第十章
平衡和协调功能训练

第一节　平衡和协调的维持机制及影响因素

一、平衡

（一）定义

平衡（balance）是指对立的各方面在数量或质量上相等，或双方倾向于保持稳定的状态。身体平衡通常是指在静态或动态中，身体保持直立姿势的状态。人无论是站、坐、躺等静态活动，还是走路、跑步、跳跃等动态活动，都需要具备一定的平衡能力、协调能力。

（二）维持平衡的机制

正常人在生产活动中保持平衡，是依靠姿势和运动的不断调节。其控制通路涉及大脑、小脑、基底神经节、脑干和脊髓等多个神经结构，包含下意识的前馈控制、反馈控制和意识性的随意姿势控制等不同控制方式，并受年龄、疾病、生理状态、心理负荷等的影响。维持正常平衡的机制是需要感觉系统和运动系统共同配合完成的。

1.感觉系统 人体通过视觉、听觉、本体感觉、前庭觉、触觉等感觉器官感知自身的运动及环境的变化，通过传入神经及上传通路传递到中枢神经系统，经过中枢的整合，再通过传出神经及下传通路传递至效应器，依靠肌肉收缩产生需要的运动来维持平衡。

（1）视觉：视觉在平衡中占有重要的地位。视觉提供头相对于周围物体位置和运动的信息，常常通过视觉来调整运动中的偏差，通过环境中的参照物调整自身的平衡。正常人闭眼后因为失去视觉的反馈调整，平衡能力会下降。但盲人在没有视觉的参与下同样可以维持平衡，可见视觉在平衡中是重要的，但不是必要的。

（2）前庭觉：前庭觉主要参与空间定向及空间知觉，提供头在重力和惯性方面的位置和信息。闭上眼睛，即关闭视觉感受器，在电梯里能够感知其上下的方向，在汽车里能够感知左转还是右转，这都和前庭觉有着密切的关系。

（3）本体感觉：本体感觉是包含关节运动觉和位置觉的一种特殊感觉形式。本体感觉在平衡中具有关键性作用。本体感觉的感受器主要在腱器官和肌梭。腱器官是压力感受器，感知着肌肉的张力；肌梭是长度感受器，感知着肌肉长度的变化。正常人不用视觉即可感知自己的肢体在何位置，这就是通过本体感觉来感知的。

2.运动系统 人类通过感觉系统感知世界，通过运动系统去改变世界。平衡是所有运动的基础，如果失去平衡，不仅无法完成目标动作，甚至可能受伤。所有的动作输出、平衡调整都需要运动系统去完成。

（1）神经肌肉系统：神经中枢对平衡的影响包括预期姿势调整（anticipatory postural adjustments，APAs）和补偿性姿势调整（compensatory postural adjustments，CPAs）。APAs属于前馈控制模式，在干扰可以预见的前提下，中枢神经系统提前预测了身体可能出现的移动，而对效应器提前发出命令，是姿势控制肌群先于动作肌肉开始收缩。如迈步时，腹横肌先于下肢肌肉收缩的情形就属于APAs。CPAs属于反馈调节模式，在原定动作出现意外干扰时，干扰引起的视觉、本体感觉、前庭觉等感觉反馈，使姿势肌群和动作肌群出现姿势调整。如在过马路时，通过视觉反馈看到疾驰而来的汽车，身体的姿势肌群和动作肌群做出避让的姿势变化。

（2）支持面（base of support，BOS）：支持面是人类对抗重力、维持平衡用于支持身体的面。重力的存在是支持面的基本条件，支持面主要通过本体感觉和触觉的参与调整姿势。接触部位可以感受座椅、地面等环境发出的信息从而形成感觉，结合知觉形成适应姿势控制的支持面。支持面是身体完成各种运动的出发点。生理性支持面（physiological BOS）是指身体为适应环境进行的姿势调节。当坐在狭窄的座椅上或柔软的沙发上时，通过感知觉感受座椅环境的变化，臀部张力随之增高。中枢神经损伤患者瘫痪侧肢体因缺乏这种调节，臀部和足部的支持面是无法随环境变化而变化的不稳定机械性支持面（mechanical BOS）。正常的生理性支持面具有稳定的功能性、适应性和舒适性。

（三）影响平衡的因素

平衡受诸多因素的影响，主要包括自身因素和环境因素，两者相互影响、相互作用。

1.自身因素 影响平衡的自身因素众多，如年龄、性别、视觉功能、本体觉功能、前庭觉功能、听觉功能、运动系统功能等。通常随着年龄的增长，维持平衡的功能会衰退，从而使维持平衡的能力下降。疾病及运动损伤也会影响维持平衡的能力。

2.环境因素 环境的变化能直接影响平衡。如松软的地面能减少人的平衡极限。视觉参照物会直接影响平衡，如在一个倾斜的房间里，因为墙与倾斜的地面垂直，所以站在房间里的人会不自觉地和墙保持平行导致跌倒；当闭上眼时，利用本体觉和前庭觉就比较容易维持平衡了。嘈杂的环境对平衡也会有影响，患者常常在复杂的环境下维持平衡更加困难。不同地域的环境因素也会影响平衡能力，如南亚地区人的头顶携物能力，跑动中的上下车能力等，是汉族人民望尘莫及的。这是因为文化背景不同，人们长期在日常活动中练就出强悍的平衡能力。

二、协调

（一）定义

协调（coordination）是指人体产生平滑、准确、有控制性运动的能力。所完成运动的质量应包括按照一定的方向和节奏，采用适当的力量和速度，达到准确的目标等几个方面。协调与平衡密切相关，同属于运动控制功能的范畴。协调功能障碍又称共济失调（dystaxia），常见于脑卒中、脑外伤、小儿脑瘫、脊髓损伤、帕金森病等中枢神经系统疾病的患者。

（二）分类

根据中枢神经系统损伤部位（如小脑、基底节、脊髓后索等）的不同，将协调功能障碍分为三种类型：小脑性共济失调、大脑性共济失调和感觉性共济失调。

1.小脑性共济失调 小脑是人体重要的运动调节中枢，具有维持躯体平衡、调节肌肉张力和协调随意运动的功能。小脑半球损伤导致同侧肢体的共济失调，主要表现为辨距不良、运动分律、意向性震颤、轮替运动障碍、酩酊步态等，其表现与视觉无关，不受睁眼闭眼的影响。

2.大脑性共济失调 大脑额、颞、枕叶与小脑半球之间由额桥束和颞枕桥束相联系，其损伤时可出现共济失调，但不如小脑性共济失调症状明显。分为以下三种类型：

（1）额叶性共济失调：出现于额叶或额桥小脑束病变时，表现类似小脑性共济失调，如平衡障碍、步态不稳、对侧肢体共济失调，常伴有肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性，以及精神症状、强握反射等额叶损害表现。

（2）顶叶性共济失调：对侧肢体出现不同程度的共济失调，闭眼时症状明显，深感觉障碍多不重或呈一过性。

（3）颞叶性共济失调：较轻，可表现为一过性平衡障碍，早期不易发现。

3.感觉性共济失调 脊髓后索的病变会造成深感觉障碍（运动的反馈机制障碍），主要表现为站立不稳、步态异常（摇摆不定、步距不等），需视觉补偿，常目视地面行走，黑暗处难行，伴有振动觉、关节位置觉缺失，闭目难立征（Romberg征）阳性等。

（三）维持协调的机制

维持人体协调主要有三个环节。①感觉输入：包括视觉和本体感觉，而前庭觉的作用不大；②中枢整合：依靠大脑反射调节和小脑共济协调系统发挥作用，后者作用更大，小脑的损伤除了出现平衡功能障碍外，还可出现共济失调；③运动控制：依靠肌群的力量和肌肉的协同收缩。

（四）影响协调的因素

1.感觉 协调动作与感觉反馈密切相关，视觉对协调有补偿的作用，本体感觉有益于维持协调的作用。

2.协调动作的频率 协调动作的频率越低，越容易保持协调；反之，协调动作的频率越高，越难保持协调。

3.与协调有关的运动控制系统 支配运动控制的中枢神经系统和肌肉骨骼系统的功能与协调功能呈正相关。

4.其他因素 协调功能受患者的精神、心理、认知和主动性影响，如焦虑或紧张情绪、认知功能差、主动性差等。

（祁　奇　谭丽双）

第二节　平衡功能障碍训练

一、平衡运动障碍训练的基本原则

1.难度递增原则

（1）从静态平衡到动态平衡，从难度低的静态平衡训练逐渐向动态平衡训练过渡。

（2）支撑面由大到小、由硬到软，逐步提升难度。

（3）训练时身体重心由低逐渐向高过渡。

（4）先睁眼训练，根据训练目标需要，可逐渐增加闭眼训练难度。

（5）从单一任务训练逐渐过渡到复杂环境任务。

2.安全性原则 训练时要保障患者的安全，避免发生不良事件。

3.适用性原则 根据患者的自身情况、训练目的选择适合的训练难度，不是所有患者都要进行最高难度的训练。

二、平衡运动障碍训练的方法

（一）常见体位的平衡训练

1.坐位平衡训练 坐位平衡对患者完成一些必要的日常生活活动非常重要，训练的设计可以结合穿衣、吃饭、喝水等日常生活活动。

（1）核心肌群的激活：核心肌群是维持正常姿势控制的重要结构，这里的核心肌群指的是狭义的核心肌群，主要包括腰大肌的下支、腹横肌、腹内斜肌、多裂肌等深层肌群。通过核心肌群的激活，可以让患者快速改善坐位平衡。可以采取骨盆前后倾、离心性收缩、振动等方法激活核心肌群。

（2）坐位训练：在充分保证安全的前提下，治疗师帮助患者进行坐位的平衡训练，在训练中注意患者的姿势，尽量避免不必要的代偿。可以通过支持面的大小、支持面稳固程度来增减坐位平衡的难度。支持面积越大，保持坐位平衡就越容易。例如，相对于端坐位，患者在长坐位下更容易控制平衡。支持面的稳固程度也能影响患者的坐位平衡控制，支持面越稳固，维持坐位平衡越容易，而在很柔软易变形的支持面上，对患者的坐位控制能力的要求就越高。肢体的活动对于坐位平衡控制能力也有很重要的影响，如果患者双手支撑在大腿两侧，扩大了支持面积，这种体位下的坐位控制比起双手交叉在胸前要来得更容易。在坐位平衡能力较好时，可以让患者进行坐位够物训练（图10-2-1）。坐位时进行身体前方、侧方、上方、下方的够物动作，需要患者完成坐位重心的前后转移、左右转移，躯干的弯曲、伸展、侧屈及旋转，支持面在不断地变化，这对患者姿势控制能力的要求更高。

2.站立位平衡训练 站立位平衡训练时，在保障安全的前提下，治疗师要注意患者的姿势，避免不必要的代偿，针对患者的姿势异常也要及时进行纠正和干预。

（1）左右平衡训练：进行左右平衡训练时，治疗师站在患者的弱侧，双手可以放在患者的髋、肩、胸等部位进行保护和引导。患者双足左右分开与肩同宽。治疗师要注意身体从上自下的力线位置。同时也要注意防止膝关节过伸、足趾抓地的情况出现。可以利用姿势镜进行辅助训练。当患者自己能较好地控制站立位平衡，并能够自行左右转移后，站立位平衡的训练不应该再依赖姿势镜的视觉反馈修正，应尽量依靠本体感觉来调整，治疗师在必要时通过口令纠正患者姿势。也可以通过使用不稳定支撑面，来增加训练难度，比如使用晃板、泡沫板练习站立平衡；也可以结合两侧物品的够取，来训练患者的左右平衡（图10-2-2）。

（2）前后平衡训练：患者重心向前移动的训练，要保护好患者重心在前时的安全。治疗师站在患者的后方，双手放在髋、肩部进行保护和引导。可将姿势镜放在患者的侧面，患者可以通过姿势镜的视觉反馈调整姿势，治疗师缓慢地引导患者重心向前移动，注意头、肩、骨盆的力线一致。患者重心向后移动的训练，要保护好患者重心在后时的安全。治疗师站在患者的后方，双手缓慢地引导患者重心向后移动。可以通过前后间距的大小来调整训练的难度，间距越大，需要重心转移的能力就越强（图10-2-3）。

（二）利用器械的平衡训练

在平衡训练的原则下，可以借助必要的器械进行平衡训练，如简单易行的弹力带、晃板、治疗球等器械。也可以借助一些专门的高端设备，如平衡评估训练系统，它可以通过计算机的分析，结合压力感应装置，使个体通过视觉反馈和对非预期的平台移动，促进身体调整反应进行平衡训练。可以通过系统精确判断平衡障碍发生的程度。不仅能用于评估平衡能力，还能用于平衡训练。近年来，虚拟现实的设备发展迅速，利用视觉模拟使得平衡训练更容易、更有趣、更生动。

（三）其他形式的平衡训练

平衡是运动的基础，几乎所有的训练都是在训练平衡，太极拳、瑜伽、普拉提、健身拳操、体育舞蹈等运动形式都能进行平衡训练；但要根据患者的功能水平和训练目标对训练方法进行甄选和改进，才能达到更好的效果。

三、平衡运动障碍训练的注意事项

（1）去除训练环境的不安全因素，尤其是患者在家进行训练时，要对家庭环境进行评估，并进行必要的改造。

（2）赤脚训练有助于足底触觉的反馈，治疗师也可以观察患者足趾的情况，尽量避免穿厚底鞋进行训练。

（3）老年患者的平衡训练，尽量避免闭眼训练。

（4）注意多鼓励患者，增强患者的信心。

（祁　奇）

第三节　协调功能训练

协调功能训练是让患者在意识控制下，利用残存部分的感觉系统（如视觉、听觉、触觉）功能，通过各种方法促进患者动作方向、节奏、力量和速度的改善，发展平稳、准确、高效的随意运动能力。协调功能训练与平衡训练的方法基本相同，区别在于平衡训练侧重于身体重心的控制，以粗大动作、整体动作训练为主，协调训练侧重于动作的灵活性、稳定性、准确性。

一、协调功能训练的基本原则

1.渐进性 训练动作应从简单到复杂，速度由慢到快，逐步增加训练的难度和复杂性。

2.重复性 每个训练需要以任务为导向，不断地重复强化并存储，促进大脑的功能重组，改变大脑的身体图示。

3.针对性 应该根据患者的协调障碍进行有针对性的训练，如上肢和手的协调训练注重动作的正确性、反应速度、动作节律性；下肢协调训练注重各个方向的运动和步态等。

4.综合性 针对协调功能障碍训练的同时，也需要进行如关节活动度、肌力、平衡等相关训练。

二、协调功能训练的方法

（一）常用徒手的协调训练

1.上肢协调训练

（1）轮替动作练习（由近端向远端发展的运动控制训练）：①双上肢交替上举。双上肢交替上举过头顶，尽量伸直手臂，速度由慢逐渐向快速过渡；在完成交替上举的基础上，还可以进行双上肢交替摸肩上举动作，也要遵循速度由慢逐渐向快过渡的原则（图10-3-1）。②双上肢交替屈肘。双上肢向前平举，前臂旋后，左右交替屈肘，逐渐加快速度。③前臂交替旋前、旋后：双上肢前平举，左右前臂交替旋前、旋后，快速进行。④腕屈伸：双侧同时进行腕屈伸练习，或双侧交替练习。⑤交替拍手练习。双手在胸前，掌心互击，再手背互击，交替进行；左手掌心拍右手背，再用右手掌心拍左手背，交替进行。⑥对指练习。双手置于胸前，5个手指的指腹轮流与另一手的相应指腹相触，速度由慢到快。

（2）定位、定向性练习：①指鼻练习。以示指指鼻，速度由慢至快；反复练习一定时间后，再换另一侧练习，或左右侧交替练习。②对指练习。用拇指分别与其余四个手指进行对指，逐渐加快训练速度。③指敲桌面。以5个手指交替敲击桌面，或两手交替敲击，速度由慢至快。④手臂稳定性训练。利用手臂稳定度仪，由易至难，由慢至快进行训练。

（3）作业治疗：通过设计一些ADL的任务进行协调功能训练，如桌上物品的定位摆放、翻扑克牌、写字、画画、下棋、走迷宫、插木钉板等。

2.下肢协调训练

（1）轮替动作练习：①交替屈髋。仰卧，伸膝状态下屈髋至90°，双侧交替进行，由慢至快（图10-3-2）。②交替伸膝。坐位，双侧轮流伸膝，由慢至快。③交替踏步。坐位，双足交替平踏地面，由慢至快。④交替拍地。坐位，足跟着地，双足尖轮流抬起做拍地动作，由慢至快。

（2）定位、定向性练习。①脚定点触碰。坐位，嘱患者用足接近治疗师的手或球，治疗师每次变动手或球的位置。②踩脚印。立位，尽量用脚准确地踩在米字格上画好的脚印，或踩预先画好的脚印步行。③沿着直线或曲线或在两条平行线间步行。

3.全身协调性练习

（1）接住从不同方向抛过来的软球。

（2）原地踏步：原地进行踏步的同时，双上肢交替摆臂。

（3）弓步转身：在弓步状态下，左右轮流转身。

（4）其他：跳绳、跑步等。

4.弗伦克尔训练法（Frenkel法） Frenkel法是对本体感觉障碍所致步态失调的训练方法。其要点是在训练时使患者集中注意力，利用视觉代替受损的本体感觉。从去重力的简单运动，逐渐发展到髋、膝在抗重力下进行的复杂运动。Frenkel法应在治疗师的监护下进行，强调动作缓慢，位置准确。

（1）仰卧位：①屈伸下肢练习。患者做下肢交替伸直、同时屈伸、交替屈伸的动作。②外展内收髋关节练习。③屈髋屈膝抬足跟练习。④跟-膝-胫练习。

（2）坐位：①嘱患者用足接近治疗师的手，治疗师每次变动手的位置；②嘱患者将下肢抬起，再踏在预先划好的脚印上；③嘱患者静坐数分钟；④嘱患者两膝并拢，交替进行站立-坐下练习。

（3）立位：①嘱患者在一直线上前后移动其足；②嘱患者沿弯曲的线步行；③嘱患者在两条平行线间沿平行线步行；④嘱患者尽量准确地踏着预先划好的脚印步行。

（二）利用器械的协调训练

在协调训练的基本原则下，可以借助必要的器械进行协调训练，如利用节拍器或在音乐引导下有节律地进行协调运动。也可借助一些大型的高端设备进行协调功能训练，如上下肢主被动智能训练，根据患者的能力水平选取双上肢、双下肢或四肢联动等方式进行被动或主动模式的协调功能训练；通过情景互动评估与训练系统进行定点定位踩踏的游戏活动；运用功率自行车或划船器进行协调练习；虚拟现实的VR技术情境下的协调训练等，使协调训练更加具有趣味性、实用性。

（三）水中协调训练

水中协调训练是利用水的浮力和阻力，在水中进行一系列的协调训练，促进运动感觉的输入，提高协调运动控制能力。

（1）水中上下肢的交替动作练习。

（2）划水动作练习：上肢进行自由泳或蛙泳式划水练习，手扶栏杆练习双下肢打水，随着功能的进步，可从分解动作过渡到游泳的整体动作。

（3）水中步行练习：在水中双手抓杠练习步行。

（四）中医疗法

1.针刺运动治疗 即采用头针和运动治疗相结合，选取焦氏头针的运动区、平衡区进行针刺，长留针期间进行各种协调功能训练。因头针刺激区为小脑，参与随意控制的协调运动，因此针刺该区，其针刺效应能调控躯干的平衡与协调能力。

2.传统运动治疗 如太极拳之“云手”（图10-3-3）与八段锦之“左右开弓似射雕”（图10-3-4）等。此动作可以获得一个“前馈控制技术”，而这一“前馈控制技术”的获得就是运动中枢神经系统改善的结果。做“云手”动作的过程中保持“上领下塌中间转”的身法，两手交互旋转有似画云笔法，上下开合协调。练习时要考虑患者功能状态，可由定步单云手逐步过渡到活步双云手的进阶训练。在“左右开弓似射雕”训练中，通过两侧上肢的侧拉与屈曲的交替动作实现协调训练，动作尽量舒缓流畅。

三、协调功能训练的注意事项

（1）协调功能训练与相应的肌力训练、平衡训练相结合。

（2）训练前，要求患者充分放松，避免紧张。

（3）训练中密切监控，以防跌倒等意外发生。

（4）严格掌握运动量，防止因过度疲劳而使不协调运动加重。

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