异质性和共病

精神健康领域的一个挑战是，没有两个精神障碍患者是完全相同的，即使诊断出他们患有相同的疾病。这有两个主要原因——异质性和共病。

异质性是指诊断为同一疾病的患者可能出现不同的症状，他们的症状严重程度、疾病对其身体功能的影响程度和病程也可能不同。没有一种诊断需要满足所有标准，相反，只需满足最低标准，例如重度抑郁症的诊断需要至少满足九项标准中的五项。这就造成了很大的差异性。一名重度抑郁症患者可能情绪低落、睡眠过多、注意力不集中、精力不足，而且吃得比平时多得多，导致体重增加。另一名重度抑郁症患者可能无法保证睡眠超过三个小时，食欲缺乏，体重下降20磅，而且情绪低落，精力不足，甚至想过自杀。这些患者的症状差别很大，需要不同的治疗方法。一名患者想过伤害自己，另一名则没有；一名患者无法入睡，吃安眠药可能会有帮助，另一名患者则睡得太多。尽管存在这些显著的差异，两人都可能从抗抑郁药或心理治疗中受益。

艾伦·沙茨伯格博士是著名的抑郁症研究者，也是斯坦福大学精神病学和行为科学教授，他呼吁重新思考重度抑郁症的诊断标准。 3 因为缺乏对这种常见疾病的了解且治疗效果一直不理想，这一领域的从业者感到十分沮丧——正如我前面提到的，患者第一次尝试抗抑郁药后，重度抑郁症症状完全、彻底缓解的可能性只有30%～40%。沙茨伯格指出，确诊重度抑郁症的患者的一些常见症状并没有被包括在核心诊断标准中。例如，焦虑是许多抑郁症患者的常见症状，但它不在《精神障碍诊断与统计手册》的九个症状之列。易怒也不在手册所列症状当中，但40%～50%的抑郁症患者都有易怒的经历。 4 疼痛也很常见，大约50%的重度抑郁症患者存在身体疼痛，而普通人群中这一比例仅为15%。 5 我们的治疗结果如此之差，是否因为我们忽略了或未能对其他的诊断症状进行治疗？

不仅抑郁症引起了如此多的困惑和争论，所有的精神病学诊断都存在巨大的异质性。有时，这些差异十分显著、令人吃惊。一些确诊强迫症的患者仍然能够正常工作和生活，另一些患者的症状则导致他们完全丧失正常生活的能力。确诊为孤独症谱系障碍的患者，彼此之间可能存在巨大的差异：有些患者是高功能的亿万富翁商人，有些患者则生活在集体之家，无法自理。那么，这些奇特且不同的诊断是否真的是相同疾病？抑或它们只是处于同一病谱，有些人的症状很严重，而有些人只有轻微症状？不幸的是，情况的复杂程度远未止于此。

共病是造成相同诊断的患者之间存在差异的另一重要因素。确诊任意精神障碍的患者中，大约有一半人患有不止一种精神障碍。 6 我们在上一章中谈到一些共病：还记得对流鼻涕症和咽痛症的讨论吗？虽然有些人只有其中一种症状，但很多人两者都有。精神健康领域也有类似的例子，即抑郁症和焦虑症。大多数确诊重度抑郁症的患者也患有焦虑症，而大多数确诊焦虑症的患者也有重度抑郁症。例如，在一项对9 000多个美国家庭的调查中，68%的重度抑郁症患者在生活中的某个阶段，也满足焦虑症的诊断标准。一些研究发现，50%～66.7%的成人焦虑症患者也符合重度抑郁症的诊断标准。 7 抗抑郁药通常用于治疗抑郁症和焦虑症，而抗焦虑药也同时用于治疗焦虑症和抑郁症。那么，在诊断经常重叠、治疗方法有时相同的情况下，它们真的是不同的疾病吗？有没有可能它们只是同一种疾病的不同症状？焦虑症和抑郁症会不会像流鼻涕和咽痛一样，存在一个共同的病理机制？

最后，诊断会随着时间的推移而发生改变。症状可能反反复复，演变成差别很大的精神障碍，进一步使治疗和诊断复杂化，并困扰着研究这些精神障碍的性质和原因的相关工作。

让我们来看一个例子。

迈克是一名43岁的男性，患有慢性、致残性精神疾病，但究竟是哪一种呢？迈克还是个孩子时，就被诊断患有注意缺陷多动障碍，并开始服用兴奋剂药物。这些药物在一定程度上起了作用，但学校的日子依然很难熬，他经常被欺负、被戏弄。在这些社会应激源的影响下，迈克很焦虑，并接受了社交焦虑障碍的心理治疗。一些临床医生提出，迈克可能患有阿斯佩格综合征，那时这是孤独症谱系中的一种疾病，但医生没有正式做出诊断。到了青春期，迈克出现了严重的抑郁症症状——考虑到他面临的学业和社会压力，这并不奇怪。他开始服用抗抑郁药，效果不错。然而，几个月后，迈克开始出现躁狂症的症状，并很快被诊断出患有双相障碍。他还出现了幻觉和妄想，医生针对精神病症状和情绪症状对他进行了药物治疗，他曾多次入院。在接下来的一年中，迈克的精神病症状仍在持续，并且治疗没有什么效果，因此诊断更改为分裂情感障碍。同年，迈克开始出现强迫行为，因此被诊断为强迫症。接下来的几年，除了持续的精神症状，他开始吸烟和使用娱乐性药物。最终，迈克对阿片类药物长期成瘾。

那么，迈克到底得了什么病？根据《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》，他目前可以诊断为分裂情感障碍、阿片类药物使用障碍、尼古丁使用障碍、强迫症和社交焦虑障碍。但之前，他还患有注意缺陷多动障碍、重度抑郁症、双相障碍，甚至可能还有阿斯佩格综合征。你可能会提出：重度抑郁症是一个错误的诊断，许多双相障碍患者在第一次躁狂发作之前就被诊断为抑郁症，从而可以厘清诊断。对于将诊断从双相障碍改为分裂情感障碍，也可能存在同样的争论。但是，即使你去掉上述可能性中的一两个，迈克确诊的病症清单仍然很长，这些都是不同的疾病——这些病症的病因可能不同，当然，治疗方法也不同。然而，迈克只有一个大脑。我们是否应该认为他特别不幸，患上了五六种不同的疾病？

虽然迈克的故事很极端，但确诊一种以上的疾病是很常见的，症状和诊断的变化也是如此。成瘾问题在精神障碍患者中也很常见。像迈克这样的病例，对我们诊断标签的有效性形成了严重的挑战。如果《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》所列疾病真的是独立、不同的疾病，为什么这么多人患有不止一种疾病？为什么它们在患者的一生中会发生变化？一些精神障碍是否会导致其他精神障碍？如果会，哪些精神障碍先出现？究竟发生了什么，促使它们诱发其他障碍？或者有些疾病只是同一潜在问题的不同症状或不同病程的表现形式？是否就像流鼻涕症和咽痛症一样——两种看似不同的疾病，对不同的治疗方法有反应，却有共同的病理机制，即炎症？精神障碍是否存在一个共同的病理机制？即使是看起来彼此差异非常显著的精神障碍也有共同的病理机制吗？ 6R3TimcMEjkVmIJBuGnVIAK2wJM2LP8EilD8TKXV4sOz9U2sWl234cWSLbQgv8i2