下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）是国家为解决广大农村人口面临的“看病难、看病贵”和“因病致贫、因病返贫”问题而实施的一项重要的民生工程。鉴于这项工程的重要性，国家领导人做出了“只许成功，不许失败”的重要指示。2020年底，我国已经打赢了脱贫攻坚战，其中健康扶贫功不可没。健康扶贫是指通过提升医疗保障水平，采取疾病分类救治，提高医疗服务能力，加强公共卫生服务等措施，让贫困人口能够看得上病、方便看病、看得起病、看得好病、防得住病，确保贫困群众健康有人管、患病有人治、治病能报销、大病有救助。现有健康扶贫主要通过提高医疗保障水平和控制医疗费用来解决贫困农户看不起病的问题。在提高医疗保障水平方面，重点是建立基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、医疗救助等制度的广泛覆盖和衔接机制，发挥协同互补作用，形成保障合力。新型农村合作医疗保险（或城乡居民基本医疗保险）便是其中的一项重要内容，其覆盖所有农村贫困人口并实行政策倾斜。保险费个人缴费部分按规定由财政给予全额或部分补贴，确保每一个贫困人口都能享受基本医疗保障。在贫困地区全面推行门诊统筹，同时提高政策范围内贫困人口住院费用报销比例，使基本医疗保障向建档立卡贫困人口倾斜。
2009年5月，四川省广元市苍溪县率先在全省开展了统筹城乡劳动保障探索试点，启动了城乡一体化的基本医疗保险改革，基本建立起了城乡一体、覆盖全民的多层次社会医疗保障体系。整个制度体系设计具有全覆盖、多层次、一体化、相衔接四大特点，突破了城乡分割的二元结构，真正实现了制度覆盖“无盲点”、城乡统筹“无障碍”、政策衔接“无缝隙”。广元市苍溪县许多居民是因病致贫的，因此新农合制度的实行在其脱贫过程中起到了重要的作用。农村居民的满意度是农村医疗保障制度建设绩效评估的核心内容之一，具有重要的现实意义。完善新农合制度，必须结合地区的差异特性、经济状况以及农民的观念意识等才能真正实现。本文在借鉴前人研究成果的基础上，通过深入实地走访调研，对广元市苍溪县农村地区不同收入居民对新农合的满意度进行深入具体的分析，运用统计学方法分析影响农村居民满意度的因素，并通过比较各个镇的差异来分析新农合的运行效果以及造成这种差异的原因，发现了该地区存在与其他各地区相异之处，从宏观和微观两方面分析新农合存在的问题以及其中的影响因素，并提出了政策建议。
据广元市苍溪县2021年国民经济和社会发展统计公报统计，2022年初全县户籍总人口73.65万人，其中，非农业人口13.05万人，农业人口60.6万人；数据显示，农业人口在广元市苍溪县占比较高，要进行新农合满意度的调研，必然需要获取大量的农户个体数据作为样本信息进行分析。本次调研采用了以下方法：
（1）文献法：对国内外研究文献进行研读和分析，了解新农合政策实施的最新研究进展，从而形成基本的研究框架和思路。同时为问卷设计奠定基础。笔者根据文献分析结果，进行问卷设计。
（2）问卷调查法：调查采用随机抽样法，在城镇以及乡村分别抽样调查。笔者采用入户调研的方式，对居民进行问卷调查以及深度访谈。
（3）数据录入与整理：收回有效问卷后，统计分析采用SPSS20.0软件进行分析。以均数±标准差（x± s）形式记录实验计量数据，以SPSS25.0以及R （4.0.3版本）进行统计学分析及数据作图。计数资料采用卡方检验，独立样本t检验应用于两组间比较，单因素方差分析方法应用于多组间比较。 P＜0.05显示有统计学差异， P＜0.01显示统计学差异显著。
此次调查的对象为广元市苍溪县居民，调查选取的对象年龄跨度大，范围遍及苍溪县农村和县城，所涉及人员范围较广，有利于全面且精准地反映广元市苍溪县居民对新农合的认知情况以及满意度。此次问卷采用线下发放与收回的方式，确保了问卷填写的质量以及真实性。所填写的问卷数量就是此次问卷调查的实际样本数量。本次问卷共发放500份，收回386份，其中无效问卷23份、有效问卷363份。
问卷题目精炼，共24个问题，其中人口基本信息问题共7个，认知度以及满意度问题共17个。人口基本信息包含了性别、年龄、家庭组成、学历、家庭年收入、职业等。此类基本信息让我们更全面地了解与分析被调查者基本的个人情况与家庭情况，便于后期分析相关数据。认知度及满意度问题细分为对新农合的了解程度共6个问题，对新农合的满意度共9个问题，以及认为新农合存在的缺陷和值得改进的地方共2个问题。对新农合的了解部分主要包括新农合参加情况、参加原因、参保费用以及报销情况等。通过分析这些问题的回答可以判断被调查对象对新农合的了解程度，同时排除无效问卷。对新农合的满意度从参保条件、报销手续、就医环境、报销范围、异地就医、政策本身等几个角度设计问题，设置了满意、一般、不满意三个选项。将被调查对象对新农合制度的满意度细分为数个方面的满意度，有利于被调查对象仔细思考，提高问卷真实性，发现新农合目前存在的问题。最后两道题为半开放式问题，内容为被调查对象认为目前新农合存在的缺陷及相关建议。这两道问题旨在从新农合参保者自身真实需求出发，直接且真实地了解新农合参保者对新农合的意见与建议，为后文提出新农合改进策略提供第一手参考资料。
在广元市苍溪县某地笔者随机选取的被调查对象中，19～45周岁年龄段人数居多，约占40％，而18周岁及以下人群数量最少，占11.3％。这证实了人群分布为随机抽取。此次调研活动人群各年龄段均占一定比例，结果呈现更具有普遍性。详见表1所示。
表1 问题“您的年龄”统计
在广元市苍溪县一地的随机调研中，人群接受教育程度分布较为密集，近一半人学历为初中及以下，仅接受完成或未完成义务教育。大专及以上学历者较少。总体来说，苍溪本地人接受教育程度较低，缺乏高知识储备人才，为新农合这一政策的理解推广工作增加了难度。具体见表2。
表2 问题“您的学历”统计
在被调查对象中，家庭年总收入在3万～8万元人数达44.5％，表明广元市苍溪县居民收入大体处于中等水平，较高水平收入（8万元以上）及低水平收入（3万元以下）占比相近，两极分化不太明显，当地居民生活水平差距不是太大。具体见图1。
图1 问题“您的家庭收入”柱状统计
数据统计结果显示，大约70％居民参加新农合，其中有超过半数居民通过新农合报销过医疗费用。但相关统计表明，2010年苍溪县参加城乡居民基本医疗保险65.8万人，已占应保人数的95％，参加新农合居民未达较高数值，原因在于农村与城镇户口的差异。虽当地农村居民较多，但城镇户口居民多由单位、学校等集体购买其他类型医保，从而使得参加新农合的居民仅大致达到70％。但总体来说，新农合能够解决当地居民部分医疗费用压力。报销人群数量相对较小，原因可能是当地居民身体比较健康，患重病概率小，也可能是报销范围小等，但易引起群众形成只缴费未享受政策福利的错觉，较易引起群众不满。具体见图2、图3。
图2 问题“是否参加新农合”饼状统计
图3 问题“是否使用新农合报销”饼状统计
在随机抽查调研的人群中，大多数人缴纳医保费用为320元一年，即参加新农合所缴纳保费，所占比例为调查总人数的80.32％，当地居民最低缴纳医保费为80元一年，最高缴纳医保费为5000元一年，跨度范围较大，两极分化严重。整体缴纳保费用参差不齐，具有个体差异性，易引起群众对于自身所缴纳的保费与最低保费的比较，形成心理落差，引起对新农合相关参保条件及费用的不满，不利于新农合的全面覆盖和进一步推广。具体见表3。
表3 问题“您缴纳的医保费”统计
表3（续）
在通过新农合进行过医疗费用报销的居民中，共有5.8％的人群报销至5000元以上。报销费用较高人数较少，占比较小，表明新农合政策仅能在一定程度上缓解人们“看病贵”的现状但并不能完全解决此问题。报销费用较低，参保费用却逐年增高，是当地居民不满新农合的主要原因。根据我们的调研，在提及新农合这一政策时，当地居民对于费用缴纳及报销问题怨声颇多，仅有少数人对于当前新农合有关费用缴纳及报销问题较为满意。具体见图4。
图4 问题“您通过新农合政策报销的医疗费用”柱状统计
我们从参保条件、报销比例、报销手续、报销范围、异地就医、就医环境以及新农合政策七个方面入手调研当地居民对于新农合的满意度，发现居民对于异地就医满意度最低，占比仅为34.3％；对于报销范围也不是很满意，占比将近45％；而对于新农合政策满意度最高，占比达到73.7％；对报销比例满意度仅次于前者，占比达到67.1％；对就医环境满意度也相对较高，占比将近65.7％。而当地居民满意参保条件的人数占调研总人数的54.2％，满意报销手续的人数占比达到了51.8％。这表明，当地居民对于新农合满意度处于中等水平。当地居民对异地就医的满意度较低，一是因为部分异地医院不能报销医疗费用，另一主要原因是当地居民缺乏异地就医经历，较少外出异地就医。具体见图5。
图5 问题“新农合各环节您的满意度”柱状统计
84.6％的居民表示，在参保费用上涨后仍会参加新农合，表明大部分居民对新农合这一政策的认可度较高。但此结论存在争议，实地调研时仍有部分居民表示其参加新农合的原因是无其他更好的替代品。此外，有15.4％的居民会选择不再参加新农合，表明当地居民对于参保费用上涨的不理解、不接受，同时也意味着这部分居民对于费用缴纳相关问题的不理解，满意度较低。这需要当地政府及有关部门加大宣传力度，建立咨询台，以通俗易懂的语言向当地居民进行细致的解释，保证每一位居民对于此政策有清晰的了解。具体见图6。
图6 问题“参保费用上涨后参加新农合意愿”饼状统计
图7中纵坐标为满意度评分，分数值越高，代表满意度越高。年收入在30万元以下居民对于新农合满意度相近，无较大差异，而年收入在30万元以上的居民对于新农合的满意度与前者相比具有较大差异，此类人群对于新农合满意度较高，将近3分，较前者大约高出1分。此结果也说明了收入对于新农合的满意度具有较大的影响。具体见图7。
图7 问题“根据您的收入，您对新农合的满意度”柱状统计
通过对调查数据的搜集与分析，我们认为影响新农合满意度的因素主要集中于个人、社会以及制度本身这三个方面。每一个方面从不同角度产生影响。
1.学历
由调查数据可知，初中及以下学历的被调查者占47.1％，高中学历的被调查者占28.4％，大专学历的被调查者占13.8％，本科学历的被调查者占9.6％，硕士及以上学历的被调查者占1.1％。学历较高的被调查者往往会选择在城镇工作并定居，因此他们大多会购买城镇医疗保险或者是商业医疗保险。在义务教育普及的情况下，学历低者多为农村中老年人，他们购买新农合的概率较大。
2.家庭年收入
由问卷第一部分第5小题“您的家庭年收入”得到的数据可知，家庭年收入3万～8万元的被调查者占44.5％，说明广元市苍溪县居民收入大多处于中等水平。根据数据分析可知，家庭年收入30万元以上的被调查者对新农合医保制度满意度最高，家庭年收入3万～8万元的被调查者对新农合满意度最低。随着广元市苍溪县整体成功脱贫，家庭年收入逐渐增高，生活水平与质量提高，增高的需求促使该地被调查者更加追求高质量医疗服务，因此高收入群体更加倾向于选择商业医疗保险以获得更优质的医疗服务。
3.身体情况
由调查问卷第二部分第4题“您是否享受过医保报销服务”所得数据可知，有55.8％的被调查者没有报销过医保，只有8.8％的被调查者报销过5000元以上。被调查者中身体健康、从未报销过医保的人，以及只患过小病、医药费金额未达报销金额的人，对新农合的满意度要低于报销过新农合的被调查者。其对新农合的支出远远大于实际收益，所以其参加新农合意愿以及满意度都较低。
1.医疗服务
通过第二部分的第13题“您对异地就医使用医保的满意度”可知，被调查者对就医环境的满意度达到65.7％。被调查者中对医院环境、医生服务态度等方面表示满意者，其对新农合的满意度也较高。在调查过程中，部分被调查者在就医过程中有不满意的医疗经历，因此其对新农合的满意度也大打折扣。我们走访当地卫生院并咨询院长得知，当地卫生院医务人员较少，硬件设施较差，导致许多被调查者宁愿花更多钱前往大医院就医，或前往外地进行异地就医。重大疾病的报销种类不能满足参保者的报销需求，影响了参保者对新农合的满意度。
2.社会宣讲
乡村政府对新农合的宣传讲解对人们对新农合的满意度有重要影响。部分青年人对新农合政策不了解、不熟悉，他们的参保意愿较低。部分中老年人不了解新农合报销手续以及异地报销流程，未能成功报销，因此对新农合的满意度也不高。
1.参保费用
调查数据显示有15.4％的被调查者表示如果参保费用继续上涨，将不会参加新农合。新农合实行“个人账户＋统筹基金”相结合的筹资模式，当个人参保费用比例和上涨幅度超出预期时，也会影响农村居民对新农合的满意度。近年来新农合参保费用上涨，对本身患有疾病者的满意度影响较小，但对身体健康、未报销医保的参保者而言，新农合未能使他们所缴纳参保费用的效用达到最大化，并且增加了人口较多家庭的医疗负担，因此其参保意愿以及满意度都有所下降。
2.报销比例
调查数据中有67.1％的被调查者对报销比例感到满意。农村居民是否愿意参加新农合主要取决于新农合是否能满足自己的医疗需求，只有效用达到最大，才能提高农村居民对新农合的满意度。在报销过新农合的群体中，报销比例越高，其缴纳的保费所产生的效益越大，降低了农村居民的医疗负担，其对新农合政策的满意度越高。
3.报销范围
调查数据显示，只有45％的被调查者对新农合报销范围表示满意。部分参保者所患疾病未在重大疾病报销范围内，医保政策未能满足其医疗需求，因而其对新农合政策的满意度不高。
从2003年试行新农合开始至2022年已20年，其成效显著，可谓利国利民之策。我们根据本次广元市苍溪县农村居民新农合满意度影响因素，提出以下几点建议，希望能对新农合制度的改进和完善提供一些参考。
1.加大宣传，使得政策更深入人心，提高农村居民对政策稳定性的信任
根据本次调研统计结果，当地农村居民文化水平较低，对新农合认知度不高，造成了一定程度上的不理解，导致其满意度降低。适度的宣传能够帮助农村居民正确地认识新农合的作用，客观地对新农合进行预期和评价，而不是不切实际地预期新农合能全面满足自身的特殊要求。加强新农合政策在农村地区的宣传，加深农村居民对新农合的了解，提高农村居民对新农合保费的承受能力，提高农村居民的忠诚度，是稳定新农合基金的重要手段。有些地区宣传不到位，农村居民知晓程度不高，导致其认可度不高，甚至不愿意参加新农合。当地政府可建立咨询台，以通俗易懂的语言向当地农村居民进行细致的解释，保证每一位农村居民对政策了解。也可通过“村村通”广播、入户宣传、电话联系以及微信群宣传等方式，将新农合参保缴费政策宣传到各家各户，做到家喻户晓、人人皆知。也可通过健康扶贫政策宣传，走村入户落实新农合政策，减轻困难群众就医负担，提高困难群众对健康扶贫政策的了解程度，有力地推动健康扶贫工作，巩固脱贫成果，助力乡村振兴。
2.加强农村建设，增加农村居民增收渠道，提高农村居民收入是解决农村居民医疗负担的根本途径
本次研究结果显示，广元市苍溪县农村地区收入水平低下是农村居民健康没有保障的根本原因。仅仅靠政府的扶持资助无法解决根本性的问题。最有效的途径是帮助农村居民自力更生，增强自身抵抗医疗风险的能力。政府应该重视农村经济发展，使农村居民能通过自身劳动增加收入，摆脱贫困，走出贫穷境况，新农合才能更有效地发挥其作用，农村居民才能真正享受健康幸福的生活。当地政府已采用了积极的耕地措施，为当地农村居民生活提供了保障。当然也可以引进人才，加强相关知识培训、宣传等，整体提高当地农村居民整体素质，真正达到精神脱贫。
培养村基层医院人才，改善农村医疗机构基础条件，提高当地的医疗卫生服务水平。虽然调查统计结果是当地农村居民对当地就医条件较为满意，但我们实地走访调研得知，当地存在医疗点少、设施缺乏、医疗人才匮乏等问题，当地村民很少异地就医，故也说明当地农村居民对医疗条件的认知具有一定的片面性。农村医疗设施直接影响农村居民的健康，优良的医疗技术才能确保农村居民得到最佳的医疗保障。农村医疗设施对农村居民满意度有正向作用，政府应该合理配置医疗设施，不断提高医疗服务水平，充分发挥医疗服务质量的正向外溢效应，使农村居民真正获得抵抗医疗风险的益处。着力监督各等级医院收费标准，坚决杜绝乱收费、滥诊病的不良风气，规范医药目录，切实保障农村居民能获得公平合理的医疗服务。不断缩小城乡医疗技术的差距，使农村居民就医成本更小，就医更便捷。政府可加大对医院的投入，健全监管体系。公立医院在提供基本医疗服务的同时，还可以进行高端医疗服务，为公立医院解决资金缺口的问题。也可增加定点医疗机构数量，使医保点遍布农村地区，便捷报销手续。许多偏远地区农村人口受到交通不便的影响，就医报销较麻烦，大大影响了当地农村居民对新农合的满意度。
1.加强新农合自身的优势，争取更多的农村居民选择新农合
从表面上看，商业医疗保险和新型农村合作医疗属于相互竞争的服务产品，调研结果显示当地不少农村居民选择了其他商业医疗保险。但实际上，新型农村合作医疗即使作用大也不可能实现农村居民医疗负担的全面保障，加上其资金筹集不够充裕稳定，难以满足农村居民对新农合的更高期待。因此，本文认为，鉴于商业保险的正向溢出作用，政府应该鼓励多种形式的医疗保险，使农村居民有更多渠道和方式保障医疗条件。鼓励商业替代性保险的多样化、筹资形式的丰富化和创新性。
2.降低保费缴纳额度，继续提升参保率
调研发现，对于新农合基金的筹集，主要问题已不在于农村居民是否参加，而是愿意缴纳的保费高低。部分农村居民表示如果参保费用提高将不再参保，这将影响新农合的普及度。新农合刚开始试点时，农村居民会根据预期参加新农合的成本与收益来决定是否选择参保，低参加率使得新农合资金筹集不足。而发展至今，新农合的参加率已经达到95％以上，得到了广泛的认可。因此目前的筹资难题在于如何在现今农村居民收入水平上筹集更多的资金。一味地提高农村居民的参保费用并不能从根本上解决筹资难的问题。过高的参保费用会带来过低的参加率，结果将适得其反。政府可丰富农村合作医疗的形式，扩大新农合基金来源（渠道）。如建立“医疗一卡通”，卡内有规定额度的金额，在定点卫生所就诊时，在新农合报销范围之外的项目可享受较低比例的补偿。这类似于银行的信用卡，将现金存入卡内可获取利息补偿。还可以加强新农合基金的管理、运用，鼓励基金自我增值，鼓励其他公益组织、非公益组织资助等。
3.大病救助是农村居民较为关注的政策
据笔者调查了解，广元市苍溪县临江镇回水社区等地患大病人数较少，但大病风险对于农村家庭威胁较大，是农村居民最需要防范的健康风险，因此大病救助模式的改进和完善十分重要。大病救助模式的主要问题在于住院总医药费用报销比例较低，报销药物范围较小，从而实际报销比例更低。提高大病救助比例，扩大大病救助范围，完善大病救助制度，在更大范围和程度上保障农村居民的医疗风险是新农合目标的重中之重。保障农村居民在大病救助时能充分享受新农合带来的好处，这是解决“因病致贫、因病返贫”问题的关键所在。而完善大病救助制度，归根结底还要回到资金筹集的问题上来。因此，政府应重视新农合资金的筹集，保证新农合基金的持续稳定充足，同时降低医院大病治疗的成本，杜绝乱收费、乱诊断的不良现象。对于一些特殊疾病，新农合应该给予特殊救助。而针对未患大病的贫困户、特困户应实施不同的缴费标准和补偿方式，有效解决贫困户因病雪上加霜的境况，增加农村居民投保后的效益，提高其满意度。
4.继续扩大新农合报销范围
调查数据显示，当地农村居民对新农合报销范围的满意度还有待提高。政府也正在努力扩大报销范围，也在结合当地医疗卫生服务需求及利用状况，制定和调整新农合基本诊疗目录和基本药物目录，根据地方特色逐步扩大补偿范围和用药目录，改革对供方（医院）的支付方式，防止供方过度诱导需求和道德风险。
5.提高新农合补偿机制的合理性
为大大提高农村居民从新农合中的受益程度，提高农村居民对新农合的满意度，促进新农合的健康发展，提高新农合补偿机制的合理性也至关重要，其重点在于适当提高新农合的补偿比例。建议提高县级以上医院农村居民住院医疗费支出的补偿比例，以切实减轻农村居民的大病医疗风险；适度扩大新农合的补偿范围，建议把一些花费比较多而又不需要住院治疗的常见病纳入新农合补偿范围等。同时，要提高新农合服务水平，提高补偿的便利性，尽早实现即时结报；加大监督管理力度，提高新农合补偿的公平性，应避免补偿过程中的医药费支出单据的人情审核、关系审核等问题，建议建立医药费支出单据的匿名审核审批制度。
［1］于长永.个体特征、补偿机制与农民对新农合的满意度［ J］.人口与经济，2013（6）：101-110.
［2］汪三贵，刘明月.健康扶贫的作用机制、实施困境与政策选择［J］.新疆师范大学学报（哲学社会科学版），2019，40（3）：82-91，2.
［3］赖倩.四川省新农合重大疾病保障政策研究［D］.成都：成都中医药大学，2017.
［4］刘素英.制度覆盖“无盲点”，城乡统筹“无障碍”：苍溪县构建统筹城乡医保体系的探索［J］.四川劳动保障，2011（4）：21-22.
［5］张咪，宋明芳.农民参与新农合意愿的影响因素分析：以陕西省西安市、宝鸡市和安康市为例［J］.山西农经，2021（24）：95-98.
［6］姜百臣，马少华.新型农村合作医疗保险满意度分析：基于兴宁市农户调查的Logistic回归模型［ J］.国际商务（对外经济贸易大学学报），2011（2）：105-111.