涂片染色镜检，也可用氧化酶试验或糖发酵试验进一步证实。

2.结果 涂片染色镜检可见大量多形核细胞，细胞内外可找到成双排列、呈肾形的革兰阴性双球菌。在培养皿上可形成圆形、稍凸、湿润、光滑、透明到灰白色的菌落，直径为0.5～1mm。生化反应符合淋球菌特性。

3.临床意义 直接涂片镜检阳性者可初步诊断，但阴性不能排除诊断；培养阳性可确诊。

4.注意事项 ①取材时拭子伸入尿道或宫颈口内的深度要足够；②男性患者最好在清晨首次排尿前或排尿后数小时采集标本进行培养；③涂片时动作宜轻柔，防止细胞破裂变形，涂片厚度、固定及革兰染色时间要合适。

（七）沙眼衣原体检查

沙眼衣原体可采用细胞培养法、理化染色法、免疫学等检测方法进行诊断。①细胞培养法：将标本进行接种、培养、染色，若荧光染色显示碘染色包涵体呈棕黑色或吉姆萨染色呈红色，结合尿道炎症状即可确诊。此法为具有较高特异性，可用于确诊和判定临床治愈。②衣原体抗原检测法：目前有商品试剂盒用于检测，具有简单、快速的特点，但对低感染率人群敏感性较差。

（八）生殖道支原体检查

支原体能黏附在泌尿生殖道上皮细胞表面的受体上，可采用培养法、分子生物学法进行检测。①支原体培养：标本采集：男性为尿道内口约0.5cm以上，女性为子宫颈棉拭子取材，而不用尿培养。培养过程一般选用液体培养基，通过观察培养基中指示剂的颜色变化判断支原体有无生长。②分子生物学：如聚合酶链反应（PCR）具有敏感性高、特异性高的特点。

六、皮肤组织病理学检查

皮肤组织病理学（dermatopathology）是皮肤性病诊疗中最常用的辅助检查之一，不仅对皮肤性病的诊断有重要价值，而且对疾病的分型和转归也有重要意义。

（一）皮损的选择

1.应选择未经治疗的成熟皮损。炎症性皮肤性病应选择近成熟期的皮损，肿瘤性皮肤病应选择典型皮损，大疱性皮肤病及感染性皮肤病应选择新鲜皮损。环状损害应选择活动边缘部分，结节性损害切取标本时应达到足够深度，水疱或脓疱应选择初发的皮疹完整切取。

2.取材时应包括一小部分正常组织，以便与病变组织对照。

3.有不同部位的多发皮损时，尽量不选择在腹股沟、腋窝、关节和面部切取标本。

（二）取材方法

1.手术切取法 适用于各种要求及大小的皮肤标本，最为常用，应注意切缘锐利整齐，切口方向尽量与皮纹一致，足够深，足够大，尽量夹持切下组织的两端，以避免挤压组织影响观察。

常规消毒皮肤和局部麻醉后，按无菌操作法，用手术刀沿皮纹方向做长1cm、宽0.3～0.5cm的梭形切口，刀锋沿皮面垂直，切取标本应深达皮下组织，底部与表面宽度一致。切取的标本应平放在吸水纸上，以防标本卷曲，或立即放入盛有10%甲醛溶液或95%乙醇溶液的小瓶中固定后送病理检查。

2.环钻法 只适用于较小损害，或病变限于表浅处，或手术切取有困难者。

消毒局麻后，以左手固定并绷紧局部皮肤，右手持皮肤组织钻孔器钻孔，达到一定深度后，用有齿镊小心提起组织，取小弯剪从其根部剪下，即可固定送检。压迫创口止血，加压包扎。

3.削切法 较少采用，可用于脂溢性角化病等表浅皮损。

（三）标本处理

标本应立即放入10%甲醛溶液中固定，特殊情况下可采用95%乙醇溶液固定。固定液体积应达到标本体积的10倍以上，大的肿瘤组织应切分成多块，以保证固定液能充分渗入。

第三节　皮肤性病的辨证

辨证论治是中医学认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法。辨证，即是认证、识证的过程，是论治的前提。“证”是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理反映的概括，包括病变的部位、原因、性质及邪正关系，反映这一阶段病理变化的本质。所谓辨证，就是根据四诊所收集的资料，通过分析、综合，辨清疾病的病因、病性、病位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。

一、四诊

望、闻、问、切是中医学诊断疾病的四种诊察方法，亦称“四诊”。其对皮肤性病的诊断，亦不例外。

（一）望诊

望诊就是医者借助视觉来观察患者神态、皮肤、毛发、爪甲和舌象等异常变化，以测知机体功能状态和病情的诊断方法。

1.望神态 观察患者精神状态，包括面部表情、眼神和动态，从而得出有神、无神的印象，这对病情的轻重可以有一个初步了解。一般而言，患者目光有神，精神奕奕，表情自如，意识清楚，反应敏锐，是为“有神”，表明患者正气未伤，脏腑功能未衰，虽得病，其势轻浅；若目光晦暗，精神萎靡，表情淡漠，意识不清，反应迟钝，则为“无神”，表明患者正气亏损，脏腑功能已衰，病情严重。就皮肤性病而言，新病或病情轻浅者，一般神态改变不大，若病久或病传入里，伤及脏腑气血者，则可表现为无神或失神之象，如痈、疖所致的脓毒血症，严重的药物性皮炎，天疱疮及系统性红斑狼疮等。

2.望皮损 是诊断皮肤性病的一种重要方法，就是观察皮肤损害的不同特点。

（1）类型 如红斑、丘疹、风团、水疱、鳞屑、脓疱等。不同类型的皮损，常提供辨证的重要内容。如红斑，一般提示营血有热，风团提示有“风邪”，脓疱一般提示有“热毒”。

（2）部位 很多皮肤性病有其好发部位，往往有助于诊断。例如扁平疣常发于颜面部、手背部；硬红斑多发于小腿屈侧等。中医学还可根据皮损的部位，联系经络脏腑进行辨证治疗。如发于唇部者多系脾胃经，鼻部者多属肺、大肠经，胸胁部者多为肝、胆经。

（3）颜色 不同皮肤性病的损害，其色泽亦可不同，如白癜风和黄褐斑。此外，在一种皮肤性病的不同发展过程中，也可表现出不同的颜色，如结节性红斑、紫癜的早晚期皮疹。中医学根据皮损色泽的不同，也可判断出其阴阳、气血、脏腑、经络的盛衰。如红色多主热证、里证；白色多属虚证、寒证，或属气滞，肾阳不足；黄色多主湿热、脾运失健；青紫色主寒，或属气血不通，经脉阻滞；黑色则为寒证、痛证，属肾，可因肾精不足所致。

（4）形状 有点滴状、圆形、椭圆形、环形、蛎壳形、半月形、地图状等。

（5）边缘 清楚或模糊不清，整齐或不规则如锯齿状，隆起或平塌。

（6）分布 局限或播散性，单侧或对称性，散在或密集，孤立或融合性。

（7）排列 呈线状、带状、环形、水溅状等。

（8）数目 皮损可为单个、少数或多数。

（9）大小 常以实物比拟，如针头、粟粒、绿豆、花生、杏核、鸡卵、手掌等；或用厘米测量直径。

（10）脓 脓液的形成多为热盛肉腐所致。脓质稠厚、色泽黄白鲜明，多属气血充盈之顺证，脓汁稀薄、色泽晦暗或夹有败絮样物，则为气血衰竭之逆证；脓色绿黑，多为热毒；脓中夹血，则为血络受损之象等。

3.望毛发、黏膜、爪甲 毛发光泽乌黑、生长茂盛，为精血充盈之象；若毛发干枯发白、生长稀疏或脱落者，则为肾脏精血不足，发失所养所致；某些久治不愈的脱发，亦可因气滞血瘀、发失所养而成。有的皮肤性病往往伴发黏膜病变，如扁平苔藓、念珠菌病、白塞病等，常可帮助诊断。爪甲的枯荣，反映肝血之盛衰。一般常人爪甲红润、光亮、平滑；若血虚无以养肝，爪失所养，则爪甲多薄而软；血燥可致甲面干燥而脆裂变形，或肥厚、混浊、干枯；气血瘀滞或虫蚀可引起爪甲变色。

4.望舌

（1）望舌体 以色而言，淡白舌主虚证、寒证；红舌主热证；绛舌主营血热证，津液耗损；紫舌多主瘀血。以形态而言，舌体纹理粗糙为“老”，多属实证、热证，纹理细腻为“嫩”，属虚证或寒证；舌胖色淡、边有齿痕者，属气虚或脾肾阳虚；舌体瘦薄、淡红而嫩者，多属心脾两虚，气血不足；舌面裂纹或光红无苔，多属热盛阴伤；舌多芒刺，则为热邪亢盛。

（2）望舌苔 白苔一般主表证、寒证；黄苔多主里证、热证；灰黑苔主实热或虚寒证。苔干表示津液耗伤；苔腻为痰湿内盛。此外，苔的厚薄反映病邪之深浅和病情之轻重。

（二）闻诊

1.闻声音 闻语声之高低、呼吸之粗微、咳声之轻重、呃逆之有力或无力、叹息之有无等。

2.嗅气味 主要是嗅患者口气、汗、痰、涕及二便等气味。皮肤性病中如腋臭可嗅到狐臭味，黄癣有鼠尿味，足癣感染有腐臭味。

（三）问诊

问诊是医生询问患者及其家属，了解现有症状及其病史，为辨证提供依据的一种方法。

1.问一般情况 包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、地址、单位及联系方式等，以了解一般情况，取得与疾病有关的资料。

2.问发病情况 发病的时间、原因、症状、部位，病情的演变和发展等。

3.问治疗情况 包括中西药物及各种方法的治疗、治疗的效果及反应等。

4.问既往史、家族史、个人史、过敏史 了解患者过去发病情况，家族中有无同样患者，以及个人思想、工作、学习、生活、月经史、生育史、疫源疫区接触史、过敏史等情况。

5.问刻下症状 局部症状即皮肤损害的情况和自觉症状。全身症状则运用中医学传统的问诊法，有十问歌诀可作为参考。

一问寒热二问汗，三问头身四问便。

五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨。

九问旧病十问因，再兼服药参机变。

妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。

再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

（四）切诊

1.切脉 中医学脉象种类很多，与皮肤性病关系较密切者大约有以下几种。

（1）浮脉 多主表证。

（2）沉脉 多主里证。

（3）迟脉 多主寒证。

（4）数脉 多主热证。

（5）虚脉 多主虚证。

（6）实脉 多主实证。

（7）滑脉 多主痰滞、实热。

（8）涩脉 多主精伤血少、气滞血瘀。

（9）洪脉 多主热盛。

（10）细脉 多主血虚证。

（11）濡脉 多主湿证及气虚证。

（12）弦脉 多主肝胆病、诸痛及痰饮证。

2.触皮损

（1）触冷热 皮损温度降低、触之冰冷者，多为气血运行不畅，肾阳不足之象，如冻疮、硬皮病、雷诺病等。皮温升高、按之灼热者，则属热证，如丹毒、猩红热。

（2）触疼痛 疼痛的病机，系经络阻塞，气血凝滞或气血不足，不荣而痛。如结节性红斑之皮下结节，触碰有自觉痛及压痛感。

（3）触麻木 一般多指麻风的检查方法，可用棉棒、针尖等触知其皮肤知觉消退与否。

（4）触干湿 正常皮肤光滑润泽。若皮肤干燥或肌肤甲错者，属血燥或瘀血；皮损湿润、糜烂、渗液，则为水湿泛肤；重手按之不能即起、凹陷成坑者为水肿；按之凹陷、举手即起者为气肿。

（5）触硬度及肿块 检查皮肤有无浸润、结节、肿瘤、囊肿、瘢痕等。

（6）压色泽 用玻片压迫红斑，红色可消者为毛细血管扩张，压之不退色者为紫癜或瘀斑。

（7）触脓肿 一般多用于检查外科疮疡之证。如疮疡按之肿硬不热、根盘平塌而散漫者，多属阴证；焮肿灼热、根盘紧束者，多属阳证。按之坚硬固定者，为无脓；边硬顶软者，多为有脓。按之陷而不起为脓未熟，有波动感者为脓已成。

二、辨证方法

中医学辨证是认识和治疗皮肤性病的前提。其辨证方法有多种，临床主要以八纲辨证为基础，但应与其他辨证方法有机结合。

（一）八纲辨证

八纲辨证即辨表里、寒热、虚实及阴阳，是中医学辨证最基本的方法，也是其他辨证方法的基础。

1.辨表里 表里系指疾病病位的内外和病势的深浅。它是相对的两个纲领，如外有疾属表，内有病属里；皮毛、肌腠、经络为外，脏腑、骨髓为内。又如将躯壳和脏腑相对而言，躯壳为表，脏腑为里。而脏与腑相比，则腑属表，脏属里。可见表里是一个相对的概念。

（1）表证 系六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生。其具有起病急、病程短、病势浅等特点。按其外邪性质及机体的反应，又将表证分为表寒和表热、表虚和表实。

（2）里证 系疾病深入于里的证候，里证是与表证相对而言。凡病邪由表入里，累及脏腑、气血及骨髓者均属里证。它可分为里寒、里热、里虚、里实等证。

表里辨证以察知病情轻重深浅及变化趋势，表证病浅而轻，里证病深而重，辨表里是采用解表或攻里治法的依据。

2.辨寒热 寒热系辨别疾病性质的两个纲领。张景岳认为“寒热乃阴阳之化也”，其反映了机体阴阳的偏胜偏衰。阴盛或阳虚表现为寒证证候，阳盛或阴虚表现为热证证候。

（1）寒证 系由寒邪入侵或阴盛阳虚所致的证候。“阴盛则内寒，阳虚则外寒”，其表现为恶寒喜暖、肢冷蜷卧、面色㿠白、口淡不渴、喜热饮食、皮疹色淡或青紫、痰涕清稀、大便稀溏、小便清长、舌质淡、苔白而滑、脉迟或紧。

（2）热证 系由热邪、阳盛阴虚、人体机能活动亢进所致的证候。“阳盛则外热”“阴虚则内热”，其表现为恶热喜冷、口渴饮凉、面红目赤、烦躁不宁、吐血衄血、皮疹色红、烦热、脓疱、瘀斑、痰涕黄稠、大便秘结、小便短赤、舌红苔黄而干燥、脉数。

寒热辨证以指导临床治疗，即“寒者热之”“热者寒之”。

3.辨虚实 虚实系正气强弱和病邪盛衰的状况。虚指正气不足，实反映邪气盛实，即“邪气盛则实，精气夺则虚”。

（1）虚证 系指正气不足的表现。其包括阴、阳、气、血、精（津）及脏腑各种不同的虚损，在此仅介绍阴虚和阳虚两大类。①阴虚：症见五心烦热、消瘦颧红、潮热盗汗、口咽干燥、舌红少苔、脉细数。②阳虚：症见面色苍白、精神萎靡、形寒肢冷、神疲乏力、心悸气短、大便滑脱、小便失禁、舌胖嫩、脉沉迟无力。

（2）实证 系指邪气盛实的表现。多由外邪侵入机体和内脏功能失调致使痰饮、水湿、瘀血等停留体内引起。常表现为发热面赤、声高气粗、胸闷烦躁、腹痛拒按、大便秘结、里急后重、小便不利或短赤、舌质苍老、舌苔厚腻、脉实有力。

虚实辨证以别邪正盛衰，为实证宜攻、虚证宜补的治法提供依据。

4.辨阴阳 阴阳是八纲辨证的总纲。阴阳用以概括其他六纲，即表、热、实证属阳，里、寒、虚为阴，故有“二纲六要”之称。《素问·阴阳应象大论》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”在中医学诊断上，可根据临床证候将疾病分为阴阳两个方面，如多将虚寒证称阴证，实热证又称阳证。

（1）阴证 系指一切符合阴之属性的证候。即里证、寒证及虚证均可概属于阴证范畴。其表现为面色暗淡、形寒肢冷、精神不振、倦怠无力、语声低怯、肤色苍白或紫暗、小便清长、舌淡胖嫩、脉沉迟或细弱。

（2）阳证 即凡符合阳的属性的证候，称为阳证。表、热、实证概属阳证范畴。多表现为面色偏红、发热神烦、躁动不安、语声粗浊、呼吸气粗、喘促痰鸣、肌肤灼热、皮疹色红、口干喜饮、大便秘结、小便短赤、舌质红、苔黄、脉浮数洪大或滑实有力。

阴阳辨证以探究疾病的属性及变化规律，是对病证进行综合概括的方法。明代医家张景岳云：“凡诊脉施治，必先审阴阳，乃为医道之纲领。”治之得当，阴阳平衡，疾病得以痊愈。

（二）脏腑辨证

脏腑辨证是指以中医藏象学说为基础，依据脏腑表现于外的生理、病理现象进行辨证的方法。内脏与皮肤的关系极为密切，《类经》云：“藏居于内，形居于外，故曰藏象。”

1.心病辨证 心为神之居、血之主、脉之宗，开窍于舌，在五行属火。《素问·灵兰秘典论》谓之“君主之官”，故心病多表现在神志和血脉方面。可表现为心悸烦热、口舌糜烂、口干少津、失眠健忘、吐血衄血、皮肤灼热、红疹血痂、舌红苔黄、脉数等，如天疱疮、红斑狼疮性脑病及红皮病。

心与小肠相表里，因心热下移小肠表现出心烦口渴、口舌生疮、小便赤涩、尿血等小肠里热炽盛的证候。

2.肺病辨证 肺主气、司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻，在五行属金。可见肺与皮肤的关系密切。肺病常有口干咽燥、咳嗽无痰、气喘无力、胸痛咯血、鼻红脂多、皮肤粗糙、干燥脱屑、苔薄少津、脉浮细而数等，如痤疮、玫瑰痤疮、毛周角化病、荨麻疹等。

肺与大肠相表里，可致大肠传导功能失常，主要表现有便秘、腹泻、腹痛及肛周灼热瘙痒等。

3.肝病辨证 肝主疏泄、主藏血、开窍于目，在五行属木。肝的阴血不足，筋失所养可出现手足震颤、肢体麻木、屈伸不利、皮肤瘙痒、干燥脱屑、爪甲失荣；肝经湿热可致胸胁满闷疼痛、口苦不欲饮、红斑灼热、糜烂渗液等。常见皮肤性病有带状疱疹、阴囊湿疹、鱼鳞病及皮肤瘙痒症等。

肝与胆相表里，湿热常同时蕴结于肝胆，称为肝胆湿热证；湿热随经下注，则睾丸肿痛、外阴瘙痒、湿疹等。

4.脾病辨证 脾主运化、升清、统摄血液，开窍于口，在五行属土，具有喜燥恶湿的特性。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”即所谓脾虚生湿。脾病证候常表现有腹胀纳少、食不消化、肢体困重、周身浮肿、丘疹水疱、糜烂渗液、皮下痰核、泄泻便溏、舌淡、苔腻、脉沉缓，如湿疹、天疱疮、黏液性水肿、腺性唇炎及皮肌炎等。

脾与胃相表里，胃病以受纳腐熟功能障碍，气机上逆为主要病变。其常见证候有胃寒证、胃热证、食滞胃脘证及胃阴不足证等。

5.肾病辨证 肾藏精、主骨生髓，在体为骨，其华在发，开窍于二阴，在五行属水，为先天之本。肾阳虚者多表现为腰膝酸软而痛、阳痿遗精、耳聋耳鸣、牙齿动摇、发白早脱、面色㿠白或黧黑无泽、动则喘息、肢凉浮肿、舌淡苔白、脉沉弱；肾阴虚者为潮热盗汗、五心烦热、咽干颧红、舌红少津、脉细数。见于阿狄森病、黄褐斑、黑变病、脱发、白发及系统性红斑狼疮等。

肾与膀胱相表里，膀胱病多与肾的气化功能有关。常见证候有膀胱虚寒证和膀胱湿热证。后者由湿热下注膀胱所致，可表现为尿频、尿急、尿痛、小便淋沥或脓血、舌苔黄腻、脉数。《素问·宣明五气》云：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”淋病即属此范畴。

（三）卫气营血辨证

卫气营血辨证是清代医家叶天士运用于外感温热病的辨证方法。其将温热病概括为卫、气、营、血四类不同的证候，并以此表示病变发展过程中浅深轻重的4个阶段。这种辨证方法在皮肤性病中多用于一些急性发热性出疹性皮肤性病及全身症状较重的疾病。

1.卫分证 系指风热或湿热病邪侵犯肌表，卫气功能失常所表现的证候。多因风邪犯卫、营卫不和或卫气不固、外风易袭引起。卫分证主表，病在肺与皮毛。症见发热、微恶风寒、无汗、口微渴、咽痛、鼻塞、皮疹色红、局部灼痒或肿痛、舌红、苔薄白或薄黄、脉浮数。常见于麻疹、风疹、荨麻疹、重症多形红斑发病初期及急性化脓性疮疡早期。

2.气分证 系风热、热毒病邪内入脏腑，正盛邪实，正邪剧争，阳热亢盛所表现的证候。气分证主里，病在胸膈、肺、胃、肠、胆等脏腑。症见发热、不恶寒反恶热、口渴饮凉、汗出气粗、心烦口渴、皮肤红肿热痛明显、皮疹红、小便黄赤、大便秘结、舌红苔黄、脉洪数。常见于急性疮疡发展阶段、变应性接触性皮炎等。

3.营分证 系温热病邪内陷，传入营分，营阴受损，心神被扰所表现的证候。营分证是邪热入血的轻浅阶段，病在心营及包络。症见高热羁留不退、身热夜甚、口干但渴不甚、皮肤潮红肿胀、大疱或脓疱、心烦不寐、神昏谵语、大便秘结、舌质红绛、苔黄糙、脉细数。多见于天疱疮、剥脱性皮炎及系统性红斑狼疮活动期等。

4.血分证 系邪热不解入于血分，血热扰心，热炽甚极或迫血妄行所表现的证候。血分证是卫气营血病变的最后阶段和病情发展过程中最为深重的阶段。可见于系统性红斑狼疮、皮肌炎、重症药疹、重症多形红斑及紫癜等。此证分为血分实热证和血分虚热证。

（1）血分实热证 多因营分证病邪不解传入血分，亦有由气分邪热直入血分者，其病位偏重于心、肝二经。症见烦热躁扰、昏狂谵妄、皮肤紫斑、吐血、衄血、便血、尿血、舌质深绛或紫、脉细数或弦数。

（2）血分虚热证 由血分实热证演变而来，亦可从营分证候转变或迁延而成。其病位常偏重于肾、肝二经。症见持续低热、暮热朝凉、身热面赤、五心烦热、热退无汗、心烦不寐、肢体干瘦、口干咽燥、舌红少津、脉虚而细。

（四）三焦辨证

三焦辨证是清代医家吴鞠通依据《黄帝内经》三焦所属部位的概念，在卫气营血辨证的基础上所创的温病三焦辨证法则。其以三焦为纲，把卫气营血的分证方法贯穿其中，用三焦的概念阐述温邪在病变过程中由上及下、由浅及深所引起各种病证的发展变化规律，并用以说明病邪所犯脏腑的病理变化及其证候特点，补充了卫气营血辨证的不足。

1.上焦证候 多为疾病的初起阶段，主要包括手太阴肺经和手厥阴心包经的病变。手太阴肺经的病变又有在卫、在气之分。在卫者见发热、微恶风寒、皮疹隐隐、头痛、咳嗽、口微渴、舌边尖红、苔薄白欠润、脉浮数等症；在气者见身热汗出、不恶寒、疹出遍身且色红灼痒、口渴、喘咳气急或咯吐黄稠黏痰、苔黄、脉滑数等。若肺卫之邪不解，内陷上焦心包络者，即病属营分，症见身热灼手、舌质红绛、神昏谵语或昏愦不语、舌謇肢厥等，病情较为危重。

2.中焦证候 邪入中焦为疾病的中期或极期阶段，为温热之邪伤及足阳明胃经、手阳明大肠经和足太阴脾经的证候。病变在胃、大肠者，表现为阳明无形热盛或有形热结之证，见皮疹鲜红或绛红或伴水疱、面目俱赤、语声重浊、呼吸俱粗、大便闭、小便涩、舌苔黄老甚者有芒刺、但恶热不恶寒、日晡益甚。病变在脾者，主要是湿邪或湿热之邪所致，表现为湿困中焦或中焦湿热的证候，见身热不扬、脘痞腹胀、呕恶纳呆、大便不爽或溏泄、尿短而黄、苔黄腻或白厚腻、脉濡缓或濡数等。随着病程进展，湿郁化热，热象可逐渐明显，甚则化燥化火。此时病势虽盛而正气未衰，如治之得法，可使疾病不再传变而愈。

3.下焦证候 邪在下焦，为疾病的末期阶段，病位在足厥阴肝经、足少阴肾经、足太阳膀胱经。病在肾者，因邪热久羁，灼伤真阴，出现肾阴亏虚或阴虚火旺等证，临床以低热、手足心热甚于手足背、口干咽燥、舌绛而干、脉细数等症为主，皮疹转淡或渐退。病入肝者，则因肝阴不足，筋脉失养，致使虚风内动，除真阴不足表现外，复见手足蠕动，甚则瘛疭等症，皮疹消退，留有色沉或脱屑。病在膀胱者，因湿邪流注下焦，阻滞气机，膀胱气化失常，则小便不通、脘腹痞闷。

三焦证候的传变多是自上而下，由上焦开始，渐入中焦，终达下焦。当然这并不绝对，也有特殊情况，如病初亦可先起于中焦者，亦有上焦和中焦同时发病者，还有中焦证未除而下焦证已见者，临证须知常达变，灵活掌握。皮肤性病领域中，三焦辨证多应用于一些急性发热性出疹性疾病如麻疹、风疹、水痘、猩红热、急性发热性嗜中性皮肤病，以及一些有系统累及的重症疾病如系统性红斑狼疮、皮肌炎等。

（五）经络辨证

《灵枢·卫气》曰：“能别阴阳十二经者，知病之所生。”皮肤性病的经络辨证主要依据疾病所患部位和按经络在人体的循行分布，以推求疾病属何经络而进行辨证。

1.发生于人体上部者多为三阳经受病，多因风热、风温引起。如发生于面部者属足阳明胃经，耳旁患病属足少阳胆经，头顶者属足太阳膀胱经。鼻部患病与手太阴肺经有关；眼部属足厥阴肝经；口唇部属足太阴脾经；舌部属手少阴心经。

2.皮损发生于人体中部，即腰背、胁肋部，多属肝经和胆经受病，多为气郁、火郁或肝胆湿热所致。女子乳房属胃经，乳头为肝经所主。腹部正中属任脉，背部正中属督脉。

3.下部患病多由湿热或寒湿所致，因湿性趋下之故。臀部内侧属足三阴经，外侧属足三阳经。腿部内侧属足三阴经，外侧属足三阳经。皮损发生于阴部者与肝、肾二经有关。

在临床实践中，还应该注意以下两个方面。

其一，中医学认为，人体的生命活动主要是依赖脏腑的功能，而脏腑的功能活动所需的物质基础是气血。气血通过经络，输布到各个脏腑，以及包括皮肤在内的全身组织。因此，脏腑、气血、经络、皮肤之间的关系极为密切。外邪通过皮肤侵入机体，导致脏腑、气血功能失调，就可引起全身疾病。反之，脏腑、气血病变，亦可通过经络反映到体表。为了叙述方便起见，上面我们虽然分别介绍了皮肤性病辨证的多种方法，但在临床实际应用过程中，却不能孤立或分割对待，常须以一种为主，两三种方法结合起来进行辨证。

其二，一种皮肤性病在其发病的不同阶段中，临床表现可以有所差异；另一方面，数种不同的皮肤性病，其临床表现在某个阶段，又可有所相似。所以，在临床上中医学辨证最好与西医学辨病结合进行。如中医学所述瘾疹一症，按医书描述之证候符合现代医学的荨麻疹，按西医学观点多是一种过敏性疾患，可以用抗过敏方法治疗。按中医学辨证，则可根据其症状表现不同，而分为风寒、风热、气血两虚、胃肠实热及冲任不调等证型。故虽同属一病，证候不同，其治法亦应各有所异，才能药到病除。再如四肢急性湿疹与胸胁部带状疱疹，临床表现虽均可为红斑、水疱、灼热、痒痛等湿热证型，但以脏腑经络辨证，则四肢湿疹多系脾蕴湿热，而后者多属肝经湿热，用药自当各有侧重。

基于以上，皮肤性病的辨证，应当根据具体情况的不同，而灵活运用以上所述的辨证方法，不能只拘泥于一法，还应辨证与辨病结合进行，才能对皮肤性病做出正确而全面的诊断和治疗。 S3a70nInbeyL/eGAboedGc38BUX1fsPfSnLjb/QRARW9uXwuWFl4AfJCIkO2oAYS