第十二章
神经发育学疗法

第一节　神经发育学疗法的基本原理

一、概述

神经发育学疗法（neurodevelopment treatment，NDT）是于20世纪40年代开始出现的易化技术，是根据实际的临床经验及理论并经过证明，逐渐形成的以应用神经生理学、神经发育学的基本原理来改善脑损伤后肢体运动功能障碍的一类康复治疗技术与方法，又被称为应用神经生理学的促进技术或易化技术。所谓的促进技术或易化技术是总称，通过利用特定的反射活动、运动模式、皮肤刺激等方式抑制患者的异常运动模式，促进患者建立正常的运动模式，其典型代表为Bobath技术、PNF技术等。

二、神经发育学疗法的基本理论

神经发育学疗法在20世纪50年代前后得到了迅速发展，这类技术的理论基础很大程度上与反射运动控制学说、层次运动控制学说相关。运动控制主要理论学说包括：反射运动控制学说、层次运动控制学说及系统运动控制学说。

1.反射运动控制学说（reflex model of motor control） 该学说由Charles Sherrington提出，强调反射是一切运动的基础，神经系统通过整合一连串的反射来协调复杂的动作。控制运动的主要因素有：①外周感觉刺激；②反射弧；③反馈控制以修正动作。在应用易化技术时，如多种感觉刺激技术——Rood技术，利用感觉刺激来诱发反射活动，以降低痉挛，或通过快速、轻微地牵拉肌肉增强反射来诱发动作等，Rood技术将该理论作为治疗技术的理论基础。但该学说也存在很多局限性。例如：①不能充分解释当缺少感觉刺激时正常人类仍可预测地产生动作；②不能充分解释在动作执行前，中枢神经可修正即将执行的动作，即前瞻性或预期性的动作修正；也就是说按照此理论的说法有些快速动作一旦执行（如在打篮球时，投球和接球等动作）就没有修正的机会了。

2.层次运动控制学说（hierarchical control theory） 该学说认为中枢神经系统对于运动的控制呈现阶梯状，分3个层次：①最高层是大脑皮质的联络区域和基底神经节，形成运动总的方向策略，涉及运动的目的以及达到目的所采用的最佳运动方案；②中层是运动皮质和小脑，与运动顺序相关，指平稳、准确达到目的所需肌肉收缩的空间、时间顺序；③最低层是脑干和脊髓，与执行动作相关，包括激活运动神经元和中间神经元，产生目的性动作并对姿势进行必要的调整。层次运动控制学说是神经生理疗法的治疗基础，典型代表有Bobath技术和Brunnstrom技术。但该学说有它的局限性：在正常情况下，并非所有反射都受高级中枢控制；动作的发展并非完全按照固定的顺序发生。

3.系统运动控制学说（systems theory of motor control） 该学说由Bernsten提出，其主要观点是：动作控制要以达成动作功能为目标；确认身体其他系统对动作控制的影响；动作控制需要考虑外在环境因素的影响；动作本身也遵循力学定律，并相互影响。在临床实践中，系统运动控制学说强调的是训练应以功能性为目的。例如，步行训练应在步态分析后进行。根据步态分析的结果，有针对性地在步行训练中解决患者存在的相关问题，而不是从发育或其他低级动作开始。

系统运动控制学说在评价等方面较前两种理论更全面、更系统，也能考虑多方面的因素。但其定义模糊，涉及范围过大，不容易明确患者动作控制的主要问题。随着现代神经康复医学的发展，在系统理论指导下所进行的康复治疗与评价越来越受到重视，因为它不仅考虑单个系统，而且考虑各个系统的相互作用。

三、神经发育学疗法的脑可塑性机制

脑可塑性（plasticity）是神经的修饰能力，这种修饰能力是短期功能改变和长期结构改变的连续统一体。通过对大脑的组织结构和恢复机制研究发现，神经元负责大脑信息的处理和加工，突触多样化的整合方式，使脑功能活动具有多样性。脑功能区的网络形成的物质基础是突触，突触具有强大的可增长性。神经元虽然不能再生，但突触可以再生，病灶周围突触的长时程增强，存活的神经元纤维组织发芽，在脑卒中后数周内形成新的突触，这些突触进行互相连接的活动，神经细胞之间建立起各种联系，促使神经系统成为功能活动系统。脑功能的恢复与神经元之间建立起来的网络复杂性密切相关。

1.脑损伤后功能自发恢复 在脑损伤后的前几周，大多数患者会出现一定程度的功能自发恢复。当然，恢复的程度及速度因人而异。一般认为，损伤后的自发恢复发生在发病后的前3个月，3个月后智力的自发恢复多于运动功能的恢复，脑损伤较轻的患者比脑损伤严重的患者恢复得快；同一患者不同的神经功能存在不同形式的自发恢复。由于不同的神经功能区恢复的速度与程度存在差异，有关脑损伤后急性期神经功能重建的临床研究，可能需要进行针对某一特定神经功能区的行为学方法进行评价，而非整体的功能评估。

2.结构和功能的可塑性变化 脑的结构可塑性包括轴突发芽、神经细胞生成、突触数量增多、突触结构参数变化等。轴突发芽的形式有两种，一种是当神经元的轴突损伤时，受损轴突的残端向靶组织或神经元延伸，另一种是受损区域邻近的正常神经元轴突侧支发芽，形成新的功能性突触。脑的功能可塑性主要表现为脑功能区的重组、潜伏神经通路的启用、神经联系效率增强等，而其中比较重要的是突触传递的可塑性，突触的反复活动引起突触传递效率的增加或降低，主要表现形式是长时程增强和长时程抑制。

3.脑损伤后的功能重组 当大脑部分损伤后，它所支配的功能可由其他完好的、与损伤功能区无关的系统来代替。大脑存在双侧支配，起自皮质脊髓束，通过内囊后肢到达锥体，在延髓下段大部分交叉后形成脊髓的皮质脊髓束，支配对侧上下肢、躯干的运动，小部分不交叉在前索内成为皮质脊髓前束继续下行，参与支配同侧的肩胛带、上肢、手和躯干肌的运动。

4.学习和记忆环境对脑可塑性的影响 人们通过学习可以获得外界知识，能够通过经验做出反应而改变行为，记忆则是将获得的知识储存并读出的神经过程。脑损伤后，丰富的环境刺激能够增加大脑皮质的传入信息，激活大脑皮质感觉区，从而触发了记忆系统的活动，环境刺激的输入有助于受损后脑组织可塑成形，改善患者的功能障碍，提高其日常生活活动能力。

四、神经发育学疗法的共同特点

在神经发育学疗法的各项技术中，每个技术的基本原理都是建立在神经发育学及神经生理学的基础之上的，有着共同的特点，主要包括以下几个方面。

1.治疗原则 以神经系统作为治疗的重点对象，将神经发育学、神经生理学的基本原理和法则应用到脑损伤后运动障碍的康复治疗中。

2.治疗目的 把治疗与功能活动特别是日常生活活动结合起来，在治疗环境中学习动作，在实际环境中使用已经掌握的动作并进一步发展技巧性动作。

3.治疗顺序 按照头-尾，近端-远端的顺序治疗，将治疗变成学习和控制动作的过程。在治疗中强调先做等长练习（如保持静态姿势），后做等张练习（如在某一姿势上做运动）；先练习离心性控制（如有控制的主缩肌的离心收缩），再练习向心性控制（如有控制的主缩肌的向心收缩）；先掌握对称性的运动模式，后掌握不对称性的运动模式。

4.治疗方法 应用多种感觉刺激，包括躯体、语言、视觉等，并认为重复强化训练对动作的掌握、运动控制及协调具有十分重要的作用。

5.工作方式 强调早期治疗、综合治疗以及各相关专业的全力配合如物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗以及社会工作者等的积极配合；重视患者及其家属的主动参与，这是治疗成功与否的关键因素。

五、神经发育学疗法的不同特点

神经发育学疗法的各个技术虽然有很多共同特点，但在治疗观念及基本技术上还存在着分歧和差异，主要包括以下几个方面。

（一）对运动控制障碍的治疗观点的差异

1.Bobath技术 主张早期抑制不正常的姿势、病理反射或异常运动，再利用正常的自发性姿势反射和平衡反应来调节异常的肌张力，尽可能诱发正常运动，达到提高患者日常生活活动能力的目的。反对使用不正常的反射（如联合反应等）及阻力（产生扩散效应）来诱发动作。随着时代的发展，现代Bobath技术发生了很大的更新及发展，用“中枢性姿势控制系统”取代了“反射”这一用语。治疗中不仅考虑运动方面的问题，同时强调感觉、知觉及环境对动作的影响，把运动控制障碍的治疗作为一种管理方案（24h管理）来实施。

2.本体感觉神经肌肉促进（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）技术 PNF技术主张通过对本体感受器的刺激，达到促进相关神经肌肉反应，以增强相应肌肉的收缩能力的目的。同时通过调整感觉神经的异常兴奋性，以改变肌肉的张力，使之以正常的运动方式进行活动的一种康复训练方法，治疗的首选目标是募集更多的运动单位参与，提高身体各关节的活动性，加强训练主动肌与拮抗肌的平衡功能。

（二）对运动控制障碍的基本技术不同

1.Bobath技术 治疗师通过对患者身体关键点的手法操作，或通过反射性抑制、姿势反射及平衡反应，刺激固有感受器和体表感受器等，达到控制运动障碍，促进功能性活动的目的。现代Bobath技术发展为：影响张力性姿势（tonic influenced posture，TIP）、诱导姿势模式及活动性负重、改善核心稳定及任务解决型方法等治疗技术。

2.PNF技术 以发育和神经生理学原理为理论基础，强调整体运动而不是单一肌肉的活动，其特征是躯干和肢体的螺旋和对角线助力运动、主动运动和抗阻力运动，类似于日常生活中的功能活动，并主张通过语言和视觉刺激以及一些特殊的治疗技术来引导运动模式，促进神经肌肉反应。

（张艳明）

第二节　Bobath疗法

一、概述

Bobath疗法是用于中枢神经系统疾病患者的康复治疗技术，可被应用于成人及儿童。它最初源于Berta Bobath与Karel Bobath的临床经验以及当时的运动控制理论模型。这种整体性治疗技术历经了50多年的发展，今天已经以新的“运动控制和运动学习”理论模型为指导。它的理论框架将随着运动科学知识的更新而不断丰富、发展。2005年国际Bobath指导者协会（International Bobath Instructor Training Association，IBITA）进一步将定义简化为“针对中枢神经系统损伤引起的功能、运动和姿势控制障碍的患者，进行逐案评价与治疗的一种解决问题的方法”。治疗中通过治疗师与患者之间的沟通互动，以促进身体功能得到进一步改善。英国Bobath讲师协会还进一步对Bobath理论做了如下说明：“Bobath理论以运动控制为核心，为临床实践提供了理论框架。为了再建患者的身体图式（body schema），通过治疗师给予各种向心性输入，促使患者完成更有效的、更具功能性的运动再学习。为此需要治疗对象与治疗师之间构筑一种良好的互动关系”（图12-2-1）。综上可见，形成目前这种Bobath理论，经历了很长的历史变迁。

20世纪40年代，Berta Bobath对人体运动与姿势控制相关理论展开研究。由于当时的医学知识不能科学说明过紧张症状的机制，Karel Bobath博士对于Berta Bobath提出的“过紧张”的医学解释非常困惑。后来，他们将Sherington等人有关紧张性姿势反射活动的见解用于解释人体（患者）现象。

Karel Bobath认为：“‘过紧张’在神经生理学里被定义为‘兴奋’，若不想与催眠疗法或自主神经放松疗法混为一谈，而强调这是一种全新观念的话，最好使用它的反义词‘抑制’”。因此，反射抑制姿势（reflex inhibiting posture，RIP）诞生了。在论证过程中，他们提出新的假设，“若减弱中枢神经系统疾病患者的过紧张症状，会发现患者拥有巨大的潜力”。

1970年起Berta Bobath提倡在不束缚整体姿势、治疗局部异常的同时，进行关键点控制，以促进患者的自发性（主动）运动。

1985年，Berta Bobath从重视患者个人能力的观点出发，提出治疗师应从观察患者的能力开始，边治疗边找出患者的各种障碍及诱因。通过观察患者的姿势模式与运动模式，来确认其躯干控制能力、头部控制能力、四肢的支持性、动态平衡能力等。

Karel Bobath曾把中枢神经系统功能称为“正常姿势反射系统”，但在1990年之后它被更改为“中枢性姿势控制系统（central postural control mechanism，CPCM）”，取消了“反射”这一用语。

1990年后，Bobath理论在英国成人神经康复领域得到普及。科学分析了Jennifer Bryce等人在临床治疗上的成就，将其与Berta Bobath时代异同之处进行归纳（图12-2-2），将以往的“RIP”“RIPs”替换为“肌张力调整模式”，并强调不能只重视患者神经学方面的改善，非神经学方面的症状改善也很重要。

1994年Jennifer Bryce所著的《姿势控制与运动控制的统合》一书出版，书中解释了姿势控制与运动控制的关系、解释了Bobath技术发展的变迁过程（图12-2-3，表12-2-1），并与最新的上运动神经元控制机制成果相结合，阐述了大脑与运动的复杂关系。

二、新Bobath概念

1991年Bobath技术的创始人Bobath夫妇辞世，然而Bobath技术的发展并未因此而停止，相反由于讲习班的多年举办，很多医生和治疗师都以当时自己学习到的知识为基础，吸收最新的神经生理学、脑科学、神经系统理论、运动学理论，不断丰富和发展这一技术和理念，并付诸临床治疗与实践，从而逐渐形成了现代的“Bobath技术”。

1995年IBITA为Bobath概念做出了最新的定义：Bobath概念是针对有中枢神经系统损伤导致姿势张力、运动功能障碍者进行评定与治疗的系统性方法。治疗目标是通过促通改变姿势控制和选择性运动，从而最大限度地引出运动功能。这一概念的提出标志着Bobath技术的诞生。

2008年为纪念伦敦Bobath中心开创50周年，IBITA举行了几场专题讲演。Margret Mayston使用图例演示了Bobath的过去、现在和未来（图12-2-4），并将Bobath理论的核心总结为以下5点：①Bobath疗法主要作为中枢神经系统功能障碍所导致的脑瘫和脑卒中患者的治疗方法；②修正不规则的协调运动模式，控制不必要的动作与运动，但是决不能因此而剥夺患者参与个人日常生活的权利；③促通日常生活活动所需的正常且适宜的肌肉活动，减少异常的不规律状态所导致的影响；控制痉挛产生的过度肌紧张，配合治疗师积极地参与治疗；④治疗不仅需要考虑运动方面的问题，也要考虑患者的感觉、知觉及环境适应程度，需要多角度、多方位的治疗；⑤治疗也是一种管理，所有的治疗都应有助于日常生活（24h管理）。以上5项原则作为整体性治疗方针，一直被应用于实践当中。

新Bobath理论重视前馈与反馈的理解与应用：前馈是为了运动而先将效应器官准备到姿势运动的状态，如对上肢做够取动作之前对要够取的物体的重量、大小、质地先行判断，从而对够取姿势进行先行性准备；反馈是对运动过程中的感觉信息的判断，之后对运动的姿势进行改变，从而更好地完成运动，如对上肢触摸到够取物体后的姿势及运动的调整。可见若无感觉输入这一向心性信息的获取，则运动不能得到及时调整。也就是说在运动前大脑不断地进行思维、策划形成前馈，运动后得到向心性信息形成反馈再返回大脑，可见运动是一个不断修正的过程，在这一过程中应用新Bobath技术可以使大脑的可塑性得到改善。因而前馈、姿势控制、运动控制、反馈，形成正确的运动循环，此循环过程就是大脑对事物整体的策划战略，神经系统不断修缮来支配肌肉收缩，让患者的肌肉收缩更接近于正常，从而获得运动能力。

新Bobath技术，对偏瘫患者的认知障碍有一定的改善作用，从而调动整个身体的功能去适应环境。

新Bobath技术的评定也有着自身的特点，并不是简单的评价—治疗—评价，而是评价—治疗+评价—评价，也就是说评价是治疗的一部分，或者说时时刻刻治疗的同时伴随着时时刻刻的评价，患者与治疗师结为一体，其个体化评定内容与主要问题的分析均因人而异。

新Bobath的评定十分注意个人与环境及课题之间的相互关系，因家庭、地区及社会福利系统的不同也有不同的特点。评定与治疗时会将障碍问题点按ICF进行层次化分析。在这个基础上完成各运动课题的治疗。

可见新Bobath技术随着时代的发展已经有了更为丰富的内涵。国际Bobath协会的指导教师及治疗师在临床实践中还在不断丰富着这一技术，目前世界上已有25个国家与地区的约270名指导教师及几百名治疗师从事此项事业。

三、Bobath的评价理念

我们知道人类的运动，是从个体、课题，环境3个要素中产生的，同时也受这3个因素制约（图12-2-5）。

Bobath的评价是以Bobath的理念对患者的表现做出的临床推理。通过患者的主诉及症状对病情进行推测，做出初步判断，并选择适宜的检查评估方法，最终确定最适宜的治疗方法的一系列的思考过程。这个过程，一方面需要治疗者的敏感性，同时需要基于临床经验及知识为基础的辩证性思考与鉴别能力，并在评价性治疗中循环反复验证自己的最新推理（图12-2-6）。因此说Bobath的评价与治疗是不能完全割裂的，即评价中有治疗，治疗的每时每刻都存在评价。

四、Bobath疗法的临床应用

（一）仰卧位骨盆的选择性运动（图12-2-7）

1.关键操作点 腹横肌下部、腘绳肌近端。

2.目的 人类的一切运动都是以姿势控制为基础的，而核心控制则是姿势控制的前提，可以说核心控制是“人类运动开始的地方”。患者偏瘫后双侧核心一般均存在问题，核心控制乃至姿势控制受到影响，骨盆是人的位置中心、质量中心，也是核心所在，此课题通过对骨盆的选择性运动的手法治疗，使包括腹肌、盆底肌、多裂肌等核心肌群得到促通，从而改善核心肌群的稳定性和控制能力。

（二）坐位姿势的调整（图12-2-8）

目的：良好的支持基底（base of support，BOS）、躯干的抗重力伸展能力、姿势的对称性是人类获得良好姿势控制的基础，而这正是偏瘫患者最容易缺失的。利用一些小的道具使患者的重心重新回到双侧坐骨结节之间，为躯干的抗重力伸展提供良好BOS，使姿势的对称性得到改善。

（三）坐位躯干的抗重力伸展（图12-2-9）

目的：没有良好的抗重力伸展就不可能出现良好的姿势定向与控制，由于躯干由双侧的上运动神经元支配，偏瘫患者双侧的躯干均会出现抗重力伸展不利的现象。治疗师于患者身体后侧对其多裂肌、竖脊肌等肌肉进行感觉输入，使躯干出现自动的抗重力伸展变化。

（四）坐位肩胛带的设置（图12-2-10）

目的：肩胛骨的稳定与运动是上肢手运动的基础，是肩肱节律的前提，偏瘫患者肩胛骨的稳定性与运动的恢复，再配合上肢手的治疗可减少肩关节半脱位的概率或对半脱位进行复位治疗。

（五）立位重心的控制及骨盆的选择性运动（图12-2-11）

目的：骨盆前、后倾的选择性运动是下肢步行等运动的基础，偏瘫患者骨盆运动的促通训练及下肢抗重力伸展肌的离心性运动是立位姿势控制、重心转移、步行等运动的前提。

（六）立位患侧下肢后方负重训练（图12-2-12）

目的：对于偏瘫患者的步行而言，患侧下肢在后方的负重是极为重要的，也是难点所在。而小腿三头肌的离心性收缩、足部趾屈与背屈的正确力线的恢复及足跟着地感觉的确认是关键，可以提高负重的稳定性，为下一步足部蹬离地面做好关节及肌肉的准备。

（七）后方借助功能步行（图12-2-13）

目的：偏瘫患者的步行训练是一个复杂的诱导训练过程，治疗师在后方对患者的躯干进行姿势控制与诱导，使患者的躯干与骨盆出现良好的轴向反向运动，在此基础上诱导其改善步行姿态，调整步行速度。

（刘惠林）

第三节　PNF技术

一、概述

（一）概念

1.定义 本体感觉神经肌肉促进（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）技术由Herman Kabat博士首创，是现代康复治疗技术中经典的方法之一，贯穿于运动训练的各个环节。PNF技术是在全面评估患者功能的基础上，使用多种感觉刺激，动态调整患者的肌肉关节运动，促进分离，实现随意运动的手法操作技术。其中：P（proprioceptive）即本体感觉：是指人体将接收的各种刺激，通过反馈，动态调整并确定肌肉关节的位置变化。N（neuromuscular）即神经肌肉：是指各种刺激所引起的肌肉关节特定的任务或活动。其关心的是根据不同情形做出必要的“动作”或“反应”。这个任务是特定的，并受不同的环境条件的影响。F（facilitation）即促进：是指针对患者功能运动目标的特殊需求而制订的特定运动策略，并有效完成任务的过程。

2.特点 强调多关节、多轴位、多肌群参与的、对角螺旋形组合性的运动模式，并可以根据患者的病情，分别采用被动运动—助力运动—主动运动—抗阻运动—主动控制的功能运动的策略来完成训练，达到训练的目标。

3.发展史 PNF技术在20世纪40年代由Herman Kabat（1940s）博士创立，他将科学引入治疗，将Sister Kenney（澳大利亚护士）的手法技术与Sherrington的即时诱导、交互抑制相结合，发明了一套治疗方法。1946年，PNF技术在华盛顿Kabat-Kaiser神经肌肉康复研究所诞生，并由Margaret Knott将其发扬光大。1948年，他们到达加利福尼亚瓦莱诺，然后发明了多种PNF模式，待其完善后，1951年在瓦莱诺举办了第一届PNF课程班。第二年，Dorothy Voss加入他们的团队，并与Maggie Knott一起在美国及国外进行PNF技术的课程培训。1956年Maggie Knott和Dorothy Voss出版了关于PNF技术的第一本书。国际PNF导师团成立于1985年。1990年，国际PNF协会（International Propriceptive Neuromuscular Facilitation Association，IPNFA）成立。IPNFA的目标是：传播和发展PNF技术的理念，维持PNF技术课程和导师的质量，促使PNF技术成为PT学校课程的一部分，国际统一，培训PNF技术的导师，促进PNF技术的科学研究，组织PNF技术的学术研讨会。

（二）哲理

哲理是指导人类行为的一种信念、价值、理论、态度或者个人的观点。PNF的哲理是我们评估和治疗的基础。它既影响着治疗师，也影响着患者。PNF哲理包括5大主要部分：积极的方式、功能性的方式、动员剩余潜能、全人以及整合运动控制和运动学习的循证与实践。

1.积极的方式 每个人都有潜力，积极的评估与治疗，以患者可以完成的活动开始，做患者能成功的（并给予积极反馈）运动，间接治疗，无痛。

2.功能性的方式 在身体功能、结构和活动几个层次进行治疗，使用ICF分类，以功能和活动为导向进行评估和治疗，优化患者功能水平。

3.动员剩余潜能 患者主动参与，密集的强化训练，重复和适应（改变体位、活动和环境），提供支持性的训练项目（比如家庭方案、家人介入等）。

4.全人 在评估和治疗方面（直接和间接的）将人看成一个整体，注重环境和人的因素（物理的、智力的和情绪的）。

5.整合运动控制和运动学习的循证与实践 依据循证学习并获得永久的功能性活动的能力。

（1）运动控制的4个阶段：①活动：活动是指维持某一身体位置完成某一特定目标的能力。影响因素包括：关节ROM、肌力、协调、本体感觉、认知能力、疼痛。②稳定：稳定是指在完成特定功能任务时维持某一身体位置的能力。要获得满意的稳定能力，需要主动肌和拮抗肌活动；远端肢体完成功能性活动时，需要姿势控制，通常需要离心控制。③在稳定的基础上进行活动：是指当身体其他部分运动时，稳定身体某一部分的能力。比如，功能性肩胛胸壁关节和盂肱关节，若前者不稳定，那么后者就无法平滑地运动。④技能：是指以合适的速度正确地完成操作性任务的能力。可以在正常情景中训练后获得（自动地）。

（2）运动学习的时期：①认知期：个体对运动的感知对于重获皮层代表区是十分重要的；学习需要认知的参与才能起作用；每一步都需要被感知并能够被描述，强调使用身体各部分时的时序；学习是在有认知的情况下发生的，单一任务也需要大量的注意力。②关联期：在这个时期，通过反复的尝试和不断纠正错误，选择完成特定功能目标的最佳策略。患者必须被允许犯错，或者观察其他人犯同样的错误，治疗师必须给予患者诚实的且具有建构性的反馈和分析，判断出哪一策略最佳，和患者一起采用最好的策略去获得运动目标，并及时运用到日常活动中被强化。③自动化期：治疗师必须构建相关的情形，使患者可以将精力分散到不同任务中，并且变换任务以满足真实生活的需要。在现实情形中，能同时进行多项任务十分重要，比如一边走路一边跟朋友说话。在这个阶段，可能将注意力转移到其他不同的任务中，如集中注意力于视觉线索或讲话上，个体不必集中精力于每一步上。如果一个患者不能同时进行多重任务，即使给他任务，他也可能跌到，这将导致进一步的问题。

（三）原理

1.后续效应 后续效应是指当刺激停止以后，刺激作用持续存在一定的时间。如刺激的强度和时程增加，延续作用也增加。

2.时间总和 时间总和是指在一定时间内连续数次的弱刺激（阈下刺激）组合（总和）形成一次动作电位引起肌肉出现反应。

3.空间总和 同时对身体的不同部位和区域施以弱的刺激，通过相互加强（总和），引起某一特定的兴奋反应，即通过时间和空间的总和，可以组合获得更大的活动。

4.扩散 产生于刺激的数量或强度增加时，是一种反应的传播和强度的增加，所以，该反应既可以是兴奋性的，也可以是抑制性的。

5.连续诱导 连续诱导是指主动肌兴奋性的增加发生于拮抗肌的刺激（收缩）之后，反转技术正是应用了这一特点。

6.交互抑制 主动肌兴奋收缩的同时，伴随着对拮抗肌的抑制，放松技术正是应用了这一原理。

二、基本原则与程序

PNF的基本原则是PNF技术的基础，采用促进的原则，利用刺激中枢神经系统带有特定目标的工具，通过肌群的易化、抑制、增强和放松，去帮助患者获得有效的运动功能。程序就是一系列的步骤，或者完成某一任务要采取的一系列好的方法。PNF的基本原则和程序主要是为治疗师提供了帮助患者获得有效运动功能的工具。

易化神经系统的工具即特定刺激，主要是指针对感受器系统的，包括针对接受外界刺激的感受器和接受本体刺激的感受器进行的特定刺激。

（一）外界感觉刺激

1.皮肤触觉 来自皮肤的感觉信息包括触觉（表浅的压觉和振动）、疼痛和温度觉。PNF强调徒手接触（蚓状肌手抓握），环境接触。尽管所有的皮肤感受器都没有本体感受器，但来自皮肤的感受器可以对我们感受关节位置和运动有所帮助，他们对皮肤上的牵拉或增加的压力有反应。

2.听觉 听觉信息首先由柯蒂氏器官（内耳内的器官，含有听觉感受细胞）收集，由蜗神经核处理。听觉信息从蜗神经核传递到三个结构内：网状结构负责激活整个CNS对声音的反应；下丘通过上丘监测声音的来源，诱发眼部运动，并将面部转向声音来源；内侧膝状体听觉信息传导初级听觉皮层时，作为丘脑延迟的部位，以便能够进行精细听觉。听觉信息可用来增加整个CNS的激活水平，将头和眼定位到声音来源处，提供声音的精细感知和识别，通过精细听觉（由初级听觉皮质处理的听觉信息），患者可以从认知上理解为什么、怎么样及如何来完成活动。PNF中的三种指令：准备、活动、校正/反馈。

3.视觉 视觉系统可以提供我们身体以下几个方面的功能：视野，识别、定位物体；眼球的运动控制；在姿势和肢体运动控制中使用的信息；视觉信息从视网膜到视觉皮质的路径。PNF强调对患者身体的视觉参照，对环境的视觉参照，患者-治疗师的眼睛接触等。

（二）本体感觉刺激

本体感觉刺激，主要由肌梭和高尔基腱器官感知，传入到中枢神经系统，可以促进、抑制主动肌或拮抗肌，调整和监控肌肉的长度和位置的变化。

1.阻力 在正常发育过程中，身体通过维持和改变姿势、玩玩具、拿起和放下小玩具，然后慢慢转换成拿更重的玩具来发展自己的力量；在治疗中，患者也需要通过抵抗阻力或重力重新发展他们的肌肉力量。

阻力可以促进肌肉收缩的能力；需要增加时，募集的运动单位会更多；通过抵抗阻力，患者可以更容易地感知运动和运动的方向；通过扩散和重复性抗阻训练增加肌力和耐力；增加运动控制和运动协调性。

PNF强调使用阻力最优化（徒手、环境等），考虑肌肉收缩的类型如动态（向心、离心）和静态（等长）以及从三维方向施加阻力。

2.牵引和挤压 牵引和挤压的信息是通过关节囊和韧带内的机械感受器感知的，都属于关节刺激，都可以用来帮助患者的运动，都可以根据期望的活动来选择使用。

牵引即躯干或肢体的延长，通常使用手法将关节面分离。常用长轴牵引即关节感受器的延长。

挤压是指躯干或者肢体沿着长轴的压缩。重力是对我们身体的一种持续的挤压刺激，对身体额外的长轴挤压力可以引出额外的肌肉活动，进行姿势反应（控制），可以促进抗重力和承重时的肌肉收缩，可以通过挤压增加本体感觉输入改善患者的位置觉，可以刺激关节内和周围的感受器，促进肌肉的协同收缩，维持关节稳定，并可协同抵抗部分不随意运动。

常用的挤压技术有三种类型。

（1）快速挤压：快速挤压是对本体感受器的一种简短的刺激，可以诱发牵张反射，如果施加在躯干或者负重的肢体会获得更好的姿势控制和更好的稳定性。

（2）慢速挤压：根据患者的耐受程度，缓慢增加施加在躯干或肢体长轴的力。

可以促进姿势反应和肌肉的协同收缩，如果在负重的肢体或躯干上施力时，可以使肌张力正常化。

（3）维持挤压：在快速或慢速挤压后，挤压力维持不变。

注意：在进行快速挤压时，需要快速的适应性的肌肉活动。若缺乏关节稳定性、典型的肌肉无力、痉挛或疼痛时，快速挤压属于禁忌，否则会对患者造成伤害。

3.牵张 牵张刺激即肌肉被拉长，可以促进其为收缩做准备，包括运动起始位牵张：可以对整条肌肉链拉长，包括运动的所有成分；运动中反复牵张：可以在收缩的肌肉上多次重复施加牵张，以募集更多的运动单位参与运动，使收缩更强。

（三）程序

1.体位和身体力学 包括治疗师和患者的身体姿势和运动轨迹。好的治疗师体位和身体力学是引出期望的患者运动很重要的一点，治疗师应尽量靠近患者，并与患者一起运动，治疗师应该在对角线运动模式的交叉处，对治疗师来说要指导并且使患者运动，更加有效的是合理使用自身作为阻力以促通易化。好的患者体位应根据目标选择，满足安全、无痛的原则，以利于动作达到功能性目标，并尽可能靠近治疗师，避免任何代偿性运动。

2.时序 时序是指运动的顺序。PNF中的正常时序是指从远端到近端即远端先动，通过旋转，朝向近端，且保持中央稳定性，外周移动性。有时，如果因近端控制问题而无法满足某一肢体运动的正常时序，那么就按正常发育规律先纠正近端的控制，然后再以正常的时序强化远端控制。

在PNF使用中，有时，正常时序会有所改变，以强调运动的某一部分或某一特定肌肉，这就是时序强调。

时序强调可以在同一模式中，使用肌肉较强壮的部分来协同刺激较弱的部分，以增强特定关节的肌力及活动。也可以通过模式的所有部分抗阻，完成等长收缩，仅允许目标关节的肌肉抵抗阻力运动（或等长收缩）。还可以根据治疗目的，与其他技术一起使用，比如重复牵张、动态反转，并可结合等张和放松技术一起使用。

3.扩散和强化 扩散即“溢流”现象，是指当刺激的数量或刺激的强度增加到足够引起“溢流”现象时产生的反应的蔓延及力量的增强。

强化是指通过额外的新刺激，使惯有的反应强化，目的是强化目标动作或肌肉收缩的力量，可以通过时间总和和空间总和来实现。比如：目标运动是左侧髋屈、内收伴膝关节屈曲；可以通过增加右侧肩关节伸直、内收伴内旋强化。或通过激活同一腹股沟内的其他肌肉群来强化髋屈肌。

4.模式 PNF模式是为功能而备的、与ADL相关的、选择性的肌肉链的三维运动，强调多关节、多轴位、对角螺旋组合型的运动模式，且以近端关节的运动命名。

三、技术

PNF技术是一种有序的促进方法，旨在改善治疗目标中的身体功能、结构和/或活动。常用的技术有主动肌技术、放松和/或牵伸技术、拮抗肌技术（反转技术）。

（一）主动肌技术

主动肌技术是指涉及一组肌群/肌肉链，重点强调一个方向的运动。包括节律性启动、等张组合、起始位重复牵张、全范围反复牵张、重复。

1.节律性启动（图12-3-1） 在期望的活动范围内进行重复的、节律性的、单方向的运动。

操作：①治疗师被动地执行所期望的动作；②给予言语刺激/解释，指导患者运用模式进行主动肌的收缩运动；③要求患者在模式所期望的运动方向上进行主动或辅助运动；④治疗师被动地将患者运动部位移回模式的起始位；⑤当患者开始学会在预定方向上的运动时，逐渐地增加阻力；⑥最优化：患者脱离治疗师的手，能够独立地重复运动，并能逐步完成有控制的功能活动。

目的：教会患者一个期望的动作或模式，在初始学习运动时给予辅助，当出现异常肌张力时令患者放松，使运动速度正常化，提高协调性和运动感知。

动作要点：①被动地执行所期望的动作；②在进行模式运动时，给予言语刺激或解释，以促进主动肌运动；③要求患者在所期望的运动方向上进行主动或辅助运动；④被动地将患者移回原位；⑤当患者开始学会在预定方向上的运动时，逐渐地增加阻力；⑥最优化：患者脱离治疗师的手，能够独立地重复运动。

2.等张组合（图12-3-2） 等张组合是一种结合了协同肌群的向心等张收缩、稳定等长收缩、再离心等张收缩，而无放松的技术。

操作：①根据患者的状况和治疗目标，对目标肌肉选择向心或静态肌肉收缩作为起始；②在所期望运动的终点，让患者保持，同时抗阻；③当募集增加后，治疗师抵抗患者的缓慢控制的离心收缩，返回到模式开始的位置；④静力收缩可能再次执行；⑤言语提示转换到另一种收缩；⑥合理地重复这一运动顺序，最终实现治疗目标；⑦选取三种肌肉收缩类型中的任何一种，结束运动。

目的：增加肌肉收缩力量和肌耐力，增加协调性和运动的主动控制，增加在功能活动中的运动控制（尤其是离心性控制的有效性），满足日常生活活动的功能性训练，通过模式控制运动轨迹。

动作要点：①根据治疗目标，运动范围可在小范围和全范围之间变化；②在不同肌肉活动类型之间无放松的反转变化；③手保持在同一接触面上；④静态/等长收缩可在离心和/或向心运动的任何部分，在期望获得更大的神经肌肉募集的部位进行静态收缩。

3.起始位重复牵张 在肌肉延长的张力之下，对肌肉反复使用基本的快速牵拉技术（牵拉刺激联合患者的自主努力）。

操作：①被动延长肌肉；②提供一个快速的牵拉，同步给予口头指令要求患者进行一个主动地应答；③抵抗患者应答性肌肉收缩，在可控的主动范围内全程进行；④如果有必要，可以重复程序数次。

目的：易化一块肌肉的收缩，易化运动的启动，募集更多的运动单位，提高肌力，提高主动活动范围，延缓肌肉疲劳，再定向所期望的运动方向，使不正常的肌肉张力正常化。

动作要点：①在快速牵拉后即可，施加合适的阻力，并主动地在全范围内施加；②一旦肌肉收缩停止，就从活动范围起始点开始重复进行这个顺序；③起始位的重复牵拉，可以增加肌肉募集，增加主动活动范围；④在患者的主动活动范围之末，肢体可被辅助，最终完成全活动范围。

需要注意疼痛，颈部模式，不稳定的骨折，骨折的危险，软组织受损，及外周神经伤害等。

4.全范围重复牵拉（图12-3-3） 在收缩的肌肉上，反复地使用快速牵拉（牵拉刺激联合患者的自主用力）。

操作：①治疗师针对运动模式的所有轴位施加阻力；②当患者主动地收缩肌肉并逐渐接近模式的终末位时，治疗师通过对收缩的肌肉进行一个轻微的延长刺激，附加一个快速的牵拉；③这个“再牵拉”是与一个口头指令同步的，使其产生一个更强的肌肉收缩；④模式/运动的所有成分必须被再次牵拉并施加阻力，使患者不能放松停歇。

目的：募集运动单位，增强肌肉力量，提高主动活动范围，延缓肌肉疲劳/增强耐力，强调在一个模式中具有功能性的重要范围，在一个模式或运动中，再定向所期望的运动方向，使不正常的肌肉张力正常化。

动作要点：①患者必须保持注意力，持续完成模式所期望的全范围运动；②患者不能放松或在牵拉之后不能随意地反转方向；③在快速牵拉即刻，在主动地全范围内施加合适的阻力。

需要注意疼痛、颈部模式、不稳定的骨折、骨折风险、软组织受损及外周神经伤害等。

5.重复（图12-3-4） 单向技术，其特征是在一个所期望的结束位置（目标位置）进行保持，接着向相反的方向被动移动一小段，患者抗阻或独立返回到目标位置。返回距离逐渐增加至达到能主动或抗阻全范围返回到目标位置。

操作：①将患者放在运动所期望的最终位置（目标位置）；②引导患者对抗阻力进行静力性收缩；③使患者放松；④将患者从目标位置移开一段短距离；⑤让患者在适当阻力或无阻力独立状态下恢复到以前建立的位置；⑥重复程序；⑦每次运动的重复，都是逐步地远离终点位置；⑧让患者最终能独立地重复（最优化）。

目的：教会患者达到所期望的模式或功能运动的终点位置的路线，评估患者在所期望的模式或功能活动终点维持收缩的能力，评估患者从远离终点位置的各个方向回到预定的终点位置的能力，提高协调性，提高身体感知，提高日常生活活动能力。

动作要点：①教会患者运动或活动的终末姿势；②应用于功能性活动和自我照料。

（二）放松和/或牵伸技术

主要是指能够使肌肉放松，或增强肌力的方法。包括：保持—放松、收缩—放松。

1.保持—放松 抗阻等长收缩是由一个相匹配的外力易化，然后放松并随后移动到运动的新范围。分为直接方法（受限制肌群的收缩——“等长收缩后放松”）和间接方法（受限制肌群的拮抗肌收缩——“拮抗肌抑制”）。

直接方法：①移动身体节段到可达到的活动范围的末端，可被动或主动地进行。②不要离开这个位置，要求患者在运动模式中使受限制的肌肉或肌群进行平滑、协调的等长收缩。特别要注意的是旋转部分，不允许出现运动，也不要有运动的意图。③一旦患者已经保持这种收缩几秒钟，让其放松。④移动身体节段到新的运动范围终点；可被动或主动地进行。⑤重复这个顺序直到没有运动范围的进一步增加，或者是为了再训练新近获得的ROM。

间接方法：①与直接方法相同的顺序。移动身体节段到可控的运动范围终点，可被动或主动地进行。②不要离开这个位置，要求患者在运动模式中使受限制的肌肉或肌群的拮抗肌保持平滑、协调的等长收缩，特别要注意的是旋转部分不会发生任何动作，也没有意图移动。③一旦患者已经保持这种收缩几秒钟，让其放松。④移动身体节段到新的运动范围终点；可被动或主动地进行。⑤重复这个顺序直到没有运动范围的进一步增加，或者是为了再训练新近获得的ROM。

目的：放松和/或牵伸肌肉，增加ROM，减轻疼痛。

动作要点：如果终末位置疼痛，轻轻移动患者到无痛的位置；阻力的施加和去除，比收缩—放松更慢；用呼吸去促进放松；保持—放松是处理疼痛问题的技术；收缩放松后再教育，治疗师可易化一种主动的维持，或在新获得的ROM中用其他训练技术来重新训练肌肉。

2.收缩—放松 抗阻等张收缩是通过提供足够的阻力去阻止运动，然后放松，并随后移动到新的运动范围。分为直接方法（受限制的肌群收缩——“等长收缩后放松”）和间接方法（受限制肌群相反的肌肉的收缩——“拮抗肌抑制”）。

直接方法：①移动身体节段到可获得的运动范围终点，可被动或主动地进行；②不要离开这个位置，要求患者在运动模式中使受限制的肌肉或肌群进行平滑、协调的等张收缩，用阻力限制运动，特别要注意旋转部分可能会出现一些运动；③一旦患者已经保持这种收缩几秒钟，让其充分地放松；④移动身体节段到新的运动范围终点，可被动或主动地进行；⑤重复这个顺序直到没有运动范围的进一步增加，或者是为了再训练新近获得的ROM。

间接方法：①与直接方法相同的顺序，移动身体节段到可获得的运动范围终点，可被动或主动地进行；②要求患者在运动模式中使受限制的肌肉或肌群的拮抗肌进行平滑、协调的等张收缩，用阻力限制运动，特别要注意旋转部分可能会出现一些运动；③一旦患者已经保持这种收缩几秒钟，让其充分地放松；④移动身体节段到新的运动范围终点，可被动或主动地进行；⑤重复这个顺序直到没有运动范围的进一步增加，或者是为了再训练新近获得的ROM。

目的：放松和/或牵伸肌肉，增加ROM。

要点：治疗师要求患者放松，然后主动地或被动地移动到新的活动范围；收缩放松后再教育，治疗师可易化一种主动的维持，或在新获得的ROM中用其他训练技术来重新训练肌肉。

（三）拮抗肌技术

拮抗肌技术即反转技术，是指主动肌和拮抗肌的连续不间断的运动，强调两个方向的协调转化运动。包括动态反转、稳定反转、节律性稳定。

1.动态反转 动态反转是指抗阻向心运动从一个方向无停顿或松弛转换到相反的方向。

操作：①抵抗患者在一个方向移动（通常在力量比较强的方向）；②当接近所期望的运动范围的终末，反向调转手的接触，同时给予已准备好的言语提示；③在所期望的运动范围终末，口头命令无放松地启动运动方向的转换；④继续抵抗相反方向的运动；⑤向着治疗目标重复地进行反转。

目的：增加肌肉力量和耐力，增加主动ROM，提高方向转变的协调能力，降低疲劳，张力正常化。

要点：改变方向可以用来加强特定的运动范围，在一个或两个方向的速度可以改变，使用肢体模式确保远端首先发起的反方向，如果可能可尝试在功能状况下使用这个技术。

2.稳定反转 通过改变徒手接触面，施加足够的阻力产生交替的静态收缩，以易化一个特定位置下的稳定性。

操作：①在所期望的位置上，在力量最强的运动方向上对患者施加阻力，允许极少或没有运动；②应使用静态口令，让患者“保持”姿势；③当募集增加后，治疗师移动一只手开始在另一个方向给予阻力；④当患者对新的阻力做出适当的反应，治疗师移动另一只手在新的方向施加阻力；⑤朝着治疗目标，继续改变阻力方向；⑥当治疗师改变方向时，患者要继续保持活动（无放松）。

目的：增加稳定性，提高姿势控制，提高协调性，维持一个位置，教（再教育）一种位置或ROM，增加肌肉力量和耐力。

要点：可在阻力方向改变之前，施加挤压和/或牵引，去易化平滑的移动；从一个运动方向/模式向另一个方向变化是允许的。

3.节律性稳定 在无放松和不改变手接触的情况下做交替抗阻等长收缩。

操作：①保持手接触患者给予主动肌群及拮抗肌群阻力；②先从力量更强的方向开始，并缓慢地提供渐增的阻力给所有的部分（等长的肌肉活动）；③适当增加挤压或牵引；④慢慢改变阻力方向防止张力的丢失；⑤使用静态口令：“待在这里”或“不要让我移动你”；⑥继续改变阻力的方向；⑦有节律地重复此过程；⑧阻力可以根据你的目标和患者进行等长收缩的能力去调整。

目的：增加协同收缩的稳定性，增加姿势控制和平衡，增加协调性，维持一个位置，教（再教育）一种新位置或ROM，增加静息肌肉力量和耐力，促进放松。

要点：患者和治疗师都不能试图移动，他们只有试图去匹配彼此的阻力；随着反转速度的增加，当患者开始预测到指令时，肌肉就会发生协同收缩；相比挤压而言，在模式之间变化，用牵引可能是比较合适的。

四、模式

身体的对角线（图12-3-5）是一条经过肩关节到对侧髋关节（黑线）的线和他们的平行线（蓝色和红色箭头的线）。沿着这个对角线，肌肉链可以被拉长到最紧的位置。根据身体节段，PNF模式可以分以下几种：肩胛和骨盆模式、上肢模式、下肢模式、躯干模式、颈模式。

肩胛的活动和稳定，影响头、颈、胸和上肢的功能，骨盆则影响腰和下肢的功能。肩胛和骨盆模式也是沿对角线进行的弧线运动，肌肉从牵拉到最长位置向着最短位置的方向收缩。我们将人体看成一个钟表，肩峰和髂嵴对角方向所对应的时间点数如下（以右肩为例）（图12-3-6）。

（一）肩胛模式

1.前伸上提—后缩下沉（表12-3-1）

①前伸上提（图12-3-7）

②后缩下沉（图12-3-8）

2.前伸下沉—后缩上提（表12-3-2）

①前伸下沉（图12-3-9）

②后缩上提（图12-3-10）

（二）骨盆模式

1.向前上提—向后下沉（表12-3-3）

①向前上提（图12-3-11）

②向后下沉（图12-3-12）

2.向前下压—向后上提（表12-3-4）

①向前下压（图12-3-13）

②向后上提（图12-3-14）

（三）上肢模式

1.屈曲—内收—外旋（表12-3-5）（图12-3-15）

2.伸展—外展—内旋（表12-3-6）（图12-3-16）

3.屈曲—外展—外旋（表12-3-7）（图12-3-17）

4.伸展—内收—内旋（表12-3-8）（图12-3-18）

（四）下肢模式

1.屈曲—内收—外旋（表12-3-9）（图12-3-19）

2.伸展—外展—内旋（表12-3-10）（图12-3-20）

3.屈曲—外展—内旋（表12-3-11）（图12-3-21）

4.伸展—内收—外旋（表12-3-12）（图12-3-22）

（五）头颈模式

1.颈部短屈（上部颈椎） 伸展伴右侧屈和右旋转、屈曲伴左侧屈和左旋转。

2.颈部短伸（上部颈椎） 屈曲伴左侧屈和左旋转、伸展伴右侧屈和右旋转。

3.颈部长屈（下部颈椎） 伸展伴右侧屈和右旋转、屈曲伴左侧屈和左旋转。

4.颈部长伸（下部颈椎） 屈曲伴左侧屈和左旋转、伸展伴右侧屈和右旋转。

（六）躯干模式

1.斜劈 双侧不对称性上肢伸展伴颈部屈曲。

左臂（引导臂）：伸展—外展—内旋；

右臂（跟随臂）伸展—内收—内旋；

跟随手（右手）抓握引导手的腕部。

2.上抬 双侧不对称性上肢屈曲伴颈部伸展，用于使躯干伸展。

左手臂（引导臂）：屈曲—外展—外旋；

右手臂（跟随臂）：屈曲—内收—外旋。

五、临床应用

1.信息采集 包括一般信息和患者的目标/期望。

（1）一般信息：姓名、年龄、性别、身高、体重、发病时间、诊断、既往史。

（2）相关信息：运动/爱好、患者目标/期望。

2.评估 包括一般评估、运动功能评估、感觉评估、ADL评估等。

（1）一般评估：病因、动机（积极/消极）、认知等。

（2）运动功能：姿势和活动、肌力、关节活动度、肌张力、平衡/协调能力、转移/步行能力等。

（3）感觉功能：浅感觉、深感觉、皮质觉；视觉、听觉；有无疼痛、麻木、异常等。

（4）ADL：常用改良Barthel指数评定法，包括大便控制、小便控制、修饰、如厕、进食、床椅转移、步行、穿着、上楼梯、洗澡十项，满分100分。得分越高，独立性越强，依赖性越小。

3.康复问题 根据ICF理念，将人类功能分为三个层次：身体结构与功能（body structure and function）、活动（activity）、参与（participation）。根据测试情况，记录患者存在的康复问题。

（1）结构和功能：评估身体结构如器官、肢体及其组成部分的肌力、肌张力、关节活动度等，功能指身体各系统的生理或心理功能，包括认知、情绪等。

（2）活动：评估个体在执行特定任务或活动时所显示的效能水平，是指个体执行一项任务或行动的能力，如学习和应用知识、完成一般任务和要求，言语表达、生活自理等。

（3）参与：评估个体参与他人相关的社会活动，如家庭生活、社交、文化活动、教育和工作等。参与受限是指个体的社会功能障碍。活动与参与的区别在于：活动是指由单独的个体执行工作或任务，参与是指能在有两人以上的生活情境中进行活动。

4.禁忌证 患者与训练相关的直接和间接危险因素。

5.治疗策略 根据患者情况选择治疗策略。

①途径：分直接治疗和间接治疗。直接治疗即施治身体受损的部位，间接治疗即施治身体未受损或受损较轻的部位。

②支持基础：选择支持面越大、重心越低，越有利于稳定，反之稳定性越差，越不利于运动训练。

③闭链/开链（动力学）：根据患者情况选择合适的运动训练形式，开链运动可进行单关节运动。

④重点部分：根据训练目的，促进近端稳定，利用远端进行技巧运动。

⑤基本原理：合理运用PNF的原理，充分利于触觉、视觉、听觉和本体觉等感觉输入，促进运动单位的募集，完成作业。

6.治疗计划 根据患者情况选择治疗时的体位、PNF模式和PNF治疗技术。

①体位：治疗的最佳位置（特别是患者的体位），安全、稳定、无痛、有利于患者发力和完成动作。

②PNF模式：模式化的组合性运动是PNF最典型的特征，治疗时要根据患者的情况，选择合理的模式，将功能性活动融入特定的模式中，进行训练和强化。

③PNF治疗技术：PNF技术分三类，即针对主动肌的训练技术、针对拮抗肌协调运动的技术和缓解疼痛等的放松技术，根据患者情况选择解决问题的最佳治疗方法。定期评估、修订治疗计划、指导患者家庭训练，直至实现终极目标。

附表

评估和治疗计划

一般信息

评估者_____________________　　　　　　　　评估日期：_______________________

（1）患者姓名：_______________________

（2）年龄：________　　　　　　　　性别：□女性　　　　　　□男性

（3）身高：________cm　　　　　　　　　体重：________kg

（4）诊断：___________________________　　　发病时间：_______________________

（5）主要的职业活动：______________________________________________________________

（6）爱好：_________________________________________________________________________

（7）既往史：_______________________________________________________________________

患者的目标/期望

（1）_______________________________________________________________________________

（2）_______________________________________________________________________________

评估

（1）一般情况

1）病因：___________________________________________________________________________

2）动机：___________________________________________________________________________

3）定向力/智能状态：_______________________________________________________________

（2）一般评估

1）姿势：___________________________________________________________________________

2）ADL：___________________________________________________________________________

（3）感觉测试

X：疼痛　　　　　○：感觉异常

□：麻木　　　　　△：本体感觉

（4）运动张力评估（改良Ashworth）

（5）测试并记录康复问题

1）活动限制

例如：行走，穿衣，抓握，吃饭，坐到站等。

2）身体结构与功能缺损

例如：活动性下降，肌力下降，协调性下降，耐力下降，感觉下降，疼痛，失衡等。

3）康复问题记录表（表12-3-13）

禁忌证

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

治疗策略

途径：直接/间接

支持基础：大/小

闭链/开链（动力学）

重点部分：近端/远端部分

基本原理：阻力，挤压/牵引等

治疗计划（表12-3-14）

体位：治疗的最佳位置（特别是患者的体位）

模式：连接功能的最佳模式

技术：解决问题的最佳方法

一般意见

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_______________________________________________________________________________

再测试：活动受限和机体功能/结构损伤

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假设：可改变的/不可改变的

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家庭训练

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问题解决：修正目标，调整计划，再训练，再评估……终极目标。

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（王　翔） 8p5Obu3/OqB1vjmiEDfravfUV/q8+LMdZWI9cTgb3ThsRmSgk2fRin3xXOUfuFQP