3.3
政府卫生支出风险研究框架

3.3.1 理论框架

通过查阅国内外政府卫生支出研究的文献资料，将“卫生支出”“政府卫生支出”“规模”“结构”“健康效率”“配置效率”“政府卫生财政”“财政支出”“卫生支出评价／评估”等作为关键词，以这些关键词的不同组合作为文献检索表达式进行文献检索，去除重复和与本书无关的文献，实得文献1 098篇，按照文献可参照性和合理性得分，筛选出235篇、438个条目进行文献归纳分析。同时，结合专家咨询和焦点访谈的意见和建议，最终总结构建政府卫生支出风险理论框架，包含了“2个理论基础（福利与风险）、2个目标维度（减少‘因病致贫、因病返贫’、提高人群健康水平）和3个层次（规模、结构和效率）”，详见图3-5。

世界卫生组织在《阿拉木图宣言》中指出“实现一定程度的健康水平，是各国政府在全球范围内应承担的最基本社会责任” ^［136］ 。维护生命和健康是社会公认的基本人权，而疾病传播具有不确定性和随机性，这些特性决定了医疗卫生服务具有非完全竞争性、非完全排他性、外部效应、供需特殊性等特点，进而使基本医疗保障具有明显的社会福利性质。同时，国家财政源于税收，使用“纳税人的钱”提高人民健康福利，是国家和政府应尽的社会责任。政府卫生支出不仅是财政支出的重要组成部分，而且是实现财政卫生决策的重要手段。因此，政府应在医疗卫生服务中起主导作用，同时，受“福利刚性”原则和医疗卫生服务市场信息不对称性等的影响，福利和风险并存，应规避政府卫生支出风险，实现社会健康福利最大化。本书将围绕政府卫生支出风险逐级展开研究。

政府卫生干预，是政府补救医疗卫生市场“失灵”（表现为“因病致贫、因病返贫”）的一种方式和手段。而福利是某种社会经济活动（如政府卫生支出）对社会福利（如健康、社会价值）状况产生的影响及带来的变化。基于此，社会福利经济学将政府卫生干预的范畴界定为减少“因病致贫和因病返贫”、提高人群健康水平两个主要目标维度。世界卫生组织研究发现，降低个人现金卫生支出比例是降低居民医疗卫生经济负担的必要途径，在其他条件不变的情况下，个人卫生支出占卫生总费用的比重越高，越容易发生灾难性卫生支出，“因病致贫和因病返贫”风险主要由政府卫生支出承担。

政府卫生支出源于公共财政支出，而公共财政支出从经济支出演化而来，其本质是一致的。从经济学角度出发，财政支出包括配置和生产两个方面，前者是总量和结构的问题，后者是具体的组织管理问题 ^［137］ 。因此，本书将政府卫生支出划分为规模、结构和效率三个层次进行风险研究。

政府卫生支出规模是指政府为履行其职责，满足国民医疗卫生服务需求，在特定时期内，用于医疗卫生事业发展的财政资金总量。政府卫生支出规模的充足性和可持续性，是提高人群健康水平，减少“因病致贫和因病返贫”的重要保障。政府卫生支出结构是指政府根据卫生财政预算约束，在各支出层次的数量配比与组合状态。目前，相关研究主要将政府卫生支出结构分为政府卫生支出层级结构、供需结构、城乡结构和区域结构4类。其中，层级结构又包括功能层级和结构层级2类。政府卫生支出效率是指在医疗卫生产品／服务的生产和提供过程中，政府卫生支出资金的使用效率，分为卫生资源配置效率和健康生产效率2类，两者均基于“投入既定最大产出”或“产出既定最小投入”的生产效率评价理论。

上述三者相互依赖、相互支撑，规模是政府卫生支出的基础，结构是核心，而效率是目标。没有政府卫生支出规模的“充足性和可持续性”的资金保障，必然制约政府卫生支出的结构组合状态；同时，规模的缺失和结构的不合理，又必然间接导致政府卫生支出在卫生资源配置和健康生产方面的低效率状态。因此，规模、结构和效率缺一不可，不可分割，三者共同构成政府卫生支出。

3.3.2 逻辑框架

基于上述理论框架分析，政府卫生支出风险应包括政府卫生支出规模风险（充足性、可持续性、医保运行）、结构风险（供需、区域、城乡、层级：功能和结构）和效率风险（资源配置、健康生产）3个主要组成部分。同时，参照澳大利亚／新西兰风险管理标准（Risk Management， AS/NZS 4360：2004），构建政府卫生支出风险理论逻辑框架，从风险识别、风险分析、风险评价和风险处置四个维度对政府卫生支出规模风险、结构风险和效率风险进行研究，为各章节后续从“提出问题、分析问题、解决问题”三个层面展开论述，提供了相应的风险理论逻辑支撑，如图3-6所示。