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2.4 分级诊疗

2.4.1 概念界定

分级诊疗是指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,逐步实现从全科治疗到专业化治疗的医疗过程。分级诊疗制度包括基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。分级诊疗是我国新一轮医改中需要达成的重要目标之一,医联体和医共体的建设是实现分级诊疗的重要改革抓手。

目前,国外并没有与我国“分级诊疗”相对应的概念,与这一概念类似的“医疗体系服务研究”主要关注卫生服务的整合(integration)。国内已有许多研究具体阐释了分级诊疗的概念。匡莉等认为,分级诊疗是基础保健与专科服务和医院服务体系之间的分工与协作,居民将社区全科医生作为首诊,需要相应的医疗资源时,全科医生经过转诊体系,将病人转至专科服务或医院服务体系,在全科医生的组织协调下,病人在医疗服务体系中有序流动并享有连贯一体的医疗服务 ;方少华认为,分级诊疗制度是以基层首诊、分级医疗和双向转诊为核心的全程化、无缝隙健康管理流程体系和制度安排 ;赵云认为,分级诊疗制度是有关就医秩序、就医流程和医治行为的规范性要求 ;方鹏骞等认为,分级诊疗即提供连续性、协同性医疗卫生服务的体系,在医疗保障机制分级引导下,通过社区首诊、双向转诊等制度,合理分流患者,使患者在合理的医疗层级、合理的医疗卫生机构寻求合理的医疗卫生服务,实现医疗资源的成本效益最大化 ;李玲认为,分级诊疗是指将疾病按轻、重、缓、急和治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,以实现基层首诊和双向转诊

事实上,上述概念皆围绕“分级”这一核心词语,结合分级诊疗实现的路径和目标开展相关阐述。“分级”一词有两重含义:一是患者病情有轻重缓急,二是医疗机构之间存在不同层级。总体来说,分级诊疗立足于患者病情分级和医疗机构分级两大基本点,通过设计连贯的诊疗体系以推动多医疗服务主体协同规范发展,最终达成医疗资源和医疗服务高效分配的目标。

2.4.2 主要模式

因国情差异和改革方向的独特性,世界各国采取了不同的整合模式,其中,取得显著成效的典型模式主要有:美国凯撒医疗集团模式、英国国家医疗服务模式、德国公共合同型服务模式、新加坡医疗集团模式和日本分工合作服务模式 。各国整合医疗服务主要涵盖以下三个方面:第一,多层级诊疗(hierarchical care)。其中,最典型的是英国的三级医疗卫生服务。1957年,WHO据此提出了三级医疗服务模式,并建议各国实施。这一模式主要涵盖以下三个内容:①基础保健,主要指围绕常见病和多发病展开的治疗性服务和预防保健服务。②二级医疗,主要承担一部分常见多发病的确诊和治疗,以及一般性疑难复杂疾病的诊断和治疗。③三级医疗,重点承担少见疾病和罕见疾病的诊断和治疗。不同层级的医疗机构有不同的功能定位,由此决定了服务对象的范围 。第二,基层首诊(first-contact)。基层首诊是指居民有健康需求(包括疾病和非疾病的照护)时,将全科医生作为自己接触医疗卫生服务体系的首诊站或初始进入点,由全科医生提供第一线照护,充分发挥全科医生的作用 。第三,转诊制度(referral system)。国外卫生政策和专业学会广泛关注的“转诊”主要发生在全科医生和专科医生或医院之间。这类转诊对卫生资源配置影响最为深刻,对医生之间的服务行为影响最大,对病人利用服务影响最为重要 。对于超出医疗机构功能范围的疾病,应及时进行横向或纵向转诊。但转诊并非简单地将病人上转或下转的孤立行为,而是全科医生在整个转诊过程中与病人、专科医生和医院之间的互动、责任传递与协调活动。这一系列安排包括:全科医生与患者讨论转诊的必要性;全科医生与患者商量和选择所要转介的专科医生和医院;全科医生开具转诊信并帮助预约专科医生或联系安排住院和手术;专科医生或医院完成病人的诊治后,将专科检查结果和进一步的治疗措施书面通知全科医生,全科医生将所有信息存入病人档案,并根据和参考专科医生的建议对转回社区的患者进行后续治疗和照护等 871MSynai3DNNnF/LvraJqKQk/XPYTaygvOHxtlf1UJ13ktsD/9RcU8ov98NUTMr

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