第五章
功能障碍与运动治疗

人们寻求物理治疗的帮助，大多是因损伤、疾病、衰老或畸形造成身体上的障碍影响到日常生活；有些人虽然不伴有身体上的障碍，但是也希望通过物理治疗以增强身体适应性或减少疾病和损伤的风险，防止功能障碍的发生。由此可见，物理治疗的最终目的是预防、减轻或消除功能障碍。运动治疗是物理治疗的一个基本组成部分，是改善或恢复身体功能或管理现存功能障碍的关键。

为了制订和实施有效的、个体化的运动方案，治疗师必须理解不同的运动将如何影响身体的各个器官、系统功能，以及运动产生的效果将如何对身体功能产生影响。在功能障碍评估和运动治疗实施的整个过程中，治疗师还必须整合和应用解剖学、运动学、生理学、病理学以及行为科学等方面的知识。为了最大限度地改善功能障碍程度，治疗师必须了解身体功能和残疾之间的关系，以及如何将功能和残疾分类的概念应用到运动治疗方案的设计中。本章将重点介绍功能和残疾的分类以及运动治疗在残疾进程各阶段管理过程中的干预作用。

第一节　运动治疗对功能障碍管理的影响

一、国际功能、残疾和健康分类

对于功能和残疾的描述，过去几十年，国际上曾使用过不同的分类模型（如Nagi模型和ICIDH模型）。2001年5月世界卫生组织（World Health Organization，WHO）修订并通过了国际功能、残疾和健康分类（ICF）。修订后的ICF模型（图5-1-1）将功能和残疾归类为身体功能与结构、活动、参与三个水平层面。将障碍过程放在功能受限的概念下讨论；将影响障碍者参与功能的环境和个人因素纳入障碍评估的范畴；将障碍的过程视为动态、可逆的过程。

（一）身体功能与结构

身体功能与结构（body function and structure）包括身体各系统的生理功能、心理状态和器官、肢体等解剖结构。身体生理功能和/或心理状态发生不正常的变化，抑或解剖结构缺失或异常，称为损伤（impairment）。

（二）活动

活动（activity）是指个人独立以整体水平行动或执行一项任务。当个人以整体水平独立行动、活动或执行任务时存在困难，称为功能活动受限（functional limitation），通常包括个人活动能力、交流能力、学习应用知识的能力、生活自理能力、完成一般任务或要求的能力等。

（三）参与

参与（participation）是指个体参与和他人相关的社会活动，包括家庭、学习、工作、社区和社会等活动。个体参与社会的功能障碍，也叫参与受限（participation restriction）。

（四）背景因素

背景因素包括环境因素（environment factors）和个人因素（personal factors）。前者指构成、指导人们生活的自然、社会和态度环境。后者包括年龄、性别、种族、行为习惯、生活方式、健康状况、教养、社会背景、职业、教育、经验、性格心理特点和其他特征等。所有这些因素或其中的某个或几个因素都可能在任何层面的残疾中发挥积极或消极的作用。

残疾（disability）是指个体因疾病、损伤、发育缺陷或畸形导致个体身心功能障碍，不同程度影响正常的生活、工作、学习和参与社会活动的一种状态。广义的残疾包含了损伤、活动受限和参与局限三个层面的障碍，是人身心障碍的总称。狭义的残疾只把社会功能困难定义为残疾。

图5-1-1中功能和残疾的分类与背景因素之间交互作用和复杂联系提示干预其中一个方面可能导致一个或多个方面的改变。各成分间的交互作用是可逆的，但也是不可预测的。一种或多种复合损伤可以导致活动受限、参与局限，但不是所有的损伤都会导致活动和参与受限。如第4腰椎体骨折导致马尾损伤患者，因胫前肌肌力减退而轻度跛行，可以不影响基本的日常生活活动；但如果患者不主动活动，生活中过度依赖，甚至出现心理障碍，自我封闭，则损伤就导致了其活动和参与受限。相反，活动或参与障碍的存在也可以改变健康状况本身。例如，脑卒中偏瘫患者长时间卧床不活动，日常生活依赖照顾者，这种活动和参与障碍使得患者的心肺能力下降，容易出现肺部感染、压疮、骨质疏松等各种并发症，从而影响整体健康状况。不容忽视的是ICF架构强调了生活背景的环境因素和个人因素与身体结构和功能、活动能力及参与程度之间的相互影响。比如跟腱损伤发生在跨栏运动员刘翔身上，和发生在一般办公室文员身上所导致的功能障碍程度是不一样的；同样的脑卒中发生在40岁中年人和80岁老年患者身上，他们及他们的家庭对功能恢复的期望也是不一样的。治疗师相对比较容易关注患者的躯体功能障碍，为其提供治疗和服务，然而，社会、情绪和认知方面的因素也会影响躯体的障碍程度，反之亦然。因此，在制订运动治疗处方时不能忽视它们之间的这种相互作用。

二、残疾的三级预防

ICF的理论模式形象地展示了功能和残疾的不同成分的相互作用和障碍的演进过程，倡导一种多角度的思考方法。了解ICF模式中各成分之间的相互作用和复杂联系是功能障碍管理的基础。残疾是一个复杂的过程，残障进程中各因素对障碍程度的影响并不是一对一的可预测的。假设损伤和功能限制非常严重或持续时间较长，并且不能被个体、家庭或社会所接受，这时“残疾”的认知就产生了。可见，对残疾的认知还高度依赖人或社会对角色所抱有的期望。残疾既有个人属性，又有社会属性。它的预防既需要个人的意识和努力，也需要社会的认知和帮助。因此残疾的管理也是复杂的、多方面的。为了预防和减少残疾的发生或有效减轻已经发生残疾的障碍程度，WHO明确了残疾康复的三级预防。

（一）一级预防

在高风险人群中，开展促进健康的各种措施（如健康宣教、劳动防护、慢病管理、优生优育、预防接种等）以减少各种病损的发生。一级预防最有效，可使残疾发生率降低70%。

（二）二级预防

一旦出现损伤，就积极采取措施，限制或逆转由病损导致的残疾。如对创伤、骨折、白内障患者的恰当的手术治疗；对脑梗死患者的早期溶栓治疗等。同时包括社会干预，改变家庭与社会的态度，防止继发损伤的发生，防止躯体疾病之后继发精神心理障碍等。二级预防可使残疾发生率降低10%～20%。

（三）三级预防

针对慢性、不可逆疾病患者，运用各种康复手段来减少或限制残疾向残障转化，并且多方面改善患者功能，减少残疾给个人、家庭和社会带来的影响。所采取的措施包括医疗康复、教育康复、职业康复、社会康复等各种手段。

运动治疗在残疾预防三个环节中都承担着非常重要的角色。促进健康，提高适应性和幸福感是评判运动治疗干预是否有效的基础。

三、运动治疗干预

运动治疗是物理治疗多种方法中针对功能障碍管理最核心的元素，是通过系统的、有计划的身体运动、姿势调整或机体活动，达到治疗或预防损伤，恢复或提高身体功能，预防或减少健康相关的危险因素，优化整体健康状态，提高整体适应性和生活质量的目的。简而言之，就是通过不同类型和强度的运动或功能活动，达到治疗和预防功能障碍的效果。

运动治疗的对象有因疾病、损伤或发育缺陷、衰老过程导致的功能受损患者，也有特殊职业需求的客户（如专业体育运动队员、杂技表演者等），还可以是为了增进健康、预防功能障碍的普通人群。因为本书侧重于将运动视作一种治疗方法来干预损伤和功能受限，所以在之后的叙述中，我们使用“患者”而不是“客户”。我们强调接受运动治疗的患者在康复的进程中不是被动接受，而是主动参与，并应自觉学习，达到自我管理健康需求的目的。

临床常用的运动治疗方法大致可以归纳为以下几类：①基于力学和运动学原则的改善关节活动范围和增强肌力、肌耐力以及提高身体体能的方法，如牵伸技术、关节松动、肌力和耐力训练、姿势控制和身体力学稳定性训练、呼吸和呼吸肌训练、有氧训练等；②根据神经发育生理提出的神经促进技术、运动控制、强制性使用及运动再学习技术等；③特殊任务所需要的功能性训练或已丧失功能的补偿、替代方法，如体育运动员的专业技术训练、假肢患者的行走训练等；④中国传统运动训练项目如气功、太极拳、五禽戏、八段锦等。关于治疗技术的详细阐述将在后续章节中逐一展开。

运动治疗干预流程遵循物理治疗领域惯用的患者管理方法，运用系统的步骤和决策来实现帮助患者改善功能至最佳状态的目标。患者管理进程包括下列5个基本步骤：①综合的检查；②评估所收集的数据；③基于损伤、功能限制和残疾做出诊断；④根据患者的原始期望，建立预后判断和治疗计划；⑤实施适当的干预措施。

一个目标导向的、个体化运动治疗方案应该基于循证缜密的临床决策，实施一系列有效的治疗干预措施，并通过小组治疗、家庭干预、运动项目自我管理及患者相关的指导等提供综合全面的个性化患者管理服务，促进患者尽可能独立。针对个体患者来说，运动治疗技术的选择应基于治疗师对患者功能障碍的判断。针对整体的障碍管理来说，运动治疗的干预形式有应用运动治疗技术（如运动治疗、手法治疗等）直接干预，也有与疾病和健康相关的知识介绍，还包含团队间的协调、沟通和记录。有文献还强调治疗师在进行充分的功能和安全评估后，开展小组形式的运动训练，可以在干预身体功能的同时提高患者的个体活动能力，调动患者的参与热情，从而更容易达到改善功能障碍的目的。

四、运动治疗在功能障碍管理中的作用

为了帮助治疗师在临床实践和研究中做出正确的决策，并在临床沟通和记录中达到标准化，十多年前残疾模式和相关术语就已经被统一，并形成了一个适当的框架（图5-1-2）。之后，美国治疗师协会（APTA）将残疾模式和相关术语纳入了《物理治疗应用指南》。这个指南的建立，反映了从最初检查到干预结果的最佳训练流程；指南文件也使用了残疾的概念作为在物理治疗中组织临床评估和安排优先次序的决策框架。

图5-1-2描述了运动治疗干预在残疾进程中的潜在影响，同时也包括进程中危险因素的影响。将危险因素纳入此模式中，用以强调如果病理、损伤或功能性风险降低，疾病可以被预防、消除或减少的假设。这个模型也表明，有效的运动治疗干预可以在残疾进程的任何阶段都有一个正面的影响。

比如，治疗师组织一定区域内经常低头、久坐的办公室文员参与办公姿势健康讲座，并教授其工间操等适当的牵伸运动，就是应用运动治疗对健康危险因素进行干预，可减少姿势引起的慢性疼痛和损伤的发生概率。

当病理或损伤已经发生，运动治疗可以通过一个恰当的规则的训练或提高日常基本活动，或通过移除建筑障碍、使用辅助装置来改变物理环境的水平，可以降低功能受限的发生风险或尽可能减轻功能受限的程度。比如，52岁中年男性患者因左侧大脑出血导致右侧肢体偏瘫5个月，不能独立行走而大部分依赖家人照顾。治疗师综合评估后，制订包括应用辅助具在内的运动治疗方案帮助患者独立行走，实现日常生活大部分自理。该运动治疗方案应用运动控制和运动再学习理论，以大量的功能性活动训练为基础，结合少量必需的肌肉骨骼运动技术的应用，还包含了辅助具（拐杖）的正确应用学习等。在这个运动训练过程中，功能活动既是治疗技术也是评估方法。治疗师在指导患者进行功能性活动训练时，通过观察找到动作的缺失或缺陷成分，分析导致动作成分缺失或缺陷的直接原因，以及是否会导致进一步的功能受限和/或参与局限，根据分析结果调整运动训练的先后顺序和强度。

功能活动受限是导致社会参与局限的常见而直接的原因。虽然，前面已阐述各种环境因素和个人因素也会导致社会参与受限，但是功能性活动能力的维持和促进是保障个体以其特有的角色参与社会的重要基础。比如，同样是小腿截肢的两个年轻男性患者，一个成为奥运会游泳冠军，另一个在社区领取低保度日。社会背景因素的不同是导致他们参与社会程度不同的直接原因；但是身体残存功能的发挥是他们参与社会的基础保障。因此，运动治疗通过对功能限制的干预达到了使个体参与社会无障碍或减轻障碍程度的目的。

当然，ICF各元素间相互影响关系揭示了治疗师在应用运动治疗对功能障碍进行管理时，也可能发生失败或导致失误。这需要治疗师在做出临床决策时具有批判式思维，对涉及患者问题的相关知识全面掌握，有效整合和处理信息，对现存问题和如何解决现存问题形成工作假说，了解患者的价值观和目标，选择决定和制订战略方针，并使用反思和自我监控策略，做出必要调整。

总之，治疗师选择了残疾进程理论框架作为运动训练的临床决策参考，就有责任通过物理治疗检查和测量提供证据，证明残疾进程中各要素是息息相关的；同样，也有责任通过实践记录和评估数据说明运动治疗干预不仅可以减少身体上的损伤，还可以明显加强活动和参与能力。

关于运动治疗对残疾进程关键要素的影响和作用我们将在本章的后续章节中阐述。

（彭松波）

第二节　运动治疗对身体功能损伤的干预

一、与运动相关的身体功能

一个人在日常生活中的独立能力会因身体、心理和社会功能的不同而不同。身体功能的表现范围很广泛，与运动直接相关的身体功能一般包含以下几方面（图5-2-1）。

肌肉表现：肌肉产生张力和进行身体活动的能力，包含肌力、爆发力和肌肉耐力。

平衡/姿势平衡：是维持身体重心（center of gravity，COG）于支撑面上方的能力，包括对抗重力保持体位、在随意运动中调节姿势以及安全有效对外来干扰做出反应的能力。

心肺耐力/体适能：指个体在一段时间内进行低强度、重复性全身活动（散步、慢跑、骑行、游泳）的能力。

稳定性：指神经肌肉系统通过协同的肌肉活动，使身体近端或远端的身体节段保持静态姿势，或在复合运动中控制基础稳定的能力。

移动性/灵活性：身体节段或关节进行主动或被动活动时，产生功能性关节活动范围的能力。被动活动灵活性依靠于软组织的延展性和关节间隙大小；主动活动灵活性则需要加上神经肌肉的激活作用。

神经肌肉控制/协调性：感觉和运动系统在神经系统统领下相互作用，促使参与运动动作的各肌群能够预测或感应本体感觉和运动的信息，以正确的肌电活动时间和顺序，结合适当强度的肌肉收缩，产生平稳、准确、有控制的自主运动。协调性是运动平稳、准确和有效的基础。

人体各系统通过控制上述相关身体功能的反应、适应和发展来应对施加于身体上的压力和外力。如重力对肌肉骨骼系统、神经肌肉系统和循环系统的持续影响。在常规的身体活动中，适当附加在身体上的力可以帮助身体在功能水平上维持力量、心肺耐力和移动性，而过度的力和压力则会导致各种急、慢性损伤；作用于身体的力量消失也会导致变性、退化或畸形的发生，如长期制动导致的肌肉萎缩、骨质疏松及心肺耐力下降等。运动治疗的干预则是应用生物力学原理，通过评估和恰当施加于身体上的各种力，来调节上述相关身体功能，从而减轻或消除身体损伤，不同程度改善功能障碍。

二、身体功能损伤的表现

疾病和损伤是ICF模式的第一组成部分。疾病的生理学概念是指人体的动态平衡被打破而导致的解剖结构、生理代谢或心理架构的异常。首先会引发基于临床诊断的医疗介入。

不同领域的治疗师在治疗伴有不同病理特征的患者时，需要了解各种病理学（临床诊断）知识，但病理学知识并不能告诉我们如何评估和治疗患者因病理问题引发的功能障碍。例如，两个临床诊断相同的类风湿关节炎患者，通过X线片证实具有相同程度的关节损坏，经验丰富的治疗师知道，他们可能会伴有并不相同的损伤程度和功能限制，并且最后导致残疾的程度也会不同。因此，治疗师在为患者选择改善功能的干预方法时，需要特别注意特定病理对功能产生的影响。

损伤是病理状态的结果，不是病理的原因。也就是说，它们是反映身体系统、器官或组织水平异常的信号和症状。

损伤可归类为身体解剖、生理或心理的改变和身体结构缺失或功能异常。治疗师常常接诊的是肌肉骨骼系统（musculoskeletal）、神经肌肉系统（neuromuscular）、心血管/呼吸系统（cardiovascular/respiratory system）、表皮系统（integumentary）等结构功能受损的患者，这些系统功能的损伤表现见表5-2-1。损伤可以是病理状态直接产生（原发性损伤），也可以是潜在风险间接导致的结果（二次损伤）。例如，肩袖轻度撕裂（病理学）患者，会产生疼痛、肩关节活动度受限和特定肩带肌肉无力等原发性损伤表现，随后患者可能出现肩周和脊柱周围的错误代偿动作继发的部分肩带肌群紧张、部分肌群无力的肌肉失衡损伤。像这种损伤的发生是由原发损伤和继发损伤共同导致或是由多种原因导致时，我们也称之为复合损伤。

各系统的身体损伤均可接受不同程度的运动干预，有的是针对直接的损伤，有的是针对继发的二次损伤或预防功能障碍。

三、运动治疗对身体损伤的干预

运动治疗的干预目标是与功能受限相关的身体损伤。无论患者伴有的是何种类型的损伤，治疗师必须知道，并不是所有的损伤都会导致功能限制或残疾。为了有效管理功能障碍患者，最大限度减轻身体损伤患者的功能障碍，我们在应用运动治疗干预身体损伤时，关键的工作是应用临床决策程序，认识功能相关的损伤。也就是寻找可以直接导致目前或未来功能限制的损伤；明确损伤可能会造成的并发症或继发损害；同时还要重视评估和分析，推断且不要忽视已确诊的身体损伤，特别是与损伤相关的运动。比如，肩袖轻度撕裂伤患者，肩关节内旋活动度受限的直接原因是什么？是肩内旋肌群的无力还是肩胛肌群失衡导致的肩胛骨位置改变？会不会继发关节囊及周围软组织的粘连？是否合并有神经的拉伤？导致患者肩袖撕裂的原因是慢性劳损还是急性损伤？哪些运动的动作会加重肩袖的损伤？治疗师首先要综合这些信息，判断产生损伤的原因、损伤本身和导致的功能限制，同时分析与损伤相关的运动，在一定时期内避免对损伤肌群的牵拉，选择有效的治疗干预方法，包括合适的运动治疗，旨在纠正或减轻身体损伤表现，比如关节活动受限、肌力减弱、肌肉失衡或心肺耐力减退等。

运动治疗方案的制订应遵循患者管理流程。

（一）检查

检查即治疗师收集患者问题信息和了解患者就诊原因的过程。治疗师首先要通过不同的方式获取患者的病史资料、相关系统信息回顾以及特殊检查和测试结果等信息。然后整理、分析这些充足的信息，明确患者的问题（病理状态、损伤、功能限制和残疾），最终做出诊断，并考虑这些问题是否可以采用物理治疗方法解决。如果患者产生的问题未在物理治疗解决的问题范围内，治疗师应将患者转诊至其他的健康管理中心。同时，检查也可通过目前的损伤、功能限制和残疾的基线测量法，设定一个参考点，来测量和记录治疗结果。

（二）评估

评估是指对收集的资料进行分析、解释的动态过程。这个过程包括通过一系列健全的临床决策、分析和整合信息来形成治疗想法。虽然评估被描述为患者管理模式中一个独特的阶段，但是在每一个患者的管理中，从检查到最后的结果，都存在某种程度的评估。相关数据的解释，是患者管理模式中非常具有挑战性的一方面，也是决定患者功能受限诊断和功能预后的基础。通过整合经过检查得到的信息和整理出主观与客观的数据，治疗师将可以决定：

（1）患者的一般健康状况，及其对现有和潜在的功能的影响。

（2）现有情况的急性、慢性和严重程度。

（3）身体系统损伤程度和对功能的影响。

（4）患者目前整体的身体功能（限制和能力）与患者需要、期望或理想的功能进行对比。

（5）患者身体功能限制对患者社会/情感功能的影响。

（6）环境对患者功能的影响。

（7）患者的社会支持系统以及其对现有或潜在功能的影响。

（三）诊断

诊断是患者管理中的一个重要环节，因为诊断为物理治疗和干预指明了方向。诊断是通过检查、评估后组织数据，整合和梳理信息，形成反对假设并进行分类的行动和决定进程。诊断包含两方面，一种是确定和描述身体问题，发现损伤、功能限制和残疾（信号和症状）；另一种是描述状况在系统水平上（肌肉骨骼系统、神经肌肉系统、心血管/呼吸系统、表皮系统）和人整体水平上对功能的影响。

（四）预后和治疗计划

预后和治疗计划必须在开始任何干预措施前制订。

1.预后 是指患者功能最佳状态的期望，预计患者治疗结果和预期能达到特定功能效果的治疗期限。影响患者预后和功能效果的因素在表5-2-2中列出。

事实上，准确地判断预后，对于有经验的治疗师来说也是颇具挑战性的。患者的病情越复杂，判断预后的难度也就越大。如一个健康体能情况良好的70岁患者，全膝关节置换出院，在家中进行物理治疗，是很容易确定患者获得独立能力所需要的时间框架的。相比之下，由于车祸导致身体多发骨折和软组织损伤的患者，只能在治疗的不同阶段，逐渐评估患者功能的改善程度。治疗师做出精确的预后判断，受以下情况的影响：对患者情况包括对病理及外科干预的熟悉程度；对组织预后时间和过程的熟悉程度；有治疗相似患者的临床经验；有关于测试、测量和物理治疗干预的充足知识。

2.治疗计划 是预后的一个不可分割的组成部分，计划内容包括：预期目标，预期功能上有意义、实用、持续和可衡量的结果，预期改善程度以及达到预期水平所需要的时间，具体的干预措施，提出干预措施的频率和持续时间，特定的出院计划等。

有效的目标和结果不可或缺的一方面，是向患者解释病理状态和损伤是如何影响功能的，以及为什么要使用一些特殊的干预措施。建立短期和长期目标，特别是针对复合损伤或损伤严重的患者，有利于帮助患者认识治疗过程中渐进的改善和进步。

值得提醒的是，定期对患者治疗反应的再检查和再评估，可能会发现最初的治疗计划和预后需要修改。

（五）干预

干预是患者管理的一个组成部分，是治疗师和患者之间进行的与治疗相关的所有有目的的互动，包括直接干预，患者相关指导以及协调、沟通和记录等三个方面。直接干预指运动治疗、功能训练、辅助训练等特定的治疗措施；患者相关指导是指给患者、家属或照顾者提供的教育；协调、沟通和记录包括评估记录、治疗计划、出院总结、家居康复指导等文件资料。三者之中任何一方面的缺乏都会导致不利影响。比如，如果治疗师没有与医生团队沟通，取得物理治疗服务批准（沟通），或如果患者不懂如何正确进行设计的运动（患者相关指示），即使进行最适当的运动（程序性干预措施），治疗也将不会取得成功的结果。

（六）成果

成果即干预结果。有效的干预结果应该是：身体功能改善或尽可能保持；功能受限被阻止或状态实在不可能保持，也应该延缓下降进程；患者满意。

选择运动治疗对身体功能进行干预，治疗师首先应该明确：哪种动作成分是恢复功能必需的？要达到功能性活动效果应该选择哪种活动或技术进行干预？选择某种特殊活动或技术干预的目的是什么？实施这种活动或技术时的体位（姿势）、模式和动作要求是什么？每个活动或技术的干预剂量是多少？图5-2-2展示了运动治疗干预模型，提示了运动系统元素、活动和剂量三者之间的关系，可以帮助组织、协助临床决策制订。

图中三维结构的主轴是：①与活动或技术相关的运动系统元素；②选择的特殊活动或技术；③特殊的剂量。

运动系统元素中，支持是指心肺和代谢系统的功能状况；基础是指肌肉骨骼系统的功能状况；调节代表着神经肌肉系统的生理学状况；生物学机制是指运动和运动学的静态和动态功能状况；认知或影响特指与运动相关的心理功能状况。综合分析运动系统元素信息，可以帮助明确：要干预的功能受限及其相关的损伤是什么；选择恰当的运动元素治疗相关的损伤和功能受限；优先排列运动系统元素。

常被选择的运动治疗技术包括：主动和被动牵伸技术、关节活动范围练习、力量练习、神经肌肉控制训练、有氧训练、呼吸训练、水疗等。当选择一个功能活动作为干预因素时，运动控制的训练进阶应该考虑灵活性、稳定性、灵活性控制以及技巧；同时应该对活动的模式（活动表现的方法）、姿势（起始和结束的姿势）以及动作要求（动作表现的质量）进行描述。

运动技术或活动干预的剂量应该考虑患者的身体生理状况、组织的修复阶段、相关解剖结构以及患者的学习能力等，对于剂量的描述通常包括收缩的类型、干预的强度、活动或技术的速度、持续时间、干预频率等多个方面。

当运动治疗干预的效果没能达到预期目标时，有可能是治疗师选择了不恰当的活动和/或剂量，有可能是治疗师不能有效地实施或教会运动，也有可能是患者没有学会动作或是不明白、忘记了运动说明或剂量，还有可能是患者不能遵照医嘱。这时候有必要再次进行检查和评估。

总之，运动治疗的目标重点必须是功能的恢复和功能限制的预防。治疗师不能简单地认为，在损伤的水平（比如力量和牵伸练习）进行干预，以及随后减少身体损伤（增加肌力和关节活动度）一定会弥补功能上的限制和功能性运动或日常生活活动能力。

成功治疗的结果不仅仅是身体功能的恢复和改善，更在于功能性活动受限或残疾的减少或解决，以及良好的自我健康管理意识形成。因此，运动治疗干预对功能障碍的管理的最佳模式是将纠正身体损伤和促进功能性活动恢复有机整合，达到对患者健康的有效管理。

（彭松波）

第三节　运动治疗在功能性活动训练中的应用

一、功能限制

功能限制是残疾模型中第三个组成部分，发生于个人的整体水平，可以是身体上的、社会的抑或是心理上的，常常表现为个人的行为能力或一般预期的活动技能下降。功能限制大多是身体损伤的结果，但也有社会和心理影响导致的个人能力和功能限制，如脸部烧伤患者的社交参与受限主要是患者的自卑心理和社会对外表的关注态度导致的功能限制。物理治疗介入的重点是针对身体功能限制的管理，同时考虑人的整体需求和社会认识。当损伤造成了功能限制，患者的生活质量将会受到严重影响。因此，将重点放在处理这些可能会直接或间接引起残疾的功能限制上，我们很容易理解。其实，我们也需要认识到，单个的损伤或多个复合的损伤很多时候并不会导致功能限制，这与个人的心理认知和环境有很大的相关。比如，颈髓损伤导致的高位瘫痪并不影响美丽坚强的女主播再次成为电视荧屏上的优秀轮椅主持人。证据表明，损伤的严重程度和复杂程度必须到达一定水平时，才会开始引起功能上的减退，而且是因人而异的。

二、功能限制的类型

狭义的功能限制（activity limitation）是指在个人身体层面的、与感官运动任务相关的功能活动限制（表5-3-1）。整个身体运动组成了每天生活的典型部分，如洗澡、穿衣、移动、进食等基本日常生活活动（activity of daily living，ADL），学校相关技能、家务活动等工具性日常生活活动（instrumental activities of daily living，IADL），娱乐休闲、社区流动（驾驶、运用公共交通）等参与性功能活动等多个方面。

表5-3-1列出了一些因身体损伤造成的功能限制，是组成从简单到复杂的日常生活技能所必需的全身活动部分。把这一部分功能限制区分出来，是为了强调物理治疗检查和功能运动训练时使用任务分析法，找出运动异常和缺乏部分的重要性。注意：并不是所有的文献都这样定义功能限制。有些文献还将基础日常生活活动能力（个人卫生和梳理，进食、转移、行动）归为“activity limitation”的范畴。

当个体的上述功能限制持续或复杂到不能够或只有有限的能力去完成全身感觉运动任务时，就会发生ADL和IADL的下降，生活质量也会下降，因此残疾将会随之发生。比如拖地是一个IADL任务，一个人必须有抓住拖把、协调推拉拖把、身体站稳、弯腰走动的能力。如果这些功能动作中的任何一个受到限制，拖地的任务就不可能完成。物理治疗检查和评估中一个重要的方面，就是通过分析运动来确定运动中哪一部分对于患者来说是难以完成的。这个分析帮助治疗师确定为什么患者不能完成特定的日常生活动作。这些分析信息，再整合临床的病理/损伤诊断，是治疗师帮助患者恢复功能和预防潜在残疾发生而制订干预计划和选择干预手法的重要循证过程。

当功能限制持续或累积到一定程度就会导致残疾。因此广义的功能限制应包含着由于身体工作相关的功能限制可能引发的ADL、IADL以及工作、娱乐、社会参与等方面的功能局限。表5-3-2所列的是包括与自己、家庭、工作、娱乐或社区有关的所有与残疾相关的活动或任务。

三、运动治疗在功能性活动训练中的作用

综上所述，功能性活动包含了个体以整体水平进行的各项身体生理活动和个体以社会期望角色融入环境的所有社会参与活动。功能性活动训练的效果将受到来自环境因素和个人因素的积极或消极影响。

物理治疗，特别是运动治疗，对功能限制的干预作用贯穿于损伤、活动受限、参与局限的整个过程，也包括对环境和个人因素中影响健康的危险因子的预防管理。因此，运动的分析评估和运动治疗技术的介入以及运动学习的概念，对功能性活动训练乃至对整个健康管理过程的影响是毋庸置疑的，也是无可替代的。

运动治疗处方、功能训练和辅助训练（物理因子和电疗）作为特定的干预措施应用在患者的治疗计划中，被用来减少或纠正损伤。如果这些干预措施被认为是有效的，它们会减少或消除功能限制；并且无论何时，都会减少未来发生功能障碍的危险因素。直到过去10年，治疗的成功主要是通过衡量确诊损伤的减少程度，或身体功能的各方面如强度、活动性或功能的改善程度而决定的。然而，是否损伤的问题解决了，功能上的改善就会随之发生吗？治疗师现在意识到这个假设并不成立。为了减少功能限制并改善患者健康相关生活质量，不仅需要落实运动治疗的介入，以纠正造成功能限制的损伤，还要在任何可能的情况下，设计针对特定任务的运动，也就是说，使用的运动模式需密切配合患者所期望的功能性活动。在一项抗阻运动对老年妇女爬楼能力影响的研究中，对比调查了特定任务型功能训练。他们使用了背包上下楼梯的训练而不是进行开链的髋膝抗阻运动。结果提示特定任务型功能训练不仅可以改善肌肉表现（肌力和耐力），而且提高了患者在日常生活中爬楼梯的效率。

另一种有效使用运动治疗介入来改善功能的方法，是整合安全但是更具挑战性的功能性运动，这些运动在治疗开始的早期，即患者在日常生活中进行肌力、肌耐力和灵活性的训练。在这个功能导向的运动方法中，治疗的活动都是特定的、直接的支持期望的功能结果。目标为一个或多个的运动程序的选择和使用也是适当及高效的短时间最大化改善患者功能的方法。

当执行运动治疗干预时，需要不断监测患者的反应，以决定在什么时候，在什么程度上增加运动计划的难度，或何时停止特定的运动。

运动分析和评估是治疗师的专业基础之一，影响治疗师对患者做出临床抉择的全过程，本章前面已略有阐述。运动治疗技术的介入也将在后面章节进行详细介绍。这里重点讨论如何应用运动学习的概念来建立了一个综合、系统的患者管理模式，为患者提供高效的和有效的物理治疗。

运动学习是一组复杂的内部流程，这包括通过练习，相对永久的获得和维持熟练的运动和工作。在有关运动学习的文献中，运动表现和运动学习是有区别的。表现涉及获得技能，而学习包括获得和维持。我们认为，运动学习可能改变感觉信息在中枢神经系统的组成架构和处理方法，并影响运动行为的产生方式。运动学习不是直接可以被观察的，因此，必须通过观察和动作表现分析来测量。

运动学习的动作任务有三种基本类型：非连续性的、串联性的以及持续性的。非连续性的动作包括可以意识到开始和结束的运动。抓一个物体、做俯卧撑或锁住轮椅都是非连续性动作的例子。几乎所有的运动练习，比如提举和放下重物或自我伸展动作，可以被归类为非连续性运动任务。串联性动作是由非连续性运动经过排序后组成的。比如，为了使用叉子完成吃饭的动作，一个人必须能抓住叉子，用正确的姿势将它拿住，叉起食物，并将叉子移动至嘴边。工作场合中有很多功能性的任务，举例而言，是由简单和复杂的组成部分组成的。一些串联性工作要求特定的工作时间，有具体的实践性或动力。轮椅转移是串联性动作。一个患者必须学习如何放置轮椅、锁住轮椅，如何驱动手环，坐在轮椅中向前推，如何从一个平面转移至另外一个平面等。有的转移需要动力，有的则不需要。一个连续性任务包括重复性的、不间断的、没有明确运动开始或结束的运动。例如散步、上下楼梯和骑行等。能认识到患者必须学习的技能运动，将能帮助治疗师决定哪种指导策略能虽大限度地有利于想要获得的特殊功能技能。

要考虑在接下来的运动任务中什么是必须要学习的。为了自我牵伸腘绳肌，患者必须要学习牵伸时的姿势以及使用多少牵伸力量，来正确做出牵伸动作。当腘绳肌弹性有所改善时，接下来患者要学习如何在新进屈膝角度范围内安全控制主动运动。这要求肌肉以正确的强度收缩和一个尚未习惯的长度收缩。在另一种情况中，为了避免肩胛损伤或背疼，患者可能需要进行姿势矫正训练，训练如何在做各种抓举或提举任务，或对身体有不同要求的动作时，有保持正确姿势的能力去完成动作。

运动学习中有3个阶段：认知、联想和自主阶段。学习者在每个阶段的特点是不同的，并因此影响治疗师在运动与功能训练计划中教学策略的选择。

认知阶段：当学习一个技巧性动作时，患者必须首先弄清楚怎么做，这就是患者必须学习该功能性动作的目标或目的和要求。然后，患者必须学会如何安全、正确地做好这项运动。在这一阶段，患者需要思考该技巧动作的组成部分或序列。患者往往着重于他的身体要如何对正和以什么强度的运动移动多远。换句话说，学着尝试着得到训练的“感觉”。因为所有患者的注意力，往往着重于正确地执行运动。环境中的一些干扰，如一个忙碌的充满噪声的房间，会影响患者的学习。在这个学习阶段学习到错误的动作是常见的，但是经过练习，患者学习了分辨错误的动作和正确的动作。这是治疗师应该在最初阶段频繁做的，并最终由患者本身监测自己的表现（自我评估）。

联想阶段：在联想的学习阶段，患者经常犯错误，并把注意力集中在微调运动任务中，学习的重点是产生最一致和有效的动作。运动的时间和距离的移动也有可能得到改进。患者在不同的环境条件下执行工作时，探讨这些运动策略并加以修改。患者还利用解决问题的方法，在问题出现时，纠正错误。在这个阶段，患者就需要治疗师进行频繁的反馈，并且进行预期重要的调整并在错误发生之前进行纠正。

自主阶段：在最后阶段的学习，动作是自主的。患者不需要注意工作中的动向，从而使之有可能同时进行其他工作。此外患者很容易适应变化的任务需求及环境条件。在这个阶段的学习很少，如果有的话，也是患者遇到了复发的症状及其他问题。事实上，大部分患者在达到这个阶段的学习之前，就已经出院。

运动学习与功能性训练是受诸多变量因素影响的，其中一些因素可以被治疗师在治疗期间掌握来促进学习。这些变量包括运动前考虑、练习和反馈。对这些变量的了解及其对运动治疗的影响的认识是很重要的，有助于治疗师在功能训练过程中建立正确的策略和成功的运动指导。

很多变量会影响动作学习，甚至在练习开始之前就会发生。患者对运动目的的了解和对任务的兴趣会影响技能的获得和维持。对患者来说，一个任务越有意义，学习就会越容易产生。集中精力于应当学习的技能，没有干扰的环境有利于促进学习。患者得到的运动指导会指示患者在练习过程中应将重点放在哪里，这也会影响学习。研究正常人的证据显示，当一个人着重于一项任务的成果而不是任务的细节时，学习能力就会提高。在之后的对于反馈和运动学习的讨论中，我们将进行详细的阐述。在练习之前先做示范，也能提高学习效率。同时让患者先观察另一患者、他人或治疗师正确地进行任务活动之后再模仿这些动作也是非常有帮助的。运动前言语上对任务的描述也会促进技能的获得，但是这种言语应该是简明扼要的。在学习进程早期过多地对任务的言语描述会令患者感到困惑。

练习可能是在学习运动技能中唯一最重要的变量。练习的数量、类型和变化会直接影响技能获得的程度和维持度。一般来说，患者进行的运动任务越多，这个动作就越容易学习。在如今的医疗环境中，患者的大多数时间都花在治疗师监督下的室内独立或以小组形式进行的练习上。治疗师往往在患者出院前要为其制订家庭训练计划。因此，治疗师往往会布置那些患者能在治疗师的监督下以安全、高效方式完成的运动动作。治疗师也会在患者出院时给出一些如何使新获得的技能进步并且在安全的范围内加大难度的建议。家庭训练计划包含所学习技能的类型（不连续性、串联和连续性），以及患者运动学习的各个阶段应该用哪些恰当的运动策略。部分练习是训练早期被证实了的、获取复杂运动能力最有效的练习方法。通常来讲，在练习整体动作之前，先练习任务中较困难的层面是很重要的。部分练习，如力量或速度练习，为行走和上楼活动的串联学习过程中的重点部分，但相比于整体练习对获得持续技能产生的影响更小。而整体运动是非连续性技能（包括单一运动或重复的运动）的获得方法。

在康复的早期阶段，常常进行少量的练习或任务。在学习一个新动作的认知阶段，选择合适的运动是很重要的，因为它会迅速地改善技巧性动作的表现。为了在学习进程中引入变量，随机运动需要转到随机锁定运动。虽然锁定练习相比于随机练习最开始以高速度改善患者的运动表现，但是随机运动会导致更好的技能维持和普及。我们认为，任务只是稍稍改变，如同在随机练习中做的，比锁定练习更快地获得并获得好的维持。因为随机锁定练习使患者至少两次完成一个任务，这种训练方式为患者提供了试错及快速纠错的机会。

虽然运动技能的身体练习被认为相比于单独的心理联想或运动技能学习有更大的优势，但是当心理联想与身体训练相结合时，被证实会更快地提高运动技能。我们认为，心理联想配合身体练习使用时，会比单用身体练习更快地获得运动技能。

反馈被认为是影响学习的第二重要变量。反馈是学习者在执行一个任务时或之后所受到并处理的感觉信息。反馈有两大类型：内在的和外在的。

内在和外在的反馈都是促进运动技能的有用工具。为了在运动指导和功能训练中有效地使用反馈，一个治疗师必须决定反馈的类型，来提供给患者注意力和在运动学习的每个阶段的最合适的反馈的时间和量。治疗师也应该在患者取得技能获得初步成功时鼓励患者提供关于量、时间和类型的反馈。治疗师的参与促进了患者的自我控制，并且这被认为是对学习有正面影响的。

在指导中反馈选择的类型经常根据的是患者意识系统的状态。举例来说，患者的本体感觉系统是损伤的，治疗师应首先决定在运动初期使用视觉反馈，从而在新的练习或任务中患者可以接收到精确的信息。之后，本体感觉反馈被强调来挑战损伤的感官系统。不考虑感觉系统是否损伤的情况下反馈的选择也是依据运动学习的各个阶段的。当进行首次学习任务时，患者可能会被指导做内在的或外在的反馈。如果患者被指导将重点放在内在反馈上，那么他的注意力应该放在运动本身，如运动起来感觉怎么样。如果患者被告知将重点放在外在的反馈上，则需要将他的注意力转移至运动的结果。虽然关于无损伤的研究中报道，将患者的注意力直接转移至运动的影响而不是运动的具体细节会加强学习效果，但在临床上，传统的治疗师会让患者集中注意力于运动任务中固有的感觉信息，也就是内在反馈，以感觉任务中的运动。例如在保持站立平衡时，要求将重力从一边转移至另一边的连续动作。治疗师现在越来越熟知运动学习和认识到患者在不同体位下进行重量转移的好处，所以他们将重点放在运动的结果上。患者之后也会基于外部反馈结果评判自己运动学习的对错。例如：在进行站立平衡重心转移训练时，治疗师指导并督促患者左右转身观察周围环境，而后患者也会根据自己观察周围环境的感受来判断自己在站立重心转移活动中的表现。

在运动指导和功能训练中治疗师有很多不同形式的反馈，一些反馈加强了技能获得但是并不能很好地进行维持。比如，当进行无损伤负重训练时，得到视觉反馈的患者获得技能的速度会比获得及时或总结性反应后反馈的速度要快。在临床使用的另外一种外增的反馈，也就是手法指导，对提高技能获得或动作技能的维持不能起到很大的作用。

在学习的认知阶段，当患者一开始学习如何执行一项运动或功能性任务时，最大频率的回馈是必要的；延长使用任何形式的外增反馈，会造成依赖性反馈。使用总结性反馈，尤其是在学习的联想阶段，以减少在练习进程中给予的反馈，这是一种有效的策略。随着外增反馈的减少、缓和，必须探索动作策略并对其稍做修改，分析其结果。这能够提高其解决问题、自我监督和校正的能力。所有的这一切，使患者能够独立地安全地完成任务，并将所学转换到新的任务中去。

回馈的时间也会影响练习，因此在学习的过程中应予以调整。一开始，立即的反馈可能对患者的安全是重要的，但是即时的反馈不会促进患者对错误和问题进行自我探究来预防或纠正错误。使用延迟反馈或适应总结性反馈使患者有时间在运动中解决问题。这个过程促进了维持性和学习技能的综合能力。

有效的运动指导必须包括各种促进坚持的方法，这是具有挑战性的，特别是当一个运动计划必须长时间进行时。积极的治疗成果并不依赖于为患者制订理想的运动计划，而是设计一个患者和家人都会遵循的计划。

很多因素都会影响练习的程度，其中一些因素包括以下几点。①患者的特点：记忆力、患者对改变的期望程度、疲劳、压力、状态的了解、自我控制运动的程度、文化背景和对运动的信念以及获得资源的难易程度。②疾病、障碍、损伤或状态相关因素：急性、慢性或病理状态的稳定程度以及并发症。③治疗相关变量：治疗的持续程度、复杂程度和运动所需要的持续时间。治疗师指导和反馈的充足性，以及患者是否已经开始治疗。

大部分治疗师都期望患者对治疗性运动尽职尽责地执行，尤其是那些在损伤发生之前并没有规律运动习惯的患者，治疗师为了帮助患者执行促进运动坚持的策略，可以尝试下列建议。

（1）帮忙患者建立信念，让患者把运动当作一种变得更好的手段予以重视。

（2）帮助患者找出能坚持的、可以受益的运动项目。

（3）解释每个运动和功能性活动的理由和重要性。

（4）指出具体的实施计划，满足特定的以患者为中心的目标或功能性成果。

（5）允许和鼓励患者对治疗的性质和范围、练习的选择与时间安排和反馈，以及决定何时以何种程度逐步增加练习的难度提出自己的看法，以提高患者的自我约束意识。

（6）练习计划应尽量保持简短。

（7）找出切实可行的、功能导向的方式，做日常生活中所选定的练习。

（8）让患者记录日志。

（9）如果可能的话，预约后续访问，以检查和修改练习。

（10）指出具体的练习相关的进步。

（11）指出对于坚持的障碍（没有足够时间在白天做练习，练习中不适、缺乏必要的设备），然后，提出解决办法或调整练习计划。

（彭松波） XYYPrdk6SA2tNVaAnflzisD7TaIWU8uV378yEX+cXsS4DJEqAi3dVfz/pf4sHnMV