4A缺陷

阿尔茨海默病患者的外在表达和内在体验存在着4种缺陷。由于每一种缺陷的英文单词都以字母A开头，所以统称为4A缺陷。

遗忘症（Amnesia）： 指记忆的丧失，通常开始于短期记忆。

失语症（Aphasia）： 包括正确词语表达困难、不正确地使用词语（运动性失语）、无法理解或解释他人的语言（感觉性失语）等。

显然，轻度的遗忘症和失语症属于正常现象。谁不会偶尔忘记事情呢？谁不会偶尔想不出准确的词，或者无法完全理解别人所说的话呢？因此，4A缺陷中的前两项恰好符合一个连续体模型，从正常的轻度遗忘症（健忘）和失语症（偶尔可能出现在任何人身上，尤其是在疲劳或压力大的情况下）延伸到连续体的另一端，即明显存在的严重缺陷。

但是，4A缺陷中第三项和第四项表明了缺陷的存在。

失用症（Apraxia）： 这个词来自希腊语单词a（没有）和praxis（行动），指的是尽管肌肉力量和张力正常，仍无法进行有目的和需要高度练习的动作，或行动困难。患有失用症的人或许能够认出或者说出牙刷和牙膏的名字，但可能无法将牙膏挤到牙刷上。失用症还可能表现为无法把牙刷放进嘴里，并且无法做出刷牙的动作。所有的肌肉成分都存在，但无法协调。失用症患者可能被无情地描述为一个无法正常行动的人。

如果失用症累及腿部和手臂，患者可能会站立不稳并摔倒在地——这是一个增加跌倒和骨折发生率的因素，尤其是髋部骨折。失用症也是晚期阿尔茨海默病患者不能做饭、穿衣服或自己洗澡的原因。同样，失用症会影响语言功能。尽管舌头和嘴部运动正常，也有说话的欲望，但言语失用症患者说话时还是会存在很大的困难，甚至完全无法通过嘴部和舌头的活动来表达可理解的语言。除了言语失用症，还有一种失用症使患者无法进行某些面部动作（面—口失用症），如眨眼或对称地活动双侧面部。

最后一项，即 失认症（Agnosia）， 也是来自两个希腊语单词：a（没有）和gnosis（知识）。失认症是指无法正确理解由视觉、听觉、触觉、嗅觉和味觉所提供的信息。视觉失认症患者可能无法仅凭视力来识别其配偶或者其他家庭成员。或者一种感官完好无损，比如听力，但患者所听到的意思可能出现障碍：患者或许无法及时辨别出刺耳的刹车声和响亮的喇叭声，从而被疾驰而来的汽车撞倒。

阿尔茨海默病的很多表现可以通过4A缺陷来解释。

由于阿尔茨海默病的病因尚不清楚，因此，在大多数情况下，发病事件或发病起点是无法确定的。不过，有一件事我们能够确定，那就是病情早在症状出现之前就开始了。病情初期的标志是轻度认知障碍（MCI），这是一个不确定的起点。它有可能是阿尔茨海默病的起点，也可能不是，只有经过时间推移才能确定。

起初，轻度认知障碍的症状并不明显，只有敏锐的人才能察觉到，可能只体现为轻微的思维衰退，此时的身体机能总体尚可。例如，患有轻度认知障碍的人能够去超市购物，但必须写下购物清单；同时，患者也无法像以前那样记住在哪个货架可以找到哪种商品。只涉及记忆的轻度认知障碍被称为遗忘型轻度认知障碍，可能是阿尔茨海默病的初期阶段，也可能此时尚未发病。

在梅奥诊所工作的神经科医生罗伯特·彼得森有一名70岁的患者，这是一位患有轻度认知障碍的商人。这名患者可以熟练使用电脑，还能处理工作和管理私人财务。他整日忙碌于各种委员会和董事会中，但必须通过记笔记来记住细节。健忘的发展尤其值得注意，特别是在试图记住别人的名字和最近发生的事情时。虽然他仍然很理性，很友好，但已经开始出现轻微的易怒。在神经心理测试中，他表现良好。

与彼得森的这名病人一样，轻度认知障碍患者通常在记忆、语言和决策方面只表现出轻微的损伤。轻度认知障碍的发病率随着年龄的增加而上升。根据美国神经病学学会的数据统计，65～69岁的人，轻度认知障碍的患病率约为8%；70～74岁的人，轻度认知障碍的患病率约为10%；75～79岁的人，轻度认知障碍的患病率约为15%。而85岁及以上的人，轻度认知障碍的患病率超过33%。其他症状（来自患者或他人的描述）和体征（可观察到的、身体机能较从前有所减退的客观表现）还包括无法判断按时赴约所需的时间，或无法判断完成特定任务所需的步骤顺序，比如安排驾车出行或度假。

一些轻度认知障碍患者可能会发展为更明确的阿尔茨海默病的病程阶段；另一些患者的病情或许在短期内没有进展，但可能会在几年后出现确定的疾病迹象。他们都不能恢复到原来的状态。遗憾的是，对于轻度认知障碍这种迄今为止依然神秘的疾病来说，此时我们所能期望的最好的结果，就是让病情稳定下来。

轻度认知障碍发展为阿尔茨海默病分为三个阶段：

轻度痴呆： 通常是有效记忆和思维先受到影响，除此之外还会发生遗忘症和失语症，这是4A缺陷中的前两项。虽然症状很明显，但这些轻微的问题不会严重影响家庭或工作关系。最明显的症状是记不住几天前，甚至几个小时前的谈话。这种难以记住新信息的状态，往往伴随着对已经获得的信息的反复询问。因此，对于陷入失用症困境的患者来说，家庭活动变成了一种额外的负担和压力。随着失用症的越发严重，患者几乎无法平衡财务收支。财务决策被推迟或疏于管理，常常导致资金损失，以及与家庭成员因错误的财务决策而发生冲突。伴随这种管理不善而来的是冲动消费，包括购买电视购物频道上出售的商品。

失语症和失用症所带来的其他症状还包括丧失了按适当顺序排列正确词语的能力，思维组织与表达困难；把家里的东西放错地方；出门在外容易迷路；失去了以往的果断行动力，导致从前追求愉悦的动机减弱（冷漠）。尽管有许多症状很令人头痛，但阿尔茨海默病的发病情况因人而异。此时距离发展到中度和重度痴呆可能需要几个月到几年的时间。

中度痴呆： 包含了所有4项缺陷。意识模糊和判断失误越来越频繁，并且经常伴随着从家中走失的情况的发生。更严重的记忆丧失会导致患者连家里经常使用的物品都无法找到。在这个阶段，患者常常指责他人偷窃，哪怕是一次性的、便宜的物品。即使不是偷窃，“他们”也会被指控为“藏匿失物”。由于这种妄想，雇用和稳定员工，以及对员工进行管理、对有问题的行为进行监督是非常困难的。

重度痴呆： 几乎完全丧失连贯沟通的能力。想象一下历史课结束时教室里的黑板。老师在离开教室之前，胡乱地擦了擦黑板，也算擦掉一些，只留下模糊不清的单词和短语。有些单词甚至已经认不出来了，只剩下一串字母松散地连接在一起。在擦黑板前几分钟还可读、可理解的句子，现在完全没有意义了。同理，晚期阿尔茨海默病就像是随机擦除文字导致的一团无法传达含义的、看不清单词和字母的“大杂烩”。

这种严重的心理官能丧失导致患者需要全天24个小时的饮食和个人护理；身体机能的严重下降，导致卧床不起；患者最终因肺炎死亡——因饮食进入气道和肺部造成吞咽障碍，继发感染、败血症（血源性感染），最后死亡。从首次诊断到死亡的时间差异往往很大。阿尔茨海默病患者能活3年到11年不等，有些患者能活20年，甚至更长的时间。

阿尔茨海默病的发病机制和速度取决于身体的脆弱性和复原力。

我们先来谈谈脆弱性。危险因素可以分为不可变和可变。幸运的是，可变的危险因素要多于不可变的危险因素。

其中，不可变的危险因素有年龄、性别和家族史。这些都无法更改。

而可变的危险因素包括体重、糖尿病、睡眠障碍、高血压、高胆固醇、抑郁症、颅脑损伤、吸烟、饮酒和教育程度。如果这些因素中的任何一个或全部有所改善，都会降低患上阿尔茨海默病的可能性。仅仅戒烟就能降低60%的患病可能性。

通过综合这些危险因素，我们得出了最不可能患阿尔茨海默病的人的特征组合：不吸烟、不喝酒、经常锻炼、没有糖尿病和抑郁症、体重和胆固醇指标正常，以及精神上充满好奇心。至于糖尿病、体重、高血压、胆固醇、吸烟和饮酒等问题，就留给内科医生来处理。我将在本书的其余部分集中讨论饮食、运动、睡眠、抑郁症、颅脑损伤、教育程度和其他对阿尔茨海默病有可能产生重大影响的因素。 bhY1SgoHwnOaOFzJXLvez0s26L8Up1UQ46Xg1UynL8SLR6T7HkmmMi5LrfD73Qvp