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第一节
两种死亡

心肺死亡

长期以来,一个人是否死了,人们广泛认可和接受的评判依据是他的心跳、呼吸是否停止了,因而,以心跳、呼吸停止为标志的心肺死亡是人类历史上判断人死亡最常见的标准。通常,当人一个的呼吸、心脏、脉搏均告停止,瞳孔放大,这就意味着某人自然死亡了。在中国,目前人们仍然沿用这种传统的心肺死亡标准,在整个社会的认知体系中,评判一个人死亡的主要依据仍然是人的心肺功能是否停止。心肺死亡标准对于人们识别个体的生命迹象是比较便捷的,只需感受此人是否有呼吸、有心跳、有脉搏,大致就可以评判某人是死是活,甚至人们还可以依据这些基本特征是否良好而断定个体生命是否有危险。

心肺死亡标准历史悠久,易于辨识和应用,目前仍然是中国法律认可的死亡评判标准;但是随着人类医学科学的发展和进步,以及新的生命现象的出现,死亡的评判变得复杂起来,例如,人的心跳、呼吸、血压等生命体征可以通过一系列药物和先进设备加以逆转或长期维持,但是从大脑功能来看,死亡已经不可逆转地发生。如此一来,心肺死亡标准受到了巨大冲击。20世纪40年代以来,由于医学工程技术的广泛应用,心肺复苏术不断提高,停止了心跳和呼吸的人,仍然可以通过复苏术得到救治,如此一来,似乎心肺功能的停止不一定意味着死亡了。这些新变化使得传统的心肺死亡标准开始面临新的挑战,“心跳停止”“呼吸消失”和“血压为零”似乎已经不足以断然判定某人是否已经死亡。心肺功能依赖人工设备竟然可以维持一段时间,脑细胞已经广泛坏死的病人,由于人工呼吸机的应用,仍可维持心跳和呼吸,并持续一个相当长的时期,可是,当呼吸机一旦撤去,呼吸、心跳就立即停止。

医学上的新进展使得人们开始重新思考死亡的评判标准,到底一个人怎样才算死亡了?没有呼吸、没有心跳作为评判死亡的标准似乎并不精确,在一些特殊的时刻甚至会误导人们,比如假死现象,一个人遭遇重创或其他突如其来的事件而导致心肺功能骤然停止,从心肺死亡标准来看,极有可能让人们误认为此人已经死亡,可是,有时候事实并非如此。在一些电视剧、电影中会有某人在葬礼上突然活过来了的情节,这种死而复生的假死现象在人类历史中确实存在,并不完全是戏剧加工、胡编乱造,原因就是死亡判断上出了问题。当代社会,对于一些突然遭到重创或者突发重病的人来说,进ICU病房进行心肺复苏已是司空见惯,心肺功能的骤然停止在特定情况下是可以改变的。也就是说,人类长久以来使用的用心肺功能是否停止来评判死亡的标准受到了巨大挑战,人类需要重新寻找一种更为精确、更为合理的死亡评价标准来描述死亡。否则,人们甚至对一个人是否已经死亡都无法确定了。

脑死亡

脑死亡标准是直接应承心肺死亡评判标准无法解决的问题而出现的。同时,脑死亡标准的出现也与神经科学、脑科学的发展分不开。简言之,没有脑科学的发展作为基础,即人类对大脑的研究没有深入到今天的地步,人们根本无法想象大脑的复杂程度,更不可能提出脑死亡标准。

科学家研究发现:如果人的脑干发生结构性损伤破坏,无论采取何种医疗手段,都最终会演变为心脏死亡。也就是说,大脑的功能停止以后,人体功能会呈现出不可逆转的停止态势,即大脑功能停止以后,心肺功能必然会停止。可是反过来,心肺功能停止,却未必意味着大脑功能停止。因此,与心肺死亡相比,科学家认为从脑功能角度来描述死亡会更科学,标准也更为可靠。

“脑死亡”概念首先产生于法国。1959年,法国学者P. Mollaret和M. Goulon在第23届国际神经学会上首次提出“昏迷过度”的概念,并开始使用“脑死亡”一词。1966年美国医学界提出脑死亡是临床死亡的标志,在1968年的第22届世界医学大会上,美国哈佛大学医学院脑死亡定义审查特别委员会提出了“脑功能不可逆性丧失”可以作为新的死亡标准,并制定了世界上第一个脑死亡诊断标准。同年,世界卫生组织建立的国际医学科学组织委员会规定了新的死亡标准,其基本内容就是哈佛医学院提出的脑死亡标准。

哈佛大学医学院提出的脑死亡即脑干死亡。它提出的脑死亡标准要求人体在24小时观察时间内持续地满足以下条件:1.无自主呼吸;2.一切反射消失;3.脑和心脏的电活动静止。后来,美国还制定了脑死亡四条标准并对死亡作了定义,脑死亡的四条标准是指:1.机体对各种刺激无反应;2.机体的自发运动和自发呼吸消失;3.各种反射消失;4.脑电波平坦。为力求既妥当,又有利于器官移植,这个标准后来几经修改,一度成为国际上通行的脑死亡标准。不过,在此之后,法国、英国、德国、瑞典、日本也相继提出了各自的脑死亡诊断标准。在不同国家,人们对脑死亡的评判标准有所不同,到目前为止,除部分欧洲国家采用的是脑干死亡概念,世界上大部分国家都采用了全脑死亡概念。脑死亡定义虽然在世界各国有着不尽相同的版本,但是,采用脑死亡作为新的死亡评判标准这个基本共识已然形成。

所谓脑死亡,就是指包括脑干在内的全脑功能完全地、不可逆转地停止,而不管脊髓和心脏的功能是否存在。换句话说,脑死亡是指脑神经细胞广泛而永久地丧失全部功能,范围涉及大脑、小脑、脑桥和延髓。发生全脑死亡以后,即使仍有残余心跳,脑的复苏也不再可能,因而个体的死亡已然发生,死亡不可避免和无法逆转。脑死亡的共识虽然形成了,但是不同国家和地区对于如何定义脑死亡仍有分歧。美国、西欧和日本为了将脑死亡付诸立法,先后报告了30多套标准。就世界范围而言,迄今未有完全统一和一致的脑死亡标准。尽管如此,无论是全脑死亡标准、还是脑干死亡标准,从医学角度制定的脑死亡的诊断标准,正式标志着人类开始采取新的死亡判断标准,并以之取代传统的心肺死亡标准。

从脑死亡角度出发,人类开始明确从大脑功能的衰退和消失来描述和定义人的死亡。通常,当人进入濒死期,即临终期时,人脑干以上的神经中枢功能将丧失或深度抑制,而脑干以下的神经功能尚存,但是,由于失去上位中枢神经的控制而出现紊乱状态。这个阶段中的人常常表现出神志不清、循环系统和呼吸衰竭,代谢紊乱、反射迟钝、肌张力丧失等症状。当人进入临床死亡期时,延脑外处于深度抑制和功能丧失的状态,各种反射消失,呼吸和心跳停止。最后,当人进入生物学死亡期时,即死亡过程中的最后阶段时,自大脑皮质开始整个神经系统以及其他各器官系统的新陈代谢相继停止,整个机体出现不可逆的变化,人已经不能复活,但人体的个别组织在一定时间内仍可有极微量的代谢活动。总之,大脑功能的丧失已经成为人类死亡评判的新标准,脑死亡标准相对精确地描述了死亡发生的过程,而且,它更为确切地标明了死亡不可逆转的特征:脑功能的丧失意味着人类生命机体不可逆转地解体,包括人的心肺功能之失去。

在中国,脑死亡标准并未正式立法,不过在医学实践中已然认可了脑死亡与心脏死亡两个标准同时并行。但是,在死亡判断中脑死亡标准越来越重要。在中国现行的脑死亡评判标准中 ,根据北京市卫生局提供的标准,对于临床上虽有心跳但无自主呼吸,脑功能已经永久性丧失,最终必致死亡的病人,称之为脑死亡,其诊断依据有如下几点:1.深昏迷,对任何刺激无反应;2.自主呼吸停止;3.脑干反射全部消失;4.阿托品实验阴性;5.脑电图呈等电位。上述标准中1—3项为必备条件,且在严密观察和反复监测下判定(至少持续24小时),并排除中枢抑制药、肌肉松弛剂、毒物和低温因素的影响。以脑死亡标准来判定死亡在中国的医疗实践中已经普遍运用,中国版的脑死亡标准也已出现,医学界不少专业人士更是呼吁国家进行脑死亡立法,但是迄今为止,脑死亡立法仍有待进一步落实。

脑死亡标准的提出尽管没有让传统的心肺死亡标准消失,然而,从全世界范围来看,脑死亡标准越来越成为人们愿意接受的死亡评判标准。因为脑死亡更精确、更有说服力,也与当今脑科学对大脑作用的研究和认识相吻合。脑死亡标准虽然比心肺死亡标准更为精确,但是脑死亡判定需要精密的医疗仪器和系统的医学知识来进行确认,因此,脑死亡相对普通人来说,不如心肺死亡那样直观,也更难以直接判断。换句话,从脑死亡概念提出开始,人类的死亡评判就开始变成一个专业的事情,亦即人是否死亡成为医生和医疗机构专业认定的事情。虽然所有人都会经历死亡,但是最后似乎只有少数专业人士才能够评判死亡是否发生了。这种现象的出现跟社会专业分工相关。尽管只有少数人可以认定死亡,但它并不妨碍脑死亡概念成为社会接受的新标准。新的死亡标准认定相对复杂,需要借助其他方式使之简化,通俗易懂,一些国家已经通过立法的方式使脑死亡标准通俗化,并使之成为全社会评判死亡的权威标准。

死亡判断首先是个医学问题,但是,它又不只是医学问题,而是在人们的社会生活中牵涉甚广,尤其像司法实践上认定死亡是否发生以及后续诸事,它的基本依据就是医学上的死亡判断。因此,法定的死亡标准需要紧跟医学上的死亡界定之步伐。因为只有医学上认定了死亡的发生,司法上才有可能宣告人的死亡,然后启动相关的司法程序。同时,只有法律上规定了什么意义上的个体生命死亡以及死亡的原因、性质,人们才可能依据法律条文提出相关的评判标准与判定相应的司法事件,以及启动后续的司法认定,比如遗产继承等。这些的前提都是医学上的死亡定义,医学上认定死亡以后,出具了死亡证明,此人在法律关系与社会意义上的死亡就开始了。

对脑死亡标准进行立法,具有非常重要的现实意义。死亡对于任何人来说都是非常重要的事情,在什么情形下可以判断为死亡,牵涉到医疗救治的前提、限度以及公民个人身份的改变、法律关系的变更等重大社会事件。因此,对脑死亡标准进行立法,有利于整个社会形成一致的死亡标准,统一的死亡标准是许多社会事务的基础。1978年,美国的《脑死亡统一法案》( Uniform Brain Death Act ,UBDA)将脑死亡定义为:全脑功能包括脑干功能的不可逆终止。西班牙国会于1979年通过的移植法将脑死亡定义为“完全和不可逆的脑功能丧失”。1997年,德国的《器官移植法》规定:脑干死亡就是人的死亡。日本的《器官移植法》将脑死亡定义为:全脑包括脑干功能的不可逆停止,但与“植物状态”不同,后者的脑干仍然保持全部或部分的功能。同年,格鲁吉亚《卫生保健法》将脑死亡定义为:脊髓基本节段和脑功能的不可逆终止,包括使用特殊措施维持呼吸和血液循环的情况。这些界定通过法律条文的方式为人们评判死亡提供了明确的依据。不过,目前中国还没有通过立法的方式确立起脑死亡标准,这对于医疗事件中遇到的特殊情形来说并不是什么好事。医生们在临床中使用脑死亡标准,可是现实中心肺死亡标准也被人们所使用,普通人发现个体心跳、呼吸停止就以为人已经死亡,这对于一些本可以通过复苏术救治的病人来说就是个致命的问题。另外,对于不清楚脑死亡标准的人来说,当他们看到医生撤下一些人工维持心肺功能的设备,人停止呼吸、心跳,就很容易误解是医生造成了死亡事件,可是实际上医生只是运用了脑死亡标准,判断此人死亡不可逆转,然后才撤下设备的。在一些极端案例中,有些植物人或深度昏迷的人,哪怕通过脑死亡标准认定已经死亡,但是由于呼吸和心跳的人工维持,一些不明就里的家属并不愿意承认死亡发生,不理智的时候还可能对医护人员造成伤害。这些问题与两个评判标准不同有关,因此,通过立法和明文规定的方式来确立脑死亡标准对于全社会的死亡认知具有正本清源的功效。

当今时代,人类自然生命的死亡就是人的大脑功能不可逆转地丧失。人的死亡就是大脑的死亡。 Jc1fcn4sB//N3kauZvPDij4omMN6o++cNwi1e+E9fERKm3lv3+r7QZkZxXoFK0Ty

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