第九章
呼吸运动治疗

第一节　呼吸运动治疗基本理论

治疗性运动是指身体各部位进行的系统的、有计划的动作、姿势或体力活动，目的在于改善、维持或提升身体活动能力，预防和减少健康相关危险因素，优化健康状况、体适能及心理状态。呼吸运动治疗是治疗性运动中的一类训练方法，其适用于患有急、慢性肺部疾病或伴有呼吸功能障碍的其他疾病的人群，或旨在提升个人呼吸储备的健康人。

常见的呼吸相关临床问题包括呼吸困难、肺容积下降、气流受限、气体交换障碍、气道廓清障碍、呼吸肌功能障碍、疼痛等。呼吸运动治疗可通过呼吸再训练降低呼吸时的能量消耗、减少呼吸做功，促进放松；通过松动痰液及引流，促进气道的通畅及换气，避免气道阻塞及痰液堆积而干扰正常的呼吸；提高咳嗽效率；通过姿势纠正或适当的运动，预防或矫正伴随呼吸疾病而来的姿势变形，维持或改善胸廓活动度等。

治疗师应根据患者功能受限的种类及程度，选择不同的呼吸运动治疗。其中常见的运动治疗包括深呼吸训练、气道廓清治疗、呼吸肌功能训练及胸腔松动技术。本章将从呼吸运动治疗相关的呼吸系统结构和功能，呼吸运动治疗的原则及治疗技术等方面进行阐述。

一、呼吸系统结构和功能

呼吸是指机体与外界环境之间的气体交换过程。呼吸的全过程包括三个相互衔接并且同时进行的环节，分别为外呼吸、气体在血液中的运输及内呼吸。外呼吸又称肺呼吸，包括肺通气（肺与外界空气之间的气体交换过程）和肺换气（肺泡与肺毛细血管之间的气体交换过程）；内呼吸指组织细胞与组织毛细血管之间的气体交换以及组织细胞内的氧化代谢。

【胸廓及胸壁的结构和功能】

（一）胸廓

胸廓由12块胸椎、12对肋骨、1块胸骨和它们之间的连接部分共同构成，呈上窄下宽、前后扁平形状。胸廓有上、下两口和前、后、外侧壁。胸廓上口较小，由胸骨柄上缘、第1肋和第1胸椎椎体组成，是胸腔与颈部的通道。胸廓下口宽而不整，由第12胸椎、第11及12肋前端、肋弓和剑突围成，膈肌封闭胸腔底。

胸廓除具有保护其内部的呼吸、循环、消化器官及对躯干的支持功能外，还参与呼吸运动。吸气时，在吸气肌的作用下，肋的前部抬高，伴随胸骨上升，从而加大了胸廓的前后径。肋上提时，肋体向外扩展，加大胸廓横径，使胸腔容积增大。呼气时，在重力和肌肉的作用下，胸廓做相反的运动，使胸腔容积减小。胸腔容积的改变，促成了肺呼吸。

（二）呼吸肌

呼吸肌附着于胸壁上，在安静呼吸（即潮气量呼吸）时，被募集的肌群为主要呼吸肌，而辅助呼吸肌只有在用力呼吸、深呼吸或劳力性呼吸时被募集。平静吸气时，膈肌、斜角肌和胸骨旁肌被激活。相反地，在安静呼气时，由于呼气是一被动过程，没有呼气肌参与；当用力呼气时，腹肌及肋间内肌被募集。当深呼吸或用力呼吸时，各辅助呼吸肌被激活的程度，与吸气和呼气过程有关。呼吸肌无力和耐力受限会影响气体交换，导致呼吸功能不足或衰竭，特别是当呼吸过程因胸腔过度充气（如肺气肿、慢性支气管炎和急性气喘发作）而改变时。

1.吸气肌 主要吸气肌包括膈肌及肋间外肌，辅助吸气肌包括胸锁乳突肌、上斜方肌、斜角肌、前锯肌、胸大肌等。

膈肌为向上膨隆呈穹隆状的扁肌，位于胸腹腔之间，是主要的吸气肌，受膈神经支配（C 3 ，C 4 ，C 5 ）。当放松吸气时，膈肌起主要作用，大约占呼吸做功的70%～80%。收缩时，膈穹隆下降，胸腔容积扩大，以助吸气；松弛时，膈穹隆上升恢复原位，胸腔容积减小，以助呼气。膈肌与腹肌同时收缩，则能增加腹压，协助排便、呕吐、咳嗽、打喷嚏及分娩等活动。

肋间外肌位于各肋间隙的浅层，由相对应的T 1 ～T 12 的脊神经支配。起自肋骨下缘，肌束斜向前下，止于下位肋骨的上缘。肋间外肌的前部肌束仅达肋骨与肋软骨的结合处，在肋软骨间隙处，移行为一片结缔组织膜，称肋间外膜。作用是提肋，使胸廓纵径及横径皆扩大，以助吸气。

胸锁乳突肌、上斜方肌及斜角肌在放松吸气时不直接参与肋骨的运动，仅在较用力吸气时才会参加，常见于激烈的体能活动时。辅助吸气肌在因为慢性肺部或神经肌肉疾病造成膈肌功能不全或无力时会成为主要的吸气肌。

胸锁乳突肌位于颈部两侧皮下，大部分为颈阔肌所覆盖，在颈部形成明显的体表标志，受副神经支配。作用为提高胸骨以增加胸廓的前后径。患者膈肌无力时，胸锁乳突肌成为主要的吸气肌。

上斜方肌在用力吸气时提肩胛骨，间接使胸廓上提，受副神经支配。

斜角肌在正常的放松吸气时极少参与，用于固定第1肋骨。而在深呼吸及病态呼吸时，如果其在颈部上方的附着处被固定，则斜角肌可上提第1、2肋，以增大胸腔的体积。

深呼吸时，其他肌肉如前锯肌及大、小胸肌都可作为吸气肌。当上肢固定时，这些肌肉可以往相反方向作用而将肋骨向手臂方向移动或提高肋骨。

2.呼气肌 包括腹肌及肋间内肌。

腹肌的前外侧群，包括腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹直肌，受T 10 ～T 12 的脊神经支配。收缩时，将胸廓下拉并将腹腔脏器向上推向膈肌。腹肌收缩时，胸膜腔内压增加同时将空气推出肺部。

肋间内肌位于肋间外肌的深面，由T 1 ～T 12 的脊神经支配。起自下位肋骨的上缘，止于上位肋骨的下缘，肌束方向与肋间外肌相反。前部肌束达胸骨外侧缘，后部肌束只到肋角，自此向后为肋间内膜所代替。作用是降肋助呼气。

【呼吸运动】

由呼吸肌的收缩与舒张所引起的节律性胸廓扩大和缩小称为呼吸运动，包括吸气运动和呼气运动。呼吸时，每条肋骨都有各自的运动模式，但仍有一定的规律。肋骨向前方附着至胸骨（第11、12肋骨除外），向后方和椎体、椎间盘及横突形成闭锁运动链。吸气时，胸廓同时朝三个平面增大。

1.前后径增大 胸骨及上位肋骨向前向上移动，类似老式的水泵手柄的运动（pumphandle motion），使得前后径增加；胸椎后伸，使得胸骨的活动范围更大。

2.左右径增大 肋骨外侧（中段）部分上升并向外旋转，类似水桶把手的运动（bucket handle motion），使得左右径增加；低位肋骨（第8～10肋）等没有直接附着于胸骨上的肋骨，也向外张开，类似圆规运动（caliper motion），使肋骨下角增大；肋软骨连接处角度增加，使得吸气时段延长。

3.上下径增大 膈肌收缩时，中心腱下降，类似活塞运动（piston action）；肋骨上升，增加胸廓的垂直径并且提高膈肌的工作效率。

当吸气结束，肌肉放松及弹性回缩的作用造成膈肌上移。肋骨恢复原来的休息位置。

【气体的移动】

如前文所述，肺通气是指外界空气与肺泡之间的气体交换过程。当肺内压（肺泡内压）低于大气压时气体入肺，引起吸气；反之则气体出肺，引起呼气。在自然呼吸时，肺内压的变化是由于肺的扩大与缩小引起的；但肺本身没有骨骼肌，无主动张缩的能力。因此，肺的张缩是由胸廓的扩大和缩小引起的，而后者又是通过呼吸肌的收缩和舒张来实现的。大气压和肺内压的压力差是肺通气的直接动力，呼吸运动是肺通气的原动力。

【肺的顺应性】

肺的顺应性是指肺组织在外力作用下的可扩张性或吸气时肺扩张的容易程度。若组织容易扩张，则顺应性大；若组织难于扩张，则顺应性小。正常肺组织的顺应性良好，顺应性随年龄和疾病有所不同。比如在正常的年龄进程中，肺组织的顺应性更好，但在组织（肺泡或胸膜）纤维化时肺弹性变差，顺应性下降；发生肺气肿时，肺组织更多的顺应性用来对抗压力，因而顺应性下降。

【气道阻力】

气道阻力的大小受多种因素的影响。气道的分叉和分支是气道阻力的来源，管腔大小是影响气道阻力的重要因素。气道内黏液、气道水肿、平滑肌收缩、肺组织的弹性变差或可扩张性减小均可导致气道内径变小。

在正常情况下，吸气时气道内径变大，呼气时气道内径缩小。当气道内径减小时，气道阻力增加。有疾病导致气管痉挛（如哮喘）或分泌物增加（如慢性支气管炎），气道阻力可大于正常，尤其是呼气时。

【流速】

流速是指气体在单位时间内进入肺内或从肺内排出的容量。与气流阻力有关，反映肺通气的难易程度。呼气流速是指单位时间内从肺内排出的气体量。

流速受支气管树或胸壁相关的疾病影响。如慢性阻塞性肺疾病，其呼气流速较正常人下降，也就是说，当患者要呼出与正常人一样的气体量时，需要花费更长的时间。

【呼吸道的解剖与功能】

呼吸系统包括鼻、咽、喉、气管、支气管和肺等器官，其中喉以上部分为上呼吸道，喉以下部分为下呼吸道。从气管到肺泡的结构是一连续而反复分支的管道，只有肺泡能完成吸入的空气与血液之间的气体交换功能，即呼吸功能。自呼吸性细支气管开始出现肺泡，并逐渐分支出肺泡管、肺泡囊、肺泡，称为呼吸部。自鼻至肺内的终末细支气管无肺泡结构，称为导气部。

（一）上呼吸道

由鼻、咽、喉组成，是气体进入肺内的门户，尚有加温、湿化、净化空气、吞咽、嗅觉及发声功能。当空气进入体内，鼻腔和咽起到过滤和移除微粒及湿化、加温至体温的作用。鼻和咽腔的黏膜层含有会分泌黏液的细胞及纤毛细胞，纤毛及黏液会捕捉微粒，打喷嚏可排出大的微粒。当生病或体温升高时，黏液层变干，体内分泌黏液增加。而黏液变干，造成恶性循环。黏膜干燥会抑制纤毛运动，患者倾向于用嘴呼吸，降低了黏液的湿度，并使黏液黏稠性增加。喉的位置位于C 3 至C 6 高度，可控制气体流速，当快速收缩时，会厌防止食物、液体或其他异物进入气管。

（二）下呼吸道

由气管、各级支气管组成，根据功能又分为传导气道（非呼吸性气道或解剖性无效腔，即气管、支气管和细支气管）和呼吸气道（终末呼吸单元）。从气管到肺泡囊共分支23级。支气管的左右分支常不对称，随着呼吸道的不断分支，数目逐渐增多，管径变小，管壁变薄，呼吸道的总横切面积增大。通常0～16级的呼吸道因管壁较厚而不具备气体交换的功能，为气体传导区。该区是产生气道阻力的主要部位。17～19级管壁明显变薄，具有气体交换的功能，为呼吸性细支气管。20～22级为肺泡管，23级为肺泡囊。呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡囊上均分布有肺泡，这些区域可以进行气体交换，称为呼吸区。

1.气管 由气管软骨、平滑肌和结缔组织构成。气管软骨由14～17个呈“C”形缺口向后的透明软骨环构成。由C 6 延伸至胸骨角（平第2肋，T 5 、T 6 之间），在此分为左右主支气管，朝斜下方通过，是呈卵圆形、柔韧的、软骨结构的管道，由软骨半环支撑，后壁是平滑肌。内壁有大量的纤毛上皮细胞及具有黏液的杯状细胞。

2.主支气管 气管下端分左、右主支气管，右主支气管粗短而陡直，平均长1～2.5cm，与气管中轴延长线间的夹角为20°～30°，约于T 5 水平经右肺门进入右肺。左主支气管较右支气管细而长，长度约为5cm，与气管中轴延长线间的夹角为40°～50°，约在T 5 水平经左肺门进入左肺。左、右主支气管的形态特点决定了异物坠入右支气管的概率较大，吸入性病变以右侧发病率高，尤以右下叶多见。

3.叶支气管 在肺门处，左、右主支气管分出肺叶支气管，左肺有上叶和下叶支气管，右肺有上叶、中叶和下叶支气管。左、右主支气管和叶支气管有大量的软骨，有助于保持气道的开放。

4.段支气管 肺叶支气管进入肺叶后再分出段支气管，右侧10条，左侧9条。段支气管有散布的软骨、平滑肌、弹性纤维及微血管网。支气管与气管相似，均由黏膜、黏膜下层和外膜组成。

5.细支气管 段支气管再分出亚段支气管及细支气管，软骨及纤毛上皮细胞逐渐减少。细支气管再分出终末细支气管，是支气管树中具有软骨的最远端结构。终末细支气管不包含纤毛细胞。终末细支气管再分出呼吸性细支气管，是细支气管与肺泡间的过渡区域。呼吸性细支气管再分为肺泡管和肺泡囊。一个肺泡管支配若干肺泡囊。肺泡管具有平滑肌，平滑肌收缩时会造成管腔狭窄。

6.肺泡 位于肺泡管与肺泡囊周围，和微血管接触形成肺泡-毛细血管膜（呼吸膜），是气体交换的场所，成人约有3亿个大小不等的肺泡。

（三）上下呼吸道的功能

上下呼吸道的功能包括传导空气进入肺泡系统，通过黏膜层湿化及捕捉小微粒以清洁空气，通过纤毛活动将黏液往上移动，通过血管供应温化空气，通过咳嗽反射使大气道保持廓清等。

【肺及胸膜】

肺在胸腔内，位于膈肌的上方、纵隔的两侧，呈圆锥形，包括一尖、一底、三面、三缘。借叶间裂分叶，左肺的叶间裂为斜裂，由后上斜向前下，将左肺分成上、下肺叶，含9个支气管肺段。右肺的叶间裂包括斜裂和水平裂，分为上、中、下3叶，含10个支气管肺段。左右斜裂相当于T 2 棘突向前下至锁骨中线与第6肋相交处的斜线。右水平裂相当于右第4肋前部的水平线，向后至腋中线处与斜裂相交。肺下界平锁骨中线第6肋，腋中线第8肋，肩胛线第10肋。

胸膜是衬覆于胸壁内面、膈上面、纵隔两侧面和肺表面等部位的一层浆膜。覆盖胸壁内面、纵隔两侧面、膈上面及伸至颈根部等处肺的胸膜部分称为壁胸膜；覆盖于肺表面的胸膜称为脏胸膜；脏壁两层胸膜间密闭、狭窄、呈负压的腔隙称为胸膜腔。胸膜腔是个潜在的间隙，间隙内仅有少量浆液，可减少摩擦。

【肺容积及容量】

肺通气是呼吸的重要环节之一，应用肺量计进行测定，可得到肺容积曲线。所测得的肺容积及肺通气量等指标可用于评价肺通气功能。肺容积和肺容量与个人的年龄、体重、性别及体位有关，也受疾病影响。

（一）肺容积

肺容积是指在安静状态下，一次呼吸所出现的呼吸气量变化，不受时间限制，具有静态解剖学意义，基础肺容积彼此互不重叠，包括潮气量、补吸气量、补呼气量和残气量。

1.潮气量（tidal volume，VT） VT指静息呼吸时每次吸入或呼出的气体量，一般指呼气量。健康成年人吸气潮气量一般为500mL。约350mL潮气量可到达肺泡，参与气体交换。

2.补吸气量（inspiratory reserve volume，IRV） IRV指平静吸气末，再尽力吸气所能吸入的气量，正常成年人为1500～2000mL。

3.补呼气量（expiratory reserve volume，ERV） ERV指平静呼气末，再尽力呼气所能呼出的气量，一般占肺活量的1/4，正常成年人为900～1200mL。在正常人群中波动范围较大，尤其与体位有关。

4.残气量（residual volume，RV） RV指用力呼气末肺内残存的气体量。它是反映阻塞性通气功能障碍的常用指标，正常成年人为1000～1500mL。支气管哮喘和肺气肿患者，残气量增加。

（二）肺容量

由两个或两个以上的基础肺容积组成，包括深吸气量、肺活量、功能残气量和肺总量。

1.深吸气量（inspiratory capacity，IC） IC指平静呼气末，做最大吸气所能吸入的气量，等于潮气量和补吸气量之和。一般与肺活量呈平行关系，约占其3/4，是完成最大通气量的主要部分（约3500mL），也是衡量最大通气潜力的重要指标。胸廓、胸膜、肺组织和呼吸肌等发生病变时，肺通气功能下降，深吸气量减少。

2.肺活量（vital capacity，VC） VC指尽力深吸气后做深慢呼气所能呼出的最大气量（约4500mL），等于潮气量、补吸气量和补呼气量之和，也就是肺总容积减去残气量。肺活量与体型、性别、年龄、体位和呼吸肌强弱等有关，正常成年人男性平均为3500mL，女性平均为2500mL。卧位时肺活量比立位时约小300mL。反映了肺一次通气的最大能力。

3.功能残气量（functional residual capacity，FRC） FRC指平静呼吸时，每次呼气末肺内残留的气量，等于残气量与补呼气量之和。正常情况下约占肺总量的40%，是肺弹性回缩力与胸廓弹性扩张力的平衡位置，正常成年人约为2500mL。由于功能残气量对吸入气体的稀释作用，使得吸气时肺内空气中PO 2 不致升得太高，PCO 2 不致降得太低；反之，呼气时，PO 2 不致降得太低，PCO 2 不致升得太高，以保证肺换气的进行。因此，功能残气量的生理意义是缓冲呼吸过程中肺泡气中PO 2 和PCO 2 的变化。

4.肺总量（total lung capacity，TLC） TLC指深吸气末肺内储存的气体总量，等于潮气量、补吸气量、补呼气量和残余量之和，也等于深吸气量与功能残气量之和，是反映限制性通气功能障碍的常用指标。可随性别、年龄、体型、运动锻炼情况和体位而变化。成年男性平均约为5000mL，女性平均约为3500mL。

5.用力肺活量（forced vital capacity，FVC） FVC指最大吸气后以最快速度用力呼气时所呼出的最大气量。该指标避免了肺活量不限制呼气时间的缺陷，可排除气道阻塞患者在延长呼气时测得的肺活量正常的假象，能更客观地反映肺的通气功能，是反映肺通气功能的较好指标。

6.用力呼气量（forced expiratory volume，FEV） FEV指最大吸气后以最快速度用力呼气时在一定时间内所呼出的气量，一般以它所占用力肺活量的百分数来表示，即FEV1/FVC%。其中第1s内呼出的气量称为第1s用力呼气量（the first second of a forced expiration，FEV1），是临床上反映肺通气功能最常用的指标，正常时FEV1/FVC%不低于80%。

二、呼吸功能的评估

（一）目的

通过完整的评估，包括病史、系统性回顾及相关检查，可确定患者肺功能障碍的严重程度、诊断、预后及干预计划。评估的具体目的包括确定患者是原发性还是继发性的肺部疾病或通气功能受限，如何限制身体的功能活动；确定通气泵及O 2 摄入/CO 2 排出能力是否满足休息及体力活动时的需求；确定患者是否合适参与肺康复计划；制订合适的干预计划；建立患者的基线资料，以便于评估进步情况及治疗效果；决定何时停止治疗，开始家居式治疗计划。

（二）评估内容

对已知或可疑患有原发性或继发性肺或胸部疾病患者的完整的评估包括多方面。以下介绍内容主要围绕治疗师主导的功能诊断、治疗效果评价等方面进行叙述。其他的评估内容如影像学检查、血气分析、CT、支气管镜及血液学检查在此不赘述。

1.病史与系统性回顾 通过与患者及家属的面谈而获得。需确定患者自我感觉的功能受限程度、主诉及寻求治疗的目的。在面谈前，治疗师需在患者的医疗档案中查看患者的疾病史、临床诊断及用药的情况。相关的职业史、社会史，尤其是与工作相关的身体需求，工作的环境及影响患者健康的行为习惯，如吸烟和饮酒。评估患者家庭环境，包括家庭的支持程度、家居环境及可获得的家庭支持系统。一份简洁的系统性回顾应在充分了解患者病史之后完成。

2.视诊 表9-1-1描述了视诊患者可获得的各类信息及可能的原因。其中大多数可能记录在患者病史中或在进行系统性回顾期间获得。

3.胸廓的形状 包括胸廓的对称性、活动度、形状及姿势。

（1）胸廓及躯干的对称性：观察胸廓前、后及侧面，胸廓应对称。

（2）躯干的活动度：观察脊柱在各方向的活动度是否受限，尤其是胸椎的活动。

（3）胸廓形状：胸廓前后径与左右径约为1∶2。常见的胸廓畸形包括：①桶状胸，上胸廓的围度大于下胸廓，胸骨突出，胸部前后径增大，很多慢性阻塞性肺疾病患者由于长期利用上胸部呼吸，可发展成桶状胸；②凹陷胸，又称为漏斗胸，胸骨剑突处显著内陷而低位肋骨外张，形似漏斗，这类患者常进行腹式呼吸，呼吸时腹部过度前凸而上胸廓活动过小；③隆凸胸，又称鸡胸，胸骨突出且朝前凸。

（4）姿势：识别患者更喜欢坐位还是站立位。慢性肺病患者由于长期呼吸困难，常采用手支撑或前臂支撑的前倾位，通过稳定和提高肩带，以协助吸气（图9-1-1）。此姿势可通过增加胸肌和前锯肌的反向活动，以增加辅助吸气的效果。观察患者睡觉时的姿势也非常重要。有心肺功能障碍的患者常倾向于采用头抬高而不是平躺位。因为水平的卧位容易诱发呼吸困难。其他变形的姿势如脊柱后凸、脊柱侧弯及胸腔手术而造成的不对称姿势，都有可能限制胸廓的活动及肺通气。

4.呼吸模式 评估休息及活动时，呼吸频率、节律是否整齐及通气位置。正常成年人呼吸节律介于12～20/min。正常的吸呼比为1∶2，活动时可达1∶1。慢性阻塞性肺疾病患者休息时这个指标可达1∶4，反映呼气困难。

评估患者的呼吸模式时，应将患者置于舒适的位置（半卧位或仰卧位）。治疗师观察上腹部和胸部区域的活动情况。常见的异常呼吸模式具体描述见表9-1-2。

5.触诊 可发现肺、胸壁及纵隔的异常征象。

（1）胸部活动的对称性：以提示未充分通气的肺部区域。

方法：治疗师的手置于患者胸部，评估吸气、呼气时两侧胸廓的活动性。每侧胸廓检查三个部位。

检查上肺叶扩张时，治疗师面向患者，将拇指置于胸骨切迹中线，其余手指在锁骨上展开。嘱患者充分呼气，然后深吸气。

检查中叶扩张时，同样面向患者，拇指置于剑突，其余手指置于肋骨上。同样，嘱患者充分呼气后深吸气。

检查下叶扩张时，将拇指置于患者背部下胸椎棘突，其余手指置于肋骨上。嘱患者深吸气。

（2）胸廓活动度：胸部移动度可用两种方法评估。①用皮尺分别测量腋窝水平、剑突水平及下胸廓水平胸廓的围度，记录最大吸气及最大呼气时胸廓的围度；②将双手置于患者胸前区或背部（手的位置如前所述），记录最大吸气时两个拇指间的距离。

（3）语音震颤：患者说话时可触及患者胸壁的振动感。

方法：治疗师手掌轻轻置于患者胸壁上，嘱患者重复发“yi”长音。正常时，胸壁两侧可触及对等的语音震颤。当一侧分泌物增加或肺内气体减少时，语音震颤增强。

（4）纵隔偏移：正常情况下，气管的位置在胸骨上切迹的中央。气管位置可由于胸膜腔内压力或肺容积的不对称而发生偏移。如患者有一侧肺叶切除，则手术侧肺容积减少，气管移向患侧。相反，当患者发生血气胸时，胸膜腔内压力增大，纵隔可偏向健侧。

方法：患者坐位，头处于正中位，颈部微屈，胸锁乳突肌放松。治疗师面向患者，示指轻触胸骨上切迹软组织，感受气管是否居中，或向左、右偏移。

（5）胸壁疼痛：可通过触诊确定胸部前、后或侧方的疼痛区域。

方法：双手按压胸壁以明确骨骼肌肉引起的疼痛区域。嘱患者深吸气，确定胸壁病变的位置。骨骼肌肉源的疾病，在直接按压及深吸气时疼痛加重。

注意：胸壁各方向的疼痛均有可能源自骨骼肌肉、肺部或心脏。肺源性疾病的疼痛一般位于胸部区域，也可在颈部或肩部感受到。心肺疾病可引起类似于骨骼肌肉的疼痛，如肺栓塞、胸膜炎、肺炎、气胸及肺动脉高压等。

6.间接叩诊 是用于检查肺实质，气体/实质比例的方法。

方法：非利手的中指平放于胸壁肋间隙，另一手的中指指尖向胸壁上的中指进行叩击。在左、右、前、后胸壁重复进行，通过叩击时的不同声音判断肺内组织密度的差异。

若肺内有更多实性物质（如肿瘤、肺实变），则声音和正常声音相比会更钝、更平；若肺内气体比正常增多（如肺气肿），则声音共鸣增强（可呈鼓音）。若检查发现任何不对称，应让医生做相关检查。

7.听诊 通过听呼吸音来检查肺部的方法。在吸气相、呼气相听到气流通过气道所产生的声音。呼吸音可用于识别肺内实质的区域或痰液潴留的区域，评估气道廓清治疗的效果，判断肺是否已廓清，是否可以停止治疗。

方法：听诊时，环境应安静。患者处于舒适、放松的坐位姿势。将听诊器置于患者皮肤上，沿着前胸壁、后胸壁分别进行听诊。注意听诊器管道通畅，未覆盖在衣服上听诊。在特定的胸廓标志点（T 2 、T 6 、T 10 ）进行听诊，遵循对称原则，从右向左。嘱患者经口深吸气、呼气。记录呼吸音的性质、强度及高低。

注意：嘱患者深吸气时应定时穿插放松呼吸，以免患者过度通气，出现头晕。正常呼吸音可分为支气管呼吸音、肺泡呼吸音及支气管肺泡呼吸音。附加呼吸音是听到的异常呼吸音，分为湿啰音和干啰音。听诊时还应注意吸气相与呼气相的时间比。

8.咳嗽及痰液 评估咳嗽的强度、深度、长度及频率。有效的咳嗽应尖锐且深。当患者存在或有潜在的肺部病变时，可能出现咳嗽无力、表浅、温和、喉音。患者咳嗽无力、表浅提示咳嗽无力或疼痛。突发性的咳嗽或持续的咳嗽可被描述为阵发性咳嗽或间歇性咳嗽。若咳嗽对咳出痰液完全无效，则需要吸痰。

评估痰液时需检查痰液的颜色（清、黄、绿、血丝）、黏稠度（黏稠、稀薄、泡沫状）、量及气味（无气味、臭味）。正常的痰液应清澈或为白色。痰液较多但较清，提示慢性支气管炎，痰为黄色、绿色及脓性且伴有臭味提示有感染。含有血丝的痰液，或咯血，提示伴有肺内出血。白色泡沫痰提示肺水肿或心衰。

其他检查还包括颈肩、躯干的关节活动度，肌力的检查，呼吸相关设备的检查及整体耐力、运动测试、功能独立能力、自我感觉程度及生活质量等内容。

三、呼吸运动治疗的基本原理

呼吸运动通常包含在急性或慢性肺疾病患者的肺功能康复计划中。这些疾病包括慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎、肺气肿、哮喘），囊性纤维化，高位脊髓损伤，胸部或腹部手术后，发生急性肺部并发症的高危患者或长期卧床的患者。呼吸运动和通气训练可有多种形式，包括膈肌呼吸、节段式呼吸、吸气阻力训练、激励式呼吸训练器及缓解呼吸困难的训练技巧等。呼吸运动治疗的适应证及目的分别见表9-1-3及表9-1-4。

研究表明，呼吸运动训练可以改变患者的呼吸节律、呼吸深度，但对肺泡层面的气体交换及氧合不一定会产生影响。因此，呼吸训练不可以单独用于改善患者的耐力和日常生活活动能力。而应根据患者的病理改变及功能障碍情况，结合药物、气道廓清技术、呼吸治疗的设备及渐进性运动计划一起改善患者的通气功能。指导患者呼吸训练的一般性原则及注意事项见表9-1-5及表9-1-6。

（王亚飞）

第二节　深呼吸技术

一、深呼吸技术基本原则

深呼吸训练有助于缓解和控制患者的呼吸困难症状。治疗师常指导患者进行膈肌呼吸和缩唇呼吸，以增加肺通气量、通气效率和气体交换。不管指导患者进行何种呼吸训练模式，所有呼吸模式都必须是深呼吸，能随意控制，而且是放松的。针对不同病情的患者应选择不同的训练方法，训练强度根据患者情况而定。指导患者进行呼吸训练时，遵循指导呼吸训练的一般性原则。

二、深呼吸训练的适应证和禁忌证

深呼吸训练适用于存在肺通气功能受限的患者，如急性或慢性肺疾病、术后疼痛、气道阻塞、中枢神经系统疾病、进行性肌肉或神经病变、肌肉骨骼异常导致肺通气功能受限，或存在呼吸做功增加、呼吸困难的患者。

深呼吸训练的禁忌证包括临床病情不稳定，感染未控制，训练时可导致病情恶化的其他临床情况，严重的认知缺陷及影响记忆和依从性的精神疾病。

三、深呼吸训练的方法

（一）膈肌呼吸

膈肌呼吸一般用于增加通气、减少呼吸做功、减缓呼吸困难、使呼吸形态正常化、减少术后肺部并发症。但膈肌呼吸是否可以达到以上这些效果仍存在争议。

膈肌作为主要的吸气肌，当其在吸气过程中发挥良好的功能时，肺通气具有较高的效率（氧耗低，放松呼吸）。当患者使用辅助吸气肌呼吸时，呼吸做功增加（氧耗增加），通气效率下降。虽然膈肌是在不随意的状态下控制呼吸的，但患者也可被指导如何使用膈肌而放松辅助肌来控制呼吸。

膈肌呼吸训练也可用于体位引流时移出肺内分泌物。其训练步骤如下：将患者处于放松、舒适的体位，如斜躺卧位。

检查患者一开始的呼吸模式，是否动用辅助吸气肌（肩部及颈部肌群），指导患者放松这些肌群（如做肩部画圈运动及耸肩运动）。

治疗师将手置于患者腹直肌上，肋弓下缘（图9-2-1）。嘱患者经鼻进行缓慢地深吸气。患者需保持肩部、上胸部肌肉放松，腹部微微隆起。然后嘱患者放松，经口慢慢地呼气。

请患者重复3～4次，然后放松，避免患者过度通气。

如果患者吸气时使用膈肌呼吸有困难，可指导患者用鼻进行几次“嗅”的动作。这个动作可以激活膈肌。

教患者如何自我监测，将他/她的手置于上腹部，感受上腹部的活动（图9-2-2）。当吸气时，患者的手应有轻微的上升，呼气时下降。

当患者已学会应用膈肌呼吸模式进行控制性呼吸时，需嘱其持续保持肩部放松，在各种姿势（坐位、站立位）下及活动（步行、上楼梯）中练习膈肌呼吸。

注意事项：膈肌呼吸对于正常及患有肺部疾病的患者，在换气、氧合、膈肌移动和运动耐量的效果方面尚有争议。

（二）局部呼吸运动

局部呼吸运动又称为分节呼吸运动或胸廓扩张运动，优先选择用于增加肺部的局部扩张，目标为增加肺通气、改善气体交换、协助肺泡复张、松动胸廓、增加呼吸肌的肌力、耐力和效率。是否能教会患者只扩张肺的局部区域，而保持其他区域平静仍是存在疑问的。然而可以确定的是，肺纤维化、疼痛、术后防卫性肌肉收缩、肺不张和肺炎均可导致通气不足，因此，在特定情况下强调肺及胸壁有问题区域的扩张是非常重要的。

局部呼吸运动，使用徒手压力作为本体感觉输入，以鼓励胸部特定区域的扩张。表9-2-1列出了治疗师的手常放置的部位（单手或双手）。其治疗步骤如下。

在确认治疗区域后，患者取坐位或膝屈曲仰卧位，治疗师的手放在患者胸部的适当位置。

请患者呼气，同时感到肋骨向下向内移动。

请患者呼气，治疗师置于患者肋骨上的手掌向下施压。

刚好在吸气前，快速地向下向内牵张胸廓。这个快速的牵张可诱发肋间外肌的收缩，促进吸气时肋骨向外向上提。

请患者吸气时抵抗治疗师手掌的施压以扩张下肋。

患者吸气，胸廓扩张且肋骨外张时可给予下肋区轻微的徒手阻力以增加感觉输入，患者持续最大吸气2～3s。

当患者再一次呼气时，轻柔地向下向内挤压胸廓来协助其呼气。

注意事项：一旦患者了解上述步骤，患者可在指示下使用自己的手、毛巾或皮带，执行局部呼吸运动。患者将毛巾或皮带置于治疗区域的上方，用手抓住其末端，在呼气时施加压力。当患者经鼻缓慢地深吸气时，逐渐将毛巾/皮带阻力降低，调整以执行完整的活动度。患者在最大吸气时屏气3s，然后呼气，也可借由徒手或毛巾/皮带协助呼气。

（三）缩唇呼吸

缩唇呼吸指通过半开的嘴唇（圆唇）进行适当的主动呼气，呼气压大约为5cmH 2 O。研究表明，缩唇呼吸较潮气量呼吸可降低呼吸做功，减少每分通气量，增加潮气量，改善COPD患者呼吸困难的症状。这种方法主要是通过增加呼气时的阻力，使支气管内保持一定压力，防止支气管及小支气管因为增高的胸膜腔内压被过早压瘪，增加肺泡内气体排出，减少肺内残气量，从而可以吸入更多的新鲜空气，缓解缺氧症状。其训练步骤如下：

让患者处于舒适的姿势并尽可能放松。

向患者解释呼气时必须放松（被动）并应避免腹肌收缩。

将双手置于患者腹肌上，以监测腹肌任何的收缩动作。

指导患者经鼻缓慢吸气。

然后让患者轻松做出缩唇姿势（吹口哨样），同时在4～6s内将气体缓慢呼出（图9-2-3）。

注意事项：是否应该指导患者进行缩唇呼吸仍具有争议。如果使用正确，缩唇呼吸是很有用的。有些患者自然就会发展出这样的呼吸模式，不应该禁止他们使用此方法。在进行缩唇呼吸时应避免用力呼气，缩唇姿势下用力或延长呼气会增加气道内湍流，引起细支气管的进一步受限。正是因为这个理由，有些治疗师建议如果患者执行此技巧不正确的话，就不应该指导患者使用这种呼吸方法。

由于缩唇呼吸对呼吸急促发作（劳力性呼吸困难）是很好的处理方法，因此建议慢性阻塞性肺疾病患者一定要学习此技巧。

（四）使用激励式呼吸训练器呼吸

激励式呼吸训练器是一种低阻力的训练方法，主要强调最大吸气量的维持。方法是患者取舒适体位（半坐卧位或坐位），先进行3～4次缓慢自然的呼吸，在第4次呼吸时做最大呼气，然后将呼吸训练器放入口中，经呼吸训练器做最大吸气并且持续吸气几秒（图9-2-4）。此步骤每天可重复数次，每次5～10下。患者也可不使用呼吸训练器进行训练，但呼吸训练器可提供患者视觉或听觉的感觉反馈，增加患者的吸气深度。注意应避免任何形式的吸气肌长时间的阻力训练，若患者在吸气时动用辅助呼吸肌则说明存在吸气肌疲劳。

（五）预防和缓解呼吸困难

许多慢性阻塞性肺疾病（如肺气肿及哮喘）患者都可能遭受周期性呼吸困难发作的情况，特别是在用力或接触过敏原时。当患者正常的呼吸模式被打乱后，就会产生呼吸困难。指导患者如何监测呼吸困难程度及通过控制性呼吸技巧、节律性活动来预防呼吸困难的发生及加剧非常有用。

患者在进行功能性活动，如步行、上楼梯或进行工作相关的任务时，活动应控制在患者的通气能力范围内。虽然患者知道自身功能性活动的极限，但仍然必须知道如何识别早期的呼吸困难，然后通过停止活动及应用控制性呼吸、缩唇呼吸缓解呼吸困难。训练步骤：让患者采用放松、身体前倾的姿势（图9-2-5，图9-2-6），这个姿势可刺激膈肌呼吸。

注意事项：患者应遵医嘱使用气管扩张剂；让患者使用缩唇呼吸控制呼吸同时减慢呼吸速率。避免用力呼气，强调患者的呼气相缓慢、放松。每次缩唇呼吸后教患者以膈肌吸气而不要使用辅助吸气肌。让患者保持此姿势并尽可能放松地继续吸气。

四、深呼吸训练的注意事项

深呼吸训练应注意，训练环境应安静，避免患者受到过多的干扰；患者穿宽松的衣物，采取舒适放松的体位；避免憋气和过分减慢呼吸频率，以免诱发呼吸性酸中毒；除呼吸运动外，患者还可以进行适量的体力训练，如散步、登阶、打太极拳等，注意营养，戒烟。指导患者进行呼吸训练时，遵循指导呼吸运动的一般性原则。各项深呼吸技术的注意事项参见各部分内容。

（王亚飞）

第三节　气道廓清技术

一、气道廓清技术的基本原则

气道廓清技术对设备的需求、对操作者的技能水平要求和在各种临床问题的用途方面都不同。选用适当的方法可以提高治疗效果，减少并发症的发生并提高治疗的依从性；并实现气道廓清的目标，即减少气道阻塞，改善通气并优化气体交换。

任何分泌物清除技术的准备都应包括对患者肺部状况的评估，这样治疗前后就有了对比。体格检查包括生命体征监测、视诊、触诊及听诊。其他的评定方法包括：胸片、动脉血气分析和肺功能。摄入足够的水分能降低分泌物黏度，从而更容易将其清除。

管饲或饭后至少30min后才能执行气道廓清技术。支气管扩张药物的吸入应该在执行气道廓清技术前，通过扩张气道以帮助分泌物的清除。为达到最佳的药物沉积，抗生素的吸入最好在气道廓清技术后。如果必要的话，为使患者尽最大努力配合治疗，应进行适当的疼痛控制。

二、气道廓清技术的适应证和禁忌证

氧转运是心肺系统的主要目的，肺泡通气是氧转运过程中的重要步骤，使氧能被更好地转运到组织。而气道内分泌物可影响氧气的交换。分泌物必须从外周小气道转移到大气道，通过咳嗽或吸痰加以清除。

分泌物清除障碍可由一系列综合因素导致，包括纤毛运动受损、肺膨胀不全、肺弹性受损、胸壁活动性受损、呼吸肌无力或疲劳。这些因素可与气道分泌物的黏度增加相结合，导致气道廓清更加困难。常见气道廓清技术的适应证包括囊性纤维化、支气管扩张、肺不张、呼吸肌无力、机械通气、新生儿呼吸窘迫综合征及哮喘等。

气道廓清技术，尤其是被动实施的气道廓清技术如叩击、振动和摇动，由于这些技术是直接将力作用到胸廓，需要考虑其应用的注意事项和禁忌证。表9-3-1列举了叩击、摇动和高频胸外按压的胸部体表操作的禁忌证。

三、气道廓清技术的常用方法

（一）自主循环呼吸技术

自主循环呼吸技术（active cycle of breathing techniques，ACBT）是一种气道廓清技术，在适当的指导后，患者可独立执行。由呼吸控制、胸廓扩张技术及用力呼气技术配合进行，组成一套动作系列，然后反复几次循环。每一个阶段，患者经鼻吸气后，再从口呼气。可结合体位引流治疗特定的肺部区域，或在直立位下进行。

1.呼吸控制（breathing control，BC） 介于两个主动部分之间的休息间歇为呼吸控制。患者按自身的速度和深度进行潮气量呼吸，并鼓励其放松上胸部和肩部，尽可能多地利用下胸部即膈肌呼吸模式来完成呼吸。它使肺部和胸壁恢复至其静息位置。

2.胸廓扩张训练（thoracic expiratory exercises，TEE） 具体方法见本章相关内容，一般连续做3～4次深吸气，强调深吸气后屏气3～5s或用鼻吸气，然后完成被动的呼气动作。此动作可以起到减少肺组织塌陷的作用。对于肺通气不均匀的肺组织，吸入气体时，气流更迅速进入到无阻塞的健康肺组织，引起通气不同步。屏气可有助于气体在肺内通过旁路、侧孔间进行传导，有助于肺泡的重新开放，并协助移除和清理过量的支气管分泌物。也可在患者呼气时，治疗师在治疗区域给予叩击或振动/摇动，以协助松动分泌物。

3.用力呼气（forced expiration technique，FET） 开始患者做1～2次中等量的哈气，以松动周边气道的分泌物，接着进行呼吸控制，然后患者再进行1次高容量的哈气，以清除近端气道的较大分泌物。持续此循环，直到患者在连续2次循环中，中等吸气量的哈气干燥且没有痰液。哈气清除气道分泌物的机制包括等压点原理和黏液黏弹性的剪切力依赖性特性等。

注意事项：应根据患者的情况灵活选择ACBT的组合。若黏液量多，但无气道过度反应、膨胀不全或阻塞的患者，可能从简单的ACBT中获益；然而严重的支气管痉挛可能需要较长时间的呼吸控制，气道阻塞、膨胀不全和有些反应性气道疾病的患者，可能需要从额外呼吸控制和胸廓扩张运动中获益。

（二）咳嗽训练

有效咳嗽是保持气道廓清的重要环节，保持肺部清洁所必需的，每一位患者均要被告知咳嗽的重要性及学习如何有效咳嗽。气道廓清是急性、慢性肺部疾病患者治疗中的重要部分。正常情况下，咳嗽可清除第7级支气管及以上的分泌物。纤毛上皮细胞存在于终末细支气管以上的支气管中，可将分泌物从外周小气道移到大气道。

咳嗽可以是反射性的，也可以是自发性的。当咳嗽时，机体发生一系列的动作。咳嗽动作的顺序为：先深吸气→然后短暂屏气，声门紧闭且声带绷紧→腹肌收缩且膈肌上抬至胸膜腔内压和腹内压增加→声门突然打开，发出“K”音→瞬间爆发性呼气动作，促使分泌物移出，随咳嗽排出体外。咳嗽的任一步骤不足（即吸气量不足、声门关闭不全、呼气力量降低或最大呼气流速减少）均会使咳嗽力量下降。无效咳嗽的常见原因包括：呼吸肌无力或麻痹、肌肉作用不协调、疼痛、胸廓畸形及中枢神经系统受抑制。以下为指导有效咳嗽训练的方法：

首先评估患者是自发性咳嗽还是反射性咳嗽。

让患者处于放松且舒适的姿势，利于深呼吸及咳嗽。坐位或体前倾位是最有利于咳嗽的体位。患者的颈部应轻微屈曲，使咳嗽更舒适。

指导患者进行膈肌呼吸，强调深呼吸。

示范一个尖锐、深的双重咳嗽。

演示咳嗽时正常的肌肉收缩。将患者的手置于腹部，做3次哈气，以感受腹肌的收缩。嘱患者发出“K”音，并体会声带收紧、声门关闭及腹肌收缩。

当患者把这些动作连贯起来，指导患者在双重咳嗽后做一次深呼吸。在一个单独的呼气期间，常产生第二次咳嗽。

吸气肌或腹肌无力的患者可使用腹带或舌咽呼吸，以增加咳嗽效能。

在指导患者进行有效咳嗽时应特别注意相关的注意事项（表9-3-2）。

（三）辅助咳嗽

辅助咳嗽的方法包括徒手辅助咳嗽、气管刺激和雾化。

1.徒手辅助咳嗽 对于腹肌无力的患者，徒手辅助咳嗽。徒手压迫腹部可协助增加腹内压，做出更强有力的咳嗽。徒手施压可由治疗师或患者自己执行。

（1）治疗师施压（therapist-assisted techniques）：患者取仰卧位，治疗师一手掌根置于患者剑突远端的上腹区，另一手盖在前一只手上，手张开或交叉；患者尽可能深吸气后，治疗师在患者要咳嗽时给予徒手协助，给予腹部向内向上的压迫将膈肌往上推以产生更有力的咳嗽（图9-3-1）。若患者采取坐位，治疗师站于患者身后，在患者呼气时徒手予以施压（图9-3-2）。

（2）患者施压（self-assisted techniques）：患者取坐位，手臂交叉置于腹部或手指交握置于剑突下方，深吸气后，利用手腕或前臂将腹部向内上方推，且在咳嗽时身体向前倾。

2.气管压迫（tracheal tickle） 又称为气管搔痒，治疗师将两手指置于胸骨切迹并且做出绕圈动作向气管施予向下压迫以诱发反射性咳嗽反应。通常用于婴儿或无法遵从指令、在治疗中无法配合的患者。

3.湿化（humidification） 若分泌物非常黏稠，可在患者做完湿化或超声波喷雾治疗后再进行咳嗽训练，在加强黏膜纤毛输送系统功能的同时诱发有效的咳嗽。

吸痰（suctioning）　对于无法进行自主性咳嗽或反射性咳嗽的患者而言，吸痰是清洁气道唯一的方法。所有具有人工气道的患者都可以吸痰，但吸痰只能将气管与主支气管的分泌物清除。只有经过专业训练的人员才可以执行吸痰，错误的吸痰可能会引发气道感染和伤害气管、支气管黏膜层，或导致血氧过低、心搏异常及肺扩张不全。

（四）体位引流

体位引流（postural drainage）　是指利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出。不同的病变部分采用不同的引流姿势（图9-3-3）。引流频率视分泌物多少而定。分泌物少者可一天2次；分泌物多者可一天3～4次，每次5～10min。每天治疗持续时间不超过40～45min，以餐前进行为宜。操作前准备：穿着宽松的衣物，准备痰杯和纸巾，准备足够的枕头以便于摆位，向患者解释，并且在体位引流前教患者深呼吸及有效的咳嗽方法。若患者痰量很多，指导患者在引流姿势下进行咳嗽。表9-3-3列出了体位引流的相对禁忌证，选择此项治疗前应充分考虑，排除禁忌证。

（五）叩击、振动、摇动疗法

除了利用体位引流、深呼吸及有效的咳嗽排出气道分泌物以外，许多徒手技巧可以和体位引流相结合使用，使得黏膜纤毛输送系统发挥最大的作用。常用的徒手技巧包括叩击、振动、摇动及肋骨弹跳等。但这些手法的治疗作用，基于目前循证医学尚无定论。

1.胸部叩击和振动（percussion and vibration） 利用叩击和振动使黏稠的痰液松动。方法：治疗师手指并拢，掌心成杯状，运用腕部力量在引流部位胸壁上双手轮流叩击拍打30～45s，患者可自由呼吸。叩击拍打后手按住胸壁部加压，治疗者整个上肢用力，此时嘱患者做深呼吸，在深呼气时做振动，连续做3～5次，再做叩击，如此重复2～3次，再嘱患者咳嗽以排痰。

2.摇动（shaking） 是一种较剧烈形式的振动，在患者呼气时，治疗师的手以大幅度动作造成一个间歇性的弹跳手法。治疗师双手拇指互扣，张开的手直接作用在患者皮肤上，手指包裹住胸壁。治疗师同时加压并摇动胸壁。

（六）借用机械装置的气道廓清方法

1.呼气正压（positive expiratory pressure，PEP） PEP装置由一个面罩（或咬口）和一个连接呼气阻力器的单向活瓣组成。一个压力计用于测量压力。潮气量呼吸，轻微的主动呼气通过一个阻力器在呼气中段产生10～20cmH 2 O的压力以维持气道开放，肺容积的增加使得气体绕到引起小气道阻塞的分泌物之后，以协助这些分泌物的移出。可用于认知功能受损（只需要很少的注意力集中）和气管软化症（呼气过程中维持气道的开放）患者。

2.震荡呼气正压（oscillatory positive expiratory pressure，OPEP） OPEP治疗装置是用一种机械的方式打断气流和一个呼气阻力器在潮气量呼吸的呼气段产生一个震荡气流。震荡气流可以降低黏液的黏弹性，更有利于黏液的排出。

3.高频胸壁压迫（high frequency chest wall compression，HFCWC） 使用一件可充气的背心给外胸壁提供高频和小容量的呼气脉冲。短而快速的呼气脉冲（频率为2～25Hz）会产生一个经呼吸道的负压，以松动、聚集和利于气道分泌物的排出。

4.肺内叩击通气（intrapulmonary percussive ventilation，IPV） 吸气时，注入短而快速的脉冲气流，进入开放的气道以产生一个经呼吸道的正压，依赖于胸壁的弹性回缩力引起被动呼气。这种方法有利于增强纤毛的清理能力。

5.机械辅助咳嗽（mechanical cough assist，MCA） 吸气时提供正压使潮气量有轻微的增加，接着给予负压以排出气道分泌物。经典的做法是，5个正压（吸气）、负压（呼气）呼吸循环，接着一段时间的正常呼吸或20～30s的通气，以避免过度通气。这个过程一直重复，直到没有痰液排出时停止。

四、气道廓清技术的注意事项

气道廓清技术的种类多样，临床应用时应充分结合患者病情及实际情况选用对患者最适合的治疗方法。熟知各项技术可能诱发的不良反应，如拍背、吸痰可能诱发患者血氧下降或出现心律失常等，尽量避免不良反应的发生。各项技术详细的注意事项参照前文。

（王亚飞）

第四节　呼吸肌训练技术

一、呼吸肌训练的基本原则

改善呼吸肌的肌力和耐力的过程称作呼吸肌训练。呼吸肌训练用于治疗各种急性或慢性肺疾病患者，他们通常表现为吸气无力、萎缩或吸气肌没有效率，特别是膈肌及肋间外肌。研究表明，可通过超负荷训练对呼吸肌进行训练，以提高呼吸肌肌力。

由于利用侵入性方法检查呼吸肌肌力及耐力不太可能，因此常用经口最大吸气压（PI max ）、最大呼气压（PE max ）、峰流速、跨膈压（评估呼吸肌肌力）及最大自主通气量（评估呼吸肌耐力）等评估呼吸肌功能。

一般阻力训练使用最大静态用力，对抗关闭声门或接近关闭的闭塞性阻力阀；而耐力训练则需通过不同阻力器，在设定好最大容量百分比下，呼吸特定的一段时间。

二、呼吸肌训练的适应证和禁忌证

呼吸肌训练主要用于因呼吸肌无力或耐力降低而功能受限的患者，如慢性阻塞性肺疾病、脑卒中、脊髓损伤、肌肉萎缩、肌萎缩性脊髓侧索硬化症、吉兰-巴雷综合征，以及其他神经、神经肌肉异常或肌肉病变导致疾病的患者。呼吸肌功能异常也常见于限制性肺疾病、慢性心力衰竭和末期肾病患者。

应该注意的是，接受肌肉阻力训练的是无力的呼吸肌，而非疲劳的呼吸肌。当出现疲劳时，执行呼吸肌训练容易诱发呼吸衰竭。当呼吸肌已出现衰竭，最好的办法应该是休息或借助辅助呼吸设备进行辅助呼吸，禁止进行呼吸肌训练。当呼吸肌功能恢复，可在密切监护的情况下开始训练。

三、呼吸肌训练的方法

（一）吸气肌训练

常用的吸气肌训练方法有3种形式，包括膈肌负重训练、吸气阻力训练及吸气肌耐力训练。

1.膈肌负重训练 患者取仰卧位或头稍抬高的姿势，治疗师在患者上腹部放置适当重量的沙袋或物品（以不阻挡膈肌位移和上腹区正常鼓起为原则），指导患者利用膈肌吸气，深吸气时保持上胸廓不动，腹部向前鼓起。当患者可保持膈肌呼吸而不引起辅助肌的运动约15分钟时，可逐渐增加吸气阻力。徒手施加阻力也可用来增强膈肌肌力。

2.吸气阻力训练 可使用特定的吸气阻力训练器改善吸气肌肌力和肌耐力，并减少吸气肌疲劳的发生。方法：患者手持手握式吸气阻力训练器吸气（图9-4-1）。吸气肌肌力训练推荐的运动处方为训练强度为30%～50%PI max ，负荷渐进性增加，运动频率为每周5～7次，每次15min，每天2次，应持续训练6～12周。每次训练时间慢慢增加至20～30min以增加肌耐力。当吸气肌肌力、肌耐力改善时，可增加强度。

3.吸气肌耐力训练 吸气肌耐力训练可用专门的设备进行，如Normocapnic hyperpnea设备。推荐使用的运动处方为训练强度为50%～60%MVV，呼吸频率为50～60/min，训练频率为每周5次，每次30min，应持续训练6～12周。

（二）呼气肌训练

腹肌及肋间内肌是主要的呼气肌，研究表明，呼气肌功能对咳嗽及发声有重要影响。通过呼气肌训练可提高咳嗽力度及声音强度。呼气肌力量训练可通过负重训练、吹蜡烛训练、吹瓶训练或使用专门的设备进行。

可通过爆发式的呼气训练和低强度腹肌收缩（类似咳嗽）及Valsalva动作进行训练。呼气肌训练参数可以选择高强度力量训练或中低强度耐力训练。如可在15%～45%PE max 强度下持续训练30min，以训练呼气肌的耐力；或在60%PE max 强度下连续做15个Valsalva动作，以提高呼气肌肌力。两种训练方式都可以通过经口的呼气阻力训练（expiratory muscle training，EMT）设备进行。

四、呼吸肌训练的注意事项

呼吸肌训练应注意，训练环境应安静，避免患者受到过多的干扰。患者穿宽松的衣物，采取舒适放松的体位。避免憋气和过分减慢呼吸频率，以免诱发呼吸性酸中毒。避免任何形式吸气肌长时间的阻力训练，膈肌不同于四肢其他肌肉，它无法在训练结束后完全休息。在进行呼吸肌训练时，若患者开始动用辅助呼吸肌（颈部肌肉），则提示膈肌疲劳。呼吸肌训练应持之以恒、循序渐进。运动量要因人而异、逐步增加，以不引起明显疲劳感为度。除呼吸运动外，患者还可以进行适量的体力训练，如散步、登阶、打太极拳等，注意营养，戒烟。

（王亚飞）

第五节　胸腔松动技术

一、胸腔松动技术的基本原则

胸部完整的活动度依赖于胸椎椎间关节、肋椎关节、肋横突关节、肋骨及肩关节的活动性，以及肋间肌、胸大肌和背阔肌等肌肉的延展性。肺部疾病或长期呼吸异常的患者，常合并胸部骨骼肌肉的问题，由此限制了胸部活动，导致潮气量、肺通气量下降，呼吸效能降低。

胸腔松动技术是躯干或肢体的主动动作合并深呼吸所组成的运动。目标为保持或改善胸壁、躯干及肩关节的活动度，增加肺通气量，提高呼吸效能。应用胸腔松动技术时，应首先明确治疗的部位，活动障碍或疼痛产生的原因，排除内脏疾病源性疼痛或活动障碍，确诊是胸部骨骼肌肉问题，且是由于紧绷或者肌力不平衡、姿势异常等导致的活动受限，才可以使用胸腔松动技术进行纠正。

二、胸腔松动技术的适应证和禁忌证

胸腔松动技术适用于慢性肺部疾病、长期咳嗽、术后姿势不良、先天或后天性骨骼肌肉异常等原因所导致的胸廓活动度下降、胸椎旋转度降低、肋骨活动度减小、肌肉紧绷、骨骼肌肉疼痛等问题。

对于急性内脏疾病导致的胸廓活动度下降及胸部骨骼肌肉疼痛，禁用胸腔松动技术，应首先进行内脏疾病的处理。其更多的禁忌证参见表9-3-1。

三、胸腔松动技术的方法

常用胸腔松动技术包括单侧胸腔松动、上胸廓松动及胸肌牵伸、上胸廓及肩关节松动、棍棒运动、姿势矫正及徒手牵拉胸壁、躯干及肢体。

（一）单侧胸腔松动

患者取坐位，治疗师指导患者在吸气时朝紧绷侧的对侧弯曲，以拉长紧绷侧组织，并扩张此侧胸腔；然后，当患者朝紧绷侧弯曲并呼气时，将握拳的手朝向胸腔向侧边推（图9-5-1）。接着，患者举高胸腔紧绷侧的手臂过肩并朝另一侧弯曲，以利于紧绷侧组织做额外的牵张。

（二）上胸廓的松动及胸肌牵伸

患者坐在椅子上，两手在头后方交叉握住，患者深吸气时做手臂水平外展的动作（拉长胸肌），然后在呼气时将肘靠在一起且身体向前弯（图9-5-2）。

（三）上胸廓及肩关节松动

患者坐在椅子上，吸气时两侧手臂高举过头（两侧肩关节屈曲180°且稍微外展），然后呼气时髋关节前屈，手着地（图9-5-3）。

（四）棍棒运动

患者取仰卧位（坐位和站立位均可），双手臂分开，与肩同宽，双手抓握住棍棒，肘伸直，然后患者吸气时肩关节屈曲举起棍棒至最大角度，呼气时肩关节回到起始位。

（五）其他运动

其他运动包括姿势纠正，徒手牵张胸壁、躯干及肌肉等。

四、胸腔松动技术的注意事项

在治疗过程中，应仔细选择体位，尽量减少呼吸困难和疼痛。其他注意事项同胸部体表操作的内容。

（王亚飞） aWDvBOk0eFE8lWy74dPxYkT+CO6P3GHmbgpEagr2wONsunD6ofcjgT1ftW8gUSE4