摘要

医疗卫生是关系人民健康的民生问题，政府卫生支出是保障国民基本医疗卫生服务安全性和公平性的基础。《“健康中国2030”规划纲要》（2016）明确提出：“健全政府健康领域相关投入机制，调整优化财政支出结构，加大健康领域投入力度，科学合理界定中央政府和地方政府支出责任，履行政府保障基本健康服务需求的责任。”2009年3月，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（下文简称新医改）发布以来，政府卫生支出逐渐增加，“看病难、看病贵”“因病致贫、因病返贫”等一系列社会问题有所缓解，但政府卫生支出在规模、结构和效率等方面依然可能存有潜在风险。研究政府卫生支出风险及规避措施，对提高政府卫生支出资源配置及健康生产效率，增强卫生服务利用的可及性和可得性，完善卫生风险防御体系等具有重大理论和现实意义。

【研究目的】

本书从风险管理视角出发，在对政府卫生支出风险进行理论分析的基础上，界定政府卫生支出风险的概念，明确其内涵和外延，构建政府卫生支出风险理论框架和逻辑框架、风险因素维度框架和指标体系；对政府卫生支出在规模（充足性、可持续性、医保运行）、结构（供需、区域、城乡、层级）和效率（资源配置、健康生产）等方面存在的风险进行研究，发现关键风险点和关键风险因素，并提出有效规避政府卫生支出风险的政策建议。

【研究内容】

第一，界定政府卫生支出风险的内涵和外延。明确政府卫生支出风险的定义、本质、根本目的、原则、理论研究范围、功能结构范围、风险维度等。

第二，构建政府卫生支出理论机制框架和风险测量指标体系。通过专家咨询、焦点访谈和头脑风暴等方法，构建政府卫生支出风险理论框架和逻辑框架、政府卫生支出风险维度框架、政府卫生支出风险因素指标体系。

第三，研制政府卫生支出风险测量模型。基于理论研究和文献评述，利用计量经济学，构建不同的风险测量模型，对政府卫生支出风险进行识别、分析、评价和处置。

第四，分析我国政府卫生支出风险现状。使用统计描述和计量经济学方法，从规模、结构和效率三个层次，对政府卫生支出风险进行分析和研究。

第五，分析政府卫生支出风险成因和影响因素。基于政府卫生支出风险因素指标体系，分析政府卫生支出在规模、结构和效率方面的关键风险因素。

第六，提出规避政府卫生支出风险的政策建议。依据研究结果，从政府卫生支出的规模、结构和效率三个层次，对政府卫生支出风险进行机制分析与讨论，并提出规避风险的政策建议。

【研究方法】

1.理论研究

利用文献评述法、德尔菲法、焦点访谈法、头脑风暴法等，构建政府卫生支出风险理论框架、逻辑框架、风险维度框架、风险因素指标体系、城乡居民医保系统动力学模型边界与指标，确定各类风险评价指标等。

2.实证研究

首先对各类指标进行描述性分析。运用灰色预测法、协整检验、格兰杰因果检验、系统动力学等进行政府卫生支出规模风险分析；运用柯布道格拉斯函数、拉格朗日函数、基尼系数、泰尔指数、双变量泰尔指数、数据包络分析法、集中指数等进行政府卫生支出结构风险分析；运用基尼系数、泰尔指数、数据包络分析法等进行政府卫生支出效率风险分析。然后应用偏最小二乘回归分析、系统动力学、 Tobit回归模型等进行风险因素实证分析。

3.调查研究

在研究过程中，对山东省潍坊、青岛、济南等地级市的医保、财政等相关部门专家进行焦点访谈，对各区域、城乡和层级间医疗卫生机构进行问卷调查，全面了解和获取政府卫生支出相关法律法规、政策文件，以及各类机构卫生财政资金配置和使用状况的相关数据。

【资料来源】

1.定性资料

文献资料：本书的文献主要以维普期刊全文数据库、中国CNKI学术文献总库、万方医学网等中文数据库，以及MEDLINE、PUBMED等国外数据库作为检索范围。

主要政策文件：通过政府网站、期刊、文件汇编等途径，系统收集我国医疗卫生体制改革的重要政策文件，尤其是政府卫生投入和支出、医疗保障等政策文本，为理论研究和实证研究提供翔实的政策背景。

2.定量资料

政府卫生支出数据：主要来源于国家有关部门、地方政府历年的政府工作报告、统计年鉴资料、国民经济和社会发展公报、卫生健康事业发展统计公报、卫生服务调查数据等。为消除物价指数影响，上述费用类数据均经国内生产总值平减指数调整（2017年指数为1）。

现场调查：走访山东省潍坊、青岛、济南等地级市的医保、财政等相关部门，全面了解和获取政府卫生支出及各类机构卫生财政资金配置和使用状况的相关数据等。

【主要结果】

1.理论研究

本书对政府卫生支出风险的概念、内涵和外延进行界定，明确了政府卫生支出风险的定义、本质、根本目的、原则、理论研究范围、功能结构范围、风险维度等。本书将政府卫生支出风险定义为政府卫生支出自身及其机制运行过程中发生的损害或损失的可能性。

本书构建了政府卫生支出理论机制框架和风险测量指标体系，包括政府卫生支出风险理论框架（2个理论基础、2个目标维度、3个层次）和逻辑框架（4个维度）、政府卫生支出风险维度框架（9个条目），以及政府卫生支出风险因素指标体系（9个维度、51个指标）。

2.政府卫生支出充足性与可持续性风险

政府卫生支出总额呈上升趋势，年平均增长速度波动较大。1997—2017年政府卫生支出占卫生总费用比重由16.38％上升到28.91％，增长幅度为43.34％；政府卫生支出占财政支出比重由5.67％增加到7.49％；政府卫生支出占GDP比重从0.66％增加到1.84％，增长1.18个百分点。2020年政府卫生支出充足性风险阈值为政府卫生支出增速达到11.69％，不低于公共财政支出增速；政府卫生支出占GDP比重不低于2％，占卫生总费用比重不低于32％。灰色预测结果显示，政府卫生支出年平均增长速度为18.21％，公共财政支出增速为13.47％，政府卫生支出占GDP比重为2.41％，政府卫生支出占卫生总费用比重为38.35％，因此，政府卫生支出暂不存在充足性风险。

2020年政府卫生支出可持续性风险阈值为政府卫生支出占财政支出超过10％。灰色预测结果显示，2020年政府卫生支出占财政支出比重约为8.40％，仍在可持续发展范围内，不存在可持续性风险。影响因素分析结果显示，甲乙类法定报告传染病发病率和政府卫生支出占财政支出比重对自变量解释因变量的重要性较高，且呈负相关关系，可有效抑制政府卫生支出规模的不合理增长。

3.政府卫生支出结构风险

个人卫生支出和医疗卫生服务支出占政府卫生支出的比例之间，不存在长期平稳关系。个人卫生支出和医疗保健支出占政府卫生支出的比例之间，存在长期平稳的单向负因果关系。医疗保健支出占政府卫生支出的比例每增加1个百分点，个人卫生支出将减少0.744个百分点。2020年医保基金年度结余赤字为23.86亿元，医保基金存在超支风险。

4.政府卫生支出供需分配风险

政府卫生支出的“补供方”和“补需方”的支出数值逐年增加，且“补供方”支出比重高于“补需方”，“补需方”支出年均增速快于“补供方”。“供／需”结构比呈“漏斗式”下降趋势，降幅63.67％，两者支出比例日趋接近；经测算，“供／需”比例风险阈值为1.028，2015—2017年供需结构比的数值历史最低，为1.14 ～1.17，政府卫生支出供需分配尚存在风险。

人口死亡率、每千人口医疗卫生机构床位数、病床使用率、医师日均担负住院床日、医师日均担负诊疗人次、人均GDP、政府卫生支出占GDP比重对自变量解释因变量的重要性较高，且与政府卫生支出“供／需”支出差异呈负相关，有利于规避供需分配风险。

5.政府卫生支出城乡分配风险

政府卫生支出城乡支出比大于1.44，呈“先快速上升、后缓慢下降”的趋势，降幅为53.73％，资源配置差距显著，城市资源配置约超农村200.00％，城乡结构存在明显不均等性。

利用基尼系数和泰尔指数判定政府卫生支出城乡分配风险，泰尔指数从0.03 （2016）增加到0.3 （2017），基尼系数超过0.6，存在均等性风险，特别是在城市地区；通过区域和城乡两维度泰尔指数分析，发现政府卫生支出城乡配置结构不均等程度逐渐缓解，均等化水平不断提高，与政策导向基本一致。同时，城乡（区域）内部配置结构不均等是导致政府卫生支出城乡分配风险的主要原因。

农村卫生厕所普及率、甲乙类法定报告传染病发病率、每千人口医疗卫生机构床位数、财政支出分权、农村人均医疗保健支出占消费性支出比重、人均GDP，对自变量解释因变量的重要性较高，且与政府卫生支出城乡结构差异呈负相关，有利于降低政府卫生支出城乡分配均等性风险。

6.政府卫生支出层级分配风险

基于生产效率的政府卫生支出结构层级分配，集中指数为0.630，存在均等性风险，其中，三级医疗卫生机构集中指数为0.746，处于高风险状态，而基层医疗卫生机构集中指数为0.591，尚在风险警戒范围内。而在政府卫生支出功能层级分配方面，集中指数为0.518，处于风险警戒状态，其中，医疗和预防的集中指数分别为0.697和0.788，均处于高风险状态。

婴儿死亡率和政府卫生支出年平均增长速度对自变量解释因变量的重要性较高，且与结构层级生产效率比呈负相关关系，可有效降低不合理的三级医疗卫生机构与基层医疗卫生机构生产效率差值。

在风险因素方面，财政补助收入占医疗卫生机构总收入比例、15岁及以上人口受教育程度、农村人均医疗保健支出占消费性支出比重，对自变量解释因变量的重要性较高，是促使医疗与预防功能层级生产效率差值变大的主要原因。

7.政府卫生支出区域分配风险

政府卫生支出区域资金分配基尼系数为0.47～0.50，泰尔指数与基尼系数测算结果基本一致，存在公平性风险，且处于风险警戒状态，尤其是东部和西部地区。进一步分析发现，区域资金分配存在公平性风险、间接次生资源配置公平性风险和低效风险。其中，综合效率和规模效率以无效状态为主，技术效率呈现低效率，技术效率是决定综合效率高低的主要原因；各类效率的区域差异较大，中西部地区是提高资源配置效率、降低配置公平性风险的主要区域。

风险因素分析显示，人群健康水平是影响区域资源配置的主要维度，人口死亡率和病床使用率对自变量解释因变量的重要性较高，且呈负相关关系，可有效降低区域资源配置风险。

8.政府卫生支出健康生产效率风险

政府卫生支出健康生产效率存在低效率风险，规模效率是影响综合效率的主要原因。西部地区综合效率大于东部地区和中部地区，中部地区效率最低，说明区域间政府卫生支出健康生产效率不公平性尚存，政府卫生支出健康生产效率与经济发展状况无明确关联，中部地区是导致政府卫生支出健康生产低效风险的主要区域。

每千人口床位数与政府卫生支出健康生产效率呈显著负相关关系，而15岁及以上人口受教育程度与政府卫生支出健康生产效率呈显著正相关关系。盲目扩张医疗卫生机构规模和床位数等，不利于政府卫生支出健康生产效率的提高。

【主要结论与政策建议】

1.主要结论

①政府卫生支出风险：政府卫生支出在医保支出（规模）、结构分配、资源配置效率、健康生产效率等方面存在风险。

②政府卫生支出风险因素：政府卫生支出风险，主要受人口、环境、人群健康水平、卫生保健、制度、社会、政策、文化、经济9个维度51个风险因素指标影响。

③风险关键点：政府卫生支出风险，主要由组织内部机制运行造成，而非外部因素次生。

④风险防控：政府卫生支出风险，可通过规避主要风险因素和风险关键点进行有效防控。

2.政策建议

①合理划分各级政府卫生支出责任，优化转移支付制度。

②拓宽政府卫生筹资渠道，确保政府卫生支出逐年适度增加。

③完善全民医疗保险制度，增强医保基金抵御风险能力。

④兼顾政府卫生支出供需双方适度均衡，特别关注低收入人群。

⑤统筹区域协调发展，缩小政府卫生支出城乡差距。

⑥完善政府卫生支出结构层级分配，形成合理防治支出比例。

⑦完善政府卫生资源区域规划，提高政府卫生支出的健康生产率。