第2节
同种异体改良背驼式肝移植受体手术步骤

肝移植手术是治疗终末期肝病的重要外科手术，与经典的原位肝移植术式相比，涉及供肝获取、修整供肝、开腹、病肝切除、供肝植入、腹腔引流及关腹等手术步骤及过程。传统背驮式肝移植术完整保留了下腔静脉，去掉了肝后下腔静脉切除的操作，减少了一个吻合口。在传统背驮式肝移植的基础上演变出了多种改良术式，以减少传统背驮式肝移植的并发症及拓宽各类适应证。本节重点围绕供体肝植入受体的手术过程展开介绍。

一、游离肝周韧带

肝周韧带的存在有助于维持肝脏在腹腔内的位置，并与其他腹部脏器进行连接。在肝移植手术中，游离肝周韧带是一个常见的步骤，为手术提供了更大的可视区域和操作空间，以便充分暴露及处理患者的肝脏（图1.38）。

二、解剖第一肝门

第一肝门通常用于描述肝脏和周围结构相关的解剖位置，是一个重要的解剖参考点，位于肝脏的脏面，是肝脏的入口区域。第一肝门内包含门静脉、肝固有动脉、左肝管、右肝管、胆囊管、胆总管及淋巴管等解剖结构。肝移植手术过程中主要涉及解剖第一肝门，将其识别、游离、结扎或阻断备用（图1.39）。

三、游离第二肝门及第三肝门

第二肝门是指肝左、中、右静脉汇入下腔静脉处，多被肝组织覆盖。第三肝门是指4～15支肝短静脉分别汇入肝后下腔静脉的前壁及两侧处，主要汇集尾状叶和右后叶的静脉血流。解剖、游离第二肝门和第三肝门，为阻断肝静脉及病肝切除做准备（图1.40）。

四、阻断门静脉及腔静脉

游离第二肝门和第三肝门后，用背驮钳控制第二肝门及下腔静脉。将门静脉、下腔静脉先后阻断，切除病肝（图1.41，图1.42）。

五、切除病肝

病肝切除后进行供肝植入（图1.43）。

六、肝上下腔静脉吻合

将汇入下腔静脉的供肝静脉横行切开，自上向下将受体肝后端腔静脉前壁修成一与供体肝肝后下腔静脉同等大小的倒三角形切口，供体肝和受体腔静脉倒三角形开口的右上角及下角分别用3-0 prolene线缝合后打结悬吊，将肝右叶置于肝床，把肝左叶自左向右翻转，用3-0 prolene线在供体和受体腔静脉腔内缝合倒三角形吻合口的右缘，然后在腔静脉外间断外翻缝合依次吻合腔静脉吻合口的左侧壁及上壁（图1.44）。

七、门静脉吻合

用5-0 prolene线连续端端缝合门静脉，检查门静脉吻合口处无渗血，门静脉吻合完毕（图1.45）。依次开放门静脉、肝上及肝下下腔静脉。

八、吻合肝动脉

修剪供体和受体动脉血管，用7-0 prolene线行供体和受体肝动脉端端吻合（图1.46，图1.47）。开放血流后检查肝动脉搏动，无活动性出血、渗漏，超声探测血流情况，肝动脉吻合完毕。

九、吻合胆管

修剪供体和受体胆管使之对合，用6-0 PDS线从左到右行胆总管后壁连续腔内外翻缝合；再用此线从右到左缝合胆总管前壁3针。剩余的胆管前壁用6-0 PDS线间断外翻缝合（图1.48，图1.49）。探查腹腔无活动性出血，留置腹腔引流管，逐层关腹（图1.50）。