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3 医共体与分级诊疗的理论基础

3.1 医共体的理论基础

3.1.1 公共政策过程理论

公共政策过程是指从政策问题的确认开始,一直到政策评估和政策终结为止,包含问题从确认到终结的一个完整周期。公共政策过程理论强调公共政策制定实施的全过程,医共体政策和分级诊疗政策是医疗卫生政策构建的重要组成部分。已有学者对云南省云县县域医共体组织联盟改革过程进行了研究,探究了政策过程、联盟结构与内外部机制等因素对医共体绩效的影响,总结出云县医共体改革表现出的组织联盟过程既富有特色,又具备强烈的公共政策实施过程的特点

“自下而上”的政策执行模式要求给予政策执行机关一定的自主裁量空间,强调政策执行过程中各执行部门之间的信任与沟通。从“一体化改革”到“医共体”的探索阶段,云县医共体改革实施“自下而上”的政策实施过程。在这一过程中,云县人民政府给予了充分的政策指导和足够的信任与赋权支持,充分发挥云县人民医院院长的关键作用,鼓励云县人民医院牵头开展医共体建设。一方面,调动外部力量,整合内部资源,充分了解与协调医共体内外部利益相关者的诉求与利益;另一方面,通过识别政策目标,选择合适的改革策略促进政策成型。

除“自下而上”的改革策略外,在医共体建设初步成型、继续深化的过程中还可加入“自上而下”的政策探索。“自上而下”模型由美国学者普瑞斯曼和威戴夫斯基首创,他们认为一项政策颁布以后,高层需要明确政策目标,下级接到指令以后将目标层层分解并付诸行动。以云县医共体的建设过程为例,各相关行政部门通过让渡一部分管理权、经营权、人事权、分配权等权利,构建了财政支持、医保付费、绩效控制等一系列激励性政策工具,通过实现医共体内外部的目标兼容,优化政策效果。

3.1.2 新公共服务理论

美国著名的公共行政学家罗伯特·B·登哈特提出了新公共服务理论。基于西方社会的公民权理论、社区和市民社会的模型、组织人本主义和组织对话,登哈特夫妇提出了新公共服务的七大核心主张。第一,公共利益是公共管理者和公民共同的目标,而不是公共服务的副产品。公共管理者、行政官员和政府应当为公民提供畅所欲言、真诚表达意愿的环境,为共同利益的实现和社会愿景目标的确立提供建议。第二,应该“民主地行动”。若政策和计划要得到切实有效地贯彻和执行,公共管理者应当鼓励公民积极参与、共同协作,集中各方力量推动计划的实施和执行。还可以通过加强公民教育,培养更多公民领袖等形式,激发公民参与公共管理的责任感。第三,公共管理者应当“服务于公民,而不是顾客”。在管理与服务过程中,不能将公民视为市场关系中的顾客角色,行政管理人员在进行决策时不是对单个消费者的“需求”做出反应,而应该充分考虑所有公民的利益,做出公平、合理、科学的决策。第四,责任并不是单一的。新公共服务理论认为政府责任是复杂的,公共管理者除了要关注公民利益以外,还要通过对话、授权等方式解决问题、制定决策,并关注市场、法律、社会价值、政治规范等各方面的问题。第五,公共部门要“重视人而不只是生产率”。新公共服务理论强调要“通过人民来管理”,在日常管理、决策制定等过程中不能为了提高效率而漠视公民利益,公共部门应当尊重人民意愿,通过协作等方式接受公民的参与。第六,公务员应当“超越企业家身份,重视公民权和公共服务”。公务员是为公共利益的实现付出有意义的贡献,而企业家则是为自己的资本做出付出,因而公务员的行为是强于企业家的。新公共服务理论认为公共管理者的管理远远超过项目本身的需求和资源的许可,公共管理者是为了服务于公民,不断融入公民与社会中去的过程。但是,危机和机遇在公共管理过程中无处不在,因此公务员应当与公民进行对话,取得公民支持,而不能单独做决策。第七,公共管理者需要注重实现公民的共同利益,而非利用其权力掌控、驾驭社会。因此,公共管理者应当坚持“服务而非掌舵”的原则,这也是七大原则中最突出、最能反映新公共服务理论核心的原则。

已有学者结合新公共服务理论对宁波市县域医共体治理策略进行了梳理,发现在医共体建设中,外部治理权力仍然基本掌握在政府手中,其履行的职责中在相关决策过程中难以避免“行政管理型”决策机制 。第一,政府角色有待改变,应当适当进行放权。第二,由于医共体中各级组成单位的职责和任务存在较大差异,在重大事务决策过程中需要充分考虑这一情况,存在一定复杂性。目前在医共体内部尚未建立健全完善科学的内部治理结构,相应的民主决策机制也有待进一步开发。第三,医共体建设的内外部监督机制存在缺陷,引导相关医疗健康服务供给的相关考核与激励方案仍需完善,基于与社情民意“对话”、确保公共利益实现的社会监督机制还未建立,不利于实现“公共利益最大化”。第四,在医共体内部的人事管理机制上,有关团队合理“分权”以及团队内人员的激励机制仍然具备一定的优化空间。

因此,依托新公共服务理论的观点,有学者提出在政府监管、专业团队执行的医共体外部治理结构、居民参与的医共体社区健康治理机制、医共体内部法人治理结构下的事务决策机制和基于系统化责任分担的考核与激励机制四个方面展开进一步探索,以完善维护公共健康利益的医共体内外部监督机制。

该研究在新公共服务理论的视角下得出了许多有价值的结论。然而,由于目前新公共理论缺乏明确的分析指标,利用该理论进行研究需要学者拥有深厚的理论基础和较强的定性分析能力,且有较大概率得到片面化的结论。因此,在系统探讨医共体运行机制时,可以适当借鉴该理论,并结合其他理论进行全面综合的分析研究。

3.1.3 PEST分析模型

PEST分析模型是现代管理学者在分析宏观环境时常用的方法,该理论四个字母PEST分别对应政治环境、经济环境、社会环境和技术环境。通过对目前我国县域医共体建设的外部环境进行分析,可以了解各个因素对医共体建设实践的影响。第一,政治环境方面,深化医疗卫生体制改革带动了医共体在我国的实践,而县级公立医院综合改革有助于发挥县级公立医院在县域医疗系统内部的龙头作用,助力医共体建设。第二,经济环境方面,我国政府医疗卫生投入逐年增加,医保支付方式改革有助于医疗机构改善服务水平。同时,我国东中西部县域经济发展水平存在一定差异,应当因地制宜,探索医共体建设的新模式。第三,社会环境方面,人口老龄化以及居民疾病谱的改变要求我国加大对慢性病的重视程度,提高基层医疗服务能力,推进医防融合。第四,技术环境方面,医院的信息化建设和新兴技术的运用能够改善医疗服务环境,提高医疗服务效率,促进医共体的建设 。该模型能够对医共体建设的外部环境作出全面细致的分析,但无法覆盖到医共体建设的内部影响因素,因而分析时仍需借鉴其他理论模型。

3.1.4 社会交换理论和交易成本理论

社会交换理论由美国社会学家霍曼斯提出,认为一个人会关注和比较其与他人的交往所得到的报酬和所付出的代价。在交往关系中,社会规则、相对资源和最小兴趣原则三个因素都会影响交往关系的平衡。社会规则往往决定着在社会交往的关系中谁的影响力最大,相对资源是指任何可以帮助交往双方获得收益或达到目的的东西,最小兴趣原则是指对建立交往关系兴趣更小的一方对双方交往关系的依赖性最小,也拥有更大的力量。当交往关系中产生矛盾时,双方需要通过协商,找到使双方都满意的平衡点以实现关系的维持。在应用到管理过程中时,该理论认为,某一项目中参与方的意愿、信任与能力能够在很大程度上影响关系机制的运行,参与方之间的交互能够产生理解、信任和认同。

交易成本理论由美国经济学家科斯提出,认为在一定的社会关系中,人们自愿交往、彼此合作,达成交易时需要支付一定的成本。由于人性因素与交易环境因素相互作用、互相影响会导致市场失灵,造成交易困难,于是交易成本产生了。2009年诺贝尔经济学奖获得者威廉姆森指出,有限理性、投机主义、不确定性与复杂性、专用性投资、信息不对称和气氛六个因素构成了交易成本发生的影响因素。应用到组织的研究领域,该理论认为,管理者可以通过制定规范、条款和协议等正式机制,优化联盟价值创造时的协调活动,降低联盟运转过程中的交易成本。

这两项理论均强调了医共体建设过程中关注与协调内外部利益相关者关系的重要性。在医共体改革过程中,政府卫生主管部门、医疗保障机构、医疗机构与病患群体之间是一种委托—代理关系,只有最大化各利益群体的共同目标,充分调动利益相关者的合作积极性,才能优化联盟价值创造时的协调活动。云南省云县医共体通过构建联盟外部信任与赋权下的医保基金打包付费机制,实行“去行政化”的人事制度与绩效激励机制,打造专业化团队以及知识、学习与信息共享机制,统一了医共体内外部利益相关者的目标,有助于优化资源配置和提高卫生绩效

3.1.5 整体性治理理论

整体性治理理论由英国学者佩里·希克斯提出,该理论从治理理念、治理结构和治理机制三个层面对组织治理展开论述,希望能够解决治理中产生的“碎片化”问题以及其他困境。

在治理理念上,该理论认为应该以公众需求为核心,追求公共利益。因此,紧密型医共体的建设应当确立“以健康为中心”的理念和目标。在治理机制上,整体性治理理论强调三个机制,分别是协调机制、激励机制以及整合机制。医共体建设中,行政体系通过协同合作能够形成良好的协调机制,同时要探索医保基金特色支付方式以及医务人员绩效奖惩制度等激励机制,并通过深度整合服务体系内部组织之间的关系从而完善治理机制,实现医共体高效运转。

整体性治理理论对治理结构的论述分为三部分内容。一是治理子系统,可以从政策、顾客、组织和机构四个方面划分子系统。因此,医共体治理体系可以划分为服务子系统和政策子系统两个系统,通过在子系统内部和子系统之间构建良好的协同关系实现整体性治理目标。医共体建设政策子系统中,在主要领导的重视下,推动跨部门合作最终实现政策协同;服务子系统的建设则主要通过组织整合与管理改革提升服务能力,重塑服务流程。此外,政策子系统与服务子系统通过权力关系的调整实现交互,形成良好协同。二是治理维度,即协同关系构建的维度。整体性治理理论提出了层次、功能、公私部门三个治理维度,从纵向、横向和公私划分三个方面对治理过程中的协同要素进行了概括总结。医共体建设中,政策子系统的构建属于层次上的横向协同,服务子系统属于功能层面的纵向整合,后者还能通过一定程度的非公参与更好地提供服务。三是治理中的功能要素,即关系治理子系统功能发挥的要素。医共体建设中政策子系统和服务子系统中的功能要素对于整合协同整体治理发挥了重要作用

根据整体性治理理论构建的紧密型医共体运行逻辑全面且严谨,对医共体建设的理论与实践来说具有很大借鉴价值,但其一般用于解决系统内横向组织间治理问题,但针对目前建设与实践的困境研究不够深入,只能作为初步建设的逻辑框架进行参考。

3.1.6 权变理论和资源依赖理论

已有学者利用组织理论中的权变理论和资源依赖理论对整合式医疗模式进行了分析解读。权变理论由美国当代著名心理学和管理学家弗雷德·菲德勒提出,是组织理论应用于卫生保健领域的一次创新。权变理论认为,组织是在不确定的条件下运作的,它们试图通过适应来减少这种不确定性。当权变变量介入到一个平衡中时,它们试图使自己“适应”新的环境。该理论运用在商业领域时,组织对外界刺激的反应可以保护它们的存在,并且帮助它们实现利益最大化。

使用权变理论可以用来解释分析整合发生时医疗卫生组织的变化过程。整合式医疗模式的实行是对政府政策调整作出的反应。当整合政策应用到医疗保健领域时,医疗机构最主要的目标是确保组织完整性,重建与员工之间的平衡关系,而非改善医疗服务水平。也就是说,整合式医疗模式最初建立时,应该注重增强组织内部的合作稳定性,医疗质量的提高只是伴随稳定组织的形成而出现的。

资源依赖理论作为现象驱动的理论和最具影响力的组织理论之一,由杰弗瑞·菲佛和杰拉尔德·萨兰基科于1978年正式提出。资源依赖理论认为,当组织之间在商品或服务供应等方面存在相互依赖时,组织倾向于纵向或横向整合,以降低成本和提高效率。该理论提出,落实一项政策往往需要先通过改变组织之间的权力分配向组织注入不确定性。也就是说,当环境中出现重要的权利、地位和资源不平衡的状况时,整合这种方式能够打破这种不平衡。这也是整合式医疗出现的原因,该模式能够更好地处理运行过程中可能存在的风险和不确定性,优化医疗资源的优化配置,提高医疗服务的相对公正性。

3.1.7 复杂性理论

法国哲学家埃德加·莫兰是当代系统地提出复杂性理论的第一人。复杂性理论将组织视为一个生态系统,而非貌似合理的机器。第一,复杂的系统与它们的历史息息相关,在探索研究整合式医疗的发展路径时应当充分了解其发展历史。第二,复杂系统中存在蝴蝶效应。由于某些非线性的特征,系统中某些地方的小变化会对整个系统产生很大的影响。因此,在整合式医疗系统的构建中,政策制定者与其花时间进行详细的规划,通过不断细化规则,商讨可能出现的情况以及相应的解决方案,不如只需要设置最低标准并确定边界,并让整合式系统不断适应这些约束条件。第三,复杂系统理论认为,复杂的系统往往由简单的规则支撑,通过小规模的观察或分析叙述以及实验即可确定系统规则,从而改变并重新配置复杂的系统。第四,自我组织往往能够在“自我组织临界”上达成平衡,该组织能够利用最低程度的能力达到该临界点。实现自我组织平衡的前提条件是坚持共享原则,保持连续性,并且做到反馈、对话、记忆以及相互依赖。这与整合式医疗构建的内涵要求不谋而合。通过各个医疗机构的合作互惠、协同发展、相互依赖,实现组织的平衡与资源的优化配置。此外,该理论分别以投入与成果关系的确定性以及人们对结果确定性的赞同程度作为横纵轴,发现低确定性、低赞同度会导致混乱的无政府系统阐述,高确定性、高赞同度的情况则是理想化的系统状况。然而,复杂系统处于两者之间,具有适中的确定性和赞同度。在整合式医疗的发展过程中,应当适当创新发展模式。 mHUx8Hd1FMhWtmAQUUkw6UGyL5vrxRfJ1VJMIWoEA9oVU11yPVe2eKH6eV0+VegZ

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