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20世纪80年代起，我国就有地区自发开始医联体建设的探索。2009年我国开展新一轮医改，“基层首诊、急慢分诊、双向转诊、上下联动”的分级诊疗制度成为我国医疗卫生事业发展中的重点问题。为了促进分级诊疗的构建，提升基层医疗组织的服务水平，自2013年开始我国发布了一系列的政策文件推动医联体的建设，以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，同时形成倒逼机制，促进相关部门完善管理、补偿、运行、监管等配套政策。这些政策的出台为医联体和医共体的建设提供了指引和体制保障。本书总结我国出台的政策文件，从而为政策的制定和优化提供借鉴。随着我国医疗卫生体制改革进入“深水期”，国家出台了较多的有关医联体建设的政策。表1-1展示了医联体政策文件的基本情况。2017—2022年出台的医联体政策相对集中，说明我国医联体的建设在此时进入到快速发展时期。政策发布的主体以国务院为主，政策内容主要涉及深化医药卫生体制改革、推进分级诊疗制度和医联体及医共体建设、提升基层医疗服务质量、完善医保政策、完善绩效考核制度和加快信息化建设等。
表1-1 医联体政策文件基本情况
通过梳理和归纳，医联体和医共体建设的政策发展分为以下几个阶段。
第一，改革初始阶段：改革开放初期至20世纪90年代。
新中国成立初期，我国医疗卫生水平低下、医疗资源匮乏、管理体系不健全。20世纪五六十年代，随着医疗卫生事业的发展，医疗机构根据各自的规模和水平开始分层，根据区域性医疗卫生属地将医疗机构划分为三级，分别为市级医院、县级医院、乡镇级医院。医联体在我国作为一种卫生改革措施最早出现于1978年。党的十一届三中全会以后，全国各地陆续展开了对卫生事业经济管理体制改革的探索，哈尔滨、沈阳等城市的医疗机构创建了医疗联合体，这是我国对于医联体建设探索的开始。在这一阶段中，面对“看病难、住院难、手术难”问题，沈阳市开始改变政府医疗服务社会供给模式，建立了第一个医疗协作联合体。此外，哈尔滨市几所医院也共同建立了“哈医大一院医疗联合体”。但此时的实践仅局限于地方，尚未上升至全国层面。
在改革初始阶段，医联体打破了原有的卫生体制，挖掘了医疗机构的潜力，促进了医疗机构之间的交流。同时，它还给医院带来了经济效益，调动了医务人员的积极性。但是由于整体支持力度小、时间短、经验少、政策不完善，医联体呈现出乡（镇）卫生院领导缺乏管理专科医院的知识和能力、医务人员在技术上不稳定的特点，影响了政策的实施。
第二，酝酿萌芽阶段：20世纪90年代至2012年。
20世纪90年代，我国市场化改革不断深化。同时，随着对外开放程度的加深，我国进一步参考其他国家的先进经验，国内出现了各种医疗连锁机构和医疗集团组织。2009年，中共中央、国务院发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，促进公立医院医疗资源的重组，我国医联体的建设开始萌芽。1996年，“南京鼓楼医院集团”正式建立，标志着我国医院集团联合体正式拉开帷幕。2000年，国务院办公厅转发《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，明确指出“鼓励各类医疗机构合作、合并”。2010年，上海市卫生局发布了《关于本市区域医疗联合体试点工作指导意见》，提出要通过医疗机构管理模式、医疗保险支付模式和市民就医模式的综合改革，探索构建以区域医疗联合体为基础的新型城市医疗服务体系。2011年起，全国各地开始独立探索医联体建设的地方模式。
但是这个阶段只是医联体的初步萌芽阶段，医联体的数量少，主要是县镇联合，在实施进程中成效不明显。同时，政府尚未出台具体的政策文件指引医联体的建设，各地主要根据实际情况进行独立探索。这种特点的原因主要有：一是由于缺乏对医疗市场的全面认知、缺乏科学的资源配置方法，集团成员强弱失衡，或强强垄断。二是在管理体制上存在很多弊端，没有一个有效的办法来进行统一的运作，造成管理结构松散、运行上问题众多的局面。三是医联体内的各级医疗机构之间联系较少，且分工不明确，造成医疗资源的优化配置和医疗功能的结构调整作用很难得到充分发挥。此外，医联体运行中存在基层医疗机构与上级医疗机构对接能力不足，对下转患者的接纳能力不够的问题，从而造成优质资源无法共享。
第三，探索发展阶段：2013—2016年。
2013年全国卫生工作会正式指出“要积极探索和大力推广上下联动的医疗联合体制机制”。患者就近享受优质医疗服务的重要途径是医疗联合体的建设。2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，指出要探索建立包括医疗联合体、对口支援在内的多种分工协作模式。从此医联体建设正式开始在全国层面推开。
2013年，全国各地统一开始尝试构建医疗联合体，涉及的地区主要有上海、北京、辽宁、安徽、山东等。但是各级医疗机构之间联系较少，截至2014年6月底，北京市各县（区）初步成立了23个医联体，基本覆盖了辖区内全部居民。2015年8月，北京医院与北京市隆福医院正式成立北京市首家老年医联体，进行了新的尝试。大连市中心医院创建了独具特色的远程医疗系统医联体模式。安徽省妇幼保健医联体成功构建了专家库，培育了大批人才，建立了专业的信息化平台。山东省医联体实现县乡一体化管理或建立起区域医疗合作的比例占75％，实现乡（镇）村卫生组织一体化管理的占79％，并且有84％的单位成功建立了医院信息网络管理系统。
这一阶段我国开始了医联体建设的实践探索。其中，上海、北京、辽宁、山东等省市的探索获得了初步的成功。但是距离实现改革目标仍需许多努力，首先是在公立医联体治理体制与组成结构面、内部管理利益分配与运营等方面争议性较大，同时还存在一些显著的问题，比如我国实行的管理体制是不同层级财权与事权统一分级，三级医院归属于市级，二级医院和社区医院归属于县级，使医联体的发展受到限制。其次，医联体内医疗资源分配不均也是一大问题。此外，卫生信息平台尚不完善，而只有实时采集与共享医联体内部卫生信息，才能将不同层级的医疗机构服务过程进行整合。
第四，发展完善阶段：2017年至今。
2017年，国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，原国家卫计委也发布《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》，明确要求启动医联体建设的试点工作，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，同时提出了四种医联体建设模式。
2018年国家卫生健康委发布《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）》和《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》，从顶层设计层面，对医联体建设提出了统一绩效考核标准、考核流程和考核要求。截至2018年年底，我国已经构建了城市医疗集团1 860个、县域医共体3 129个、跨区域专科联盟2 428个、远程医疗协作网5 682个，改革成果斐然。
此外，我国进一步深化改革，开始大力推进更紧密的县域医共体的建设。2019年，国家卫生健康委发布的《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》和《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单的通知》，标志着紧密型县域医共体在全国范围内进行试点。2020年，国家卫生健康委发布《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设专家组人员名单和工作职责的通知》和《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知》，进一步完善了医共体建设的人员管理和考核管理。
综上所述，这一阶段是医联体发展的高峰期和加速期。在此阶段，国家的政策文件相继出台，不仅为医联体的建设提供了制度规范，还进一步推动了紧密型医共体的建设。在国家政策的指导下，各地也进一步扩大了试点范围，全国各地各级医院纷纷响应，取得了更大的成效。医联体建设开始在各个地方开始全面推进，在改革过程中涌现了更多优秀的地方实践，促进了医联体体系的完善。
计划经济时期，我国在农村地区建设三级卫生网，依托组织机构设立行政区划。但随着社会主义市场经济体系的建设，县—乡—村上下级之间原有的管理机制不再适应新的发展需要。以安徽省为例，根据《安徽统计年鉴2021》数据，安徽省59个县域地区经济总量约为19 132亿元，占全省经济总量的44.5％；县域地区常住人口约3 865万人，占全省常住人口的63.3％。可见，作为农业大省的安徽省农村人口众多，农村的发展关乎全局。安徽省农村三级医疗卫生网络呈现“县级不强、乡级不活、村级不稳”的特点，影响分级诊疗的建设。为了满足人民群众日益增长的对高质量医疗卫生服务的需求，安徽省深化县域医改，整合县域医疗卫生服务体系，合理配置医疗资源，提升农村居民的就医体验。
2009年，安徽省委省政府印发《中共安徽省委、安徽省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》，开始推进医药卫生体制改革和公共卫生服务均等化建设，新一轮医改启动。2010年，在《中共安徽省委、安徽省人民政府关于基层医药卫生体制综合改革的实施意见》的指导下，安徽省围绕“保基本、强基层、建机制”的要求着力破除以药补医机制，提升基本医疗服务能力。《安徽省2018年政府工作报告》数据显示，2013年，安徽省31％的县外就诊患者使用了55％的县域医保资金。在这种情况下，安徽省借鉴美国凯撒集团的经验，指出要促进县、乡、村医疗卫生机构一体化发展，提出了县域医共体改革思路。2015年，安徽省《关于开展县域医疗服务共同体试点工作的指导意见》发布，15个县率先进行试点，同年年底增加了25个试点县，2017年又增加了27个试点县（市、区），其中以天长市成效最为明显。2018年，安徽省继续扩大试点范围。2019年，安徽省人民政府办公厅印发《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》，探索“两包三单六贯通”的特色建设路径，并在37个县进行试点。到2020年，安徽省已实现了紧密型县域医共体全覆盖，全省县域内就诊率达80％以上，个人卫生支出占比降到29％以下，“15分钟就医圈”基本形成。
安徽省天长市的县域医共体建设成效突出，是典型的“区域整合”模式，其改革发展历程可以分为以下五个阶段。
第一，基层医药卫生体制改革阶段。2009年，中共中央、国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》，安徽省委省政府印发《中共安徽省委、安徽省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》，安徽省开始逐步推进基层医药卫生体制改革。2010年，天长市启动基层医改工作，改革主要包括：整合医疗卫生资源，将原有的34个乡镇卫生院和4个社区卫生服务中心合并重组为14个镇卫生院和2个社区卫生服务中心；改革补偿机制，对医务人员进行严格、规范的考核和管理，不仅提升了医疗服务提供者的服务水平和服务效率，改善了群众的医疗福利，而且为县域医共体的建立打下了坚实的基础。
第二，县级公立医院综合改革阶段。2012年《关于县级公立医院综合改革试点的意见》发布，天长市作为首批4个试点县（市、区）之一，根据地方情况出台了具体的实施方案，先后经历了取消药品加成、实行药品零差率销售、调整医疗服务价格、基于临床路径下的按病种付费等几个阶段，取得了一些成效。但就县域而言，基层医疗服务能力弱、医疗技术水平不高、病人无序就诊、医保基金保障不足、信息化水平低等问题依然突出。
第三，总额预付制下的县域医共体改革阶段。2015年，安徽省发布《关于开展县域医疗服务共同体试点工作的指导意见》。天长市作为第一批试点地区启动县域医共体试点工作，以期实现整合县乡村医疗服务资源、推动分级诊疗建设、为广大人民群众提供全过程全周期健康管理服务的目标。在改革中，天长市以市人民医院、中医院和天康医院为牵头单位，与基层医疗卫生机构组建了3个医共体，实行“总额预付、超支不补、结余留用”的机制，进一步明确各级医疗卫生机构功能定位；大力推进信息化建设，探索“基层检查、医院诊断”服务模式，取得较为显著的成效，为县域医共体的建设提供了“天长方案”。
第四，城乡居民医保纳入县域医共体总额预付制阶段。2016年，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，指出要将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险整合为城乡居民基本医疗保险。天长市于2018年年底将城镇居民基本医保和新农合整合为城乡居民基本医保。2019年，天长市成立医保局，提出县域医共体总额预付制的范围扩大至城乡居民基本医保，重点加强对医共体内部医保基金使用情况的监管与考核，规范医务人员诊疗行为。
第五，县域医共体转型升级阶段。2019年，安徽省提出“两包三单六贯通”的建设路径。“两包”指按照“先预拨、后结算”的原则将基本医保基金和基本公共卫生服务经费预拨给医共体牵头医院。“三单”指建立政府办医责任清单、医共体内部运行管理清单和外部治理综合监管清单。同时，市卫生健康委将镇卫生院重要的人事权和财务管理权下放给牵头医院。在药品保障方面，以牵头医院为基础建立医共体中心药房。在公卫服务方面，全面推开基本公共卫生服务“两卡制”，大力开展家庭医生签约服务。这些改革举措有力地推动了县域医共体在天长市的发展。
由于发展资源更多地向城市地区倾斜，农村整体发展较为迟滞，加之我国农村地区原有的卫生健康服务“三级网络”发展模式存在较大弊端，农村地区的医疗卫生事业发展存在医疗生态脆弱、医疗基础薄弱、健康服务供需结构性矛盾的重大问题。山西省就是一个典型。一方面，山西省农村地区存在大量适龄劳动力外出工作现象，留守者多为老弱病残等弱势群体，容易感染疾病，且缺乏良好的健康意识，使得农村地区医疗生态脆弱。另一方面，基层医疗机构发展空间小、福利待遇差，导致其对医务人员吸引力不足，地区整体医疗实力薄弱。同时，县乡村三级同质化竞争导致“梯度挤压”，出现“基层医疗机构服务水平低—患者不信任—患者不在基层完成临床服务—机构对高素质医务人员吸引力不足—基层医疗机构服务能力更弱”的恶性循环，亟须进行改革。
2016年，山西省高平市率先开启紧密型县域医共体建设试点。2017年，山西省119个县级医疗集团全部挂牌运行，实现面上全覆盖。2017年，山西省发布《山西省深化医药卫生体制改革领导小组关于全面推开县乡医疗卫生机构一体化改革的指导意见》，这是山西省医共体建设从试点到全面推开的转折点。2018年，山西省医共体建设进入分类指导、示范引领、重点突破、全面深化新阶段。2019年，山西省被确定为紧密型县域医共体建设的两个试点省份之一（山西与浙江），启动了《山西省县域医疗卫生一体化改革促进办法》的立法流程。2020年，山西省通过《山西省保障和促进县域医疗卫生一体化办法》，这是全国首部关于“紧密型县域医共体建设”的地方性法规。在实施过程中，山西省针对过程中的难点，印发了《县域医疗卫生一体化改革“提质增效年”实施方案》；后又发布了《山西省推动公立医院高质量发展实施方案》，对推进医共体建设进行了实化和细化。
浙江省作为沿海发达省份，其医疗水平处于全国前茅。但基层医疗水平不强一直是制约浙江省卫生健康事业高质量发展的一块短板，浙江省医疗事业存在供给端、需求端和治理端发展不平衡、不充分的矛盾。从供给端看，一方面，浙江省基层医疗资源总量不足，浙江省乡镇卫生院床位数、卫生技术人员较少。另一方面，浙江省基层医疗机构资源内部结构不合理。浙江省的乡镇卫生院和社区卫生服务中心无住院服务，且基层医务人员学历较低，部分医务人员只有中专和高中学历。这些都导致浙江省基层医疗服务水平较低，群众在基层医疗机构治疗小病的比例只有50％左右，一些基层医疗机构每年诊疗数只有五百多人次。从需求端看，一方面，浙江省人口老龄化问题日益凸显，老年人的医疗保健需求迅速增加，进一步暴露了医疗服务方面的短板。另一方面，浙江省的慢性病发病率较高，因慢性病死亡人数占总死亡人数的比例超过85％，慢性病带来的负担越来越重。从治理端看，浙江省与医疗相关的职能部门习惯做调配资源的“总院长”而非过程和结果的“监管者”；习惯做检查评比的“裁判员”而非协调推动的“施工员”；习惯用行政命令而非采用经济、法律和行政的综合手段。为了解决这些问题，提升基层医疗服务水平，更好地满足人民群众的医疗服务需求，浙江省把建设县域医共体作为一个重要的改革抓手。
2013年，浙江省将“双下沉、两提升”（城市医疗资源和医务人员下沉、县域医疗服务水平和群众满意度提升）作为发展目标，推动医疗、医药、医保三医联动改革，通过打造三甲医院与县域医院联合办医模式，提升基层医院的服务水平。浙江省共有15家省级三甲医院、39家市级三甲医院和122家县域医院联合办医，共有89个县被三甲医院的优质医疗资源覆盖。浙江省于2017年探索新升级与新突破，提出要打造浙江医改的医共体“金名片”，出台了《浙江省医改办关于开展县域医疗服务共同体建设试点工作的指导意见》，正式进行县域医共体试点工作，试点取得了初步的成功，其中成效较为显著的试点地区之一是湖州市德清县。浙江省于2018年印发《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》，全面推动县域医共体的建设。到2022年，浙江省已经将所有牵头医院建设成为县级强院，县域就诊率达到了90％以上。
德清县是浙江省首批县域医共体建设试点县，也是浙江省首批“三医联动”“六医统筹”集成改革工作试点县，其县域医共体建设特点鲜明、成果突出。2017年，德清县作为第一批试点县，开始整合全县医疗资源，建成了2个紧密型医共体（武康健保集团和新市健保集团），推动管理服务提质、人员双向流动和信息共享互通。德清县探索并建立了健康共同体和医疗保障办公室，为医共体建设提供坚实的制度保障。由于改革成果显著，德清县被评为2017年度浙江省公立医院综合改革考核第一名及全国公立医院综合改革成效明显地区。2018年，浙江省委、省政府在德清县召开全省县域医共体建设现场推进会，号召各地学习德清经验。2019年，《德清县基本医疗保险医共体付费考核办法》发布，进一步规范了医共体建设过程中付费及其考核问题。同时，《浙江省卫生健康委关于县域医共体建设中做好基层卫生有关工作的意见》出台，进一步明确县域医共体建设中基层卫生组织的职责，推动德清医共体改革向着“保基本、强基层、建机制”的方向快速发展。
安徽省、山西省和浙江省是医共体改革时间较早且经验较为丰富的省份。本节分别从法人构成及法人治理结构、人事制度及薪酬制度、财政补偿制度、医保支付制度四个方面对三个省份的医共体实践进行对比分析。
第一，法人构成及法人治理结构。
在法人构成方面，医共体一般有法人机构统一和法人代表统一两种模式。法人机构统一要求医共体内只有一个法人，所以需要取消其他法人。法人代表统一则是多元法人，各组成单位可以保留各自的法人地位，但所有单位的法人代表都是医共体整体的法人代表（通常为牵头医院的院长）。安徽省、山西省和浙江省医共体法人构成及法人治理结构如表1-2所示。
表1-2 安徽省、山西省、浙江省医共体法人构成及法人治理结构
第二，人事制度及薪酬制度。
人事制度和薪酬制度直接影响医疗机构工作者的配合程度。目前有“打通医共体编制”和“老人老办法，新人新办法”两种模式。前者将人力资源管理集中到医共体，所有人员编入医共体，财政投入“按岗不按编”；后者则保留基层人员的编制，且不改变财政投入方式。安徽省、山西省和浙江省大部分地区采取了第二种模式，其具体做法如表1-3所示。
表1-3 安徽省、山西省、浙江省医共体人事制度和薪酬制度
第三，财政补偿制度。
国家对基层医疗机构的财政投入一般分为财政专项补助和政府购买服务两部分。安徽省和山西省获得的财政支持主要为财政专项补助。而浙江省则从2017年年底起就改变了该种模式，转而由政府向基层医疗卫生机构购买医疗卫生服务。安徽省、山西省和浙江省三个省份的具体做法如表1-4所示。
表1-4 安徽省、山西省、浙江省医共体财政补偿制度
表1-4（续）
第四，医保支付制度。
医保支付方式的改革对于整合医共体内部成员的利益至关重要。医共体基本上在按项目付费基础上，采用了总额控制、按人头付费、按病种付费等支付方法。安徽省、山西省和浙江省的具体做法如表1-5所示。
表1-5 安徽省、山西省、浙江省医共体医保支付制度
