三 医患关系的模式

医患关系模式（physician-patient relationship model）是用来描述医患之间的技术关系和非技术关系的，也是对医患关系不同情况的概括和总结。国际上流行的医患关系模式有：萨斯 霍伦德（Szasa-Hollender）的医患关系模式、维奇（R.M.Veatch）的三种医患关系模式、萨奇曼（Suchman）的患病行为社会心理模式或疾病和医疗照顾行为模式、海斯 鲍蒂斯塔（Hages-Bautista）的医患互动观点、布朗斯坦（J.J.Branmsteim）的传统模式和人道模式等。这些观点从不同的角度对医患关系的特征，以及医患之间应该具有的关系给出了自己的看法。当然，它们不是全部、也不是唯一的选择，但是对于我们的探索来说，它们具有良好的借鉴意义。在此，我们仅就流行的萨斯 霍伦德模式和维奇模式予以介绍。

萨斯 霍伦德模式是由美国的两位医生萨斯（Thomsas szasz）和霍伦德（Mare Hollender）提出的。1956年，他们在《内科学成就》上发表了《医患关系的基本模式》一文，根据医疗措施的决定和执行过程中医生和患者各自主动性的大小划分出了医患关系的不同模式。他们并不是在提出某一具体的模式以供大家选择，毋宁说是在进行一种研究性工作，也就是根据他们的观点对医患关系的模式进行了总结。尽管这个研究是半个世纪以前的成果，但是对于今天的学者来说仍然具有很高的参考价值。在萨斯 霍伦德那里，依照刚才提到的那个出发点，医患关系被分成三种类型：主动—被动型、指导—合作型和共同参与型。

主动—被动型模式是目前仍然被普遍接受的模式，其特点在于医患双方在医疗活动中并不进行双向的互动，而是由医生对病人进行单向的作用。不难想象，在这种模式中，医生的权威性在医疗过程中得到了充分肯定，他们处于主动的地位；相反，病人处于被动地位，并以服从为前提。在昏迷、休克、严重精神病、患者智力严重低下及婴幼儿等某些难以表达主观意志的情形中，这种模式很常见。通常，这种关系围绕着大夫“为病人做什么”而展开，因此有益于发挥医生的积极作用。不过，由于将患者的意愿完全排除在外，这种关系犹如父母对婴儿之间的呵护，尽管关怀备至，但是常常无意间忽视了后者的需求。因此对于那些具备自主思考能力的病人来说，这种模式往往容易造成医患双方的紧张。而这种紧张可能进一步给诊治效果带来负面影响，甚至造成医患之间的矛盾。可见这种模式的缺点与优点一样明显。

另一种模式是指导—合作型关系，也是存在最为广泛的一种医患关系。在这种模式中，医患双方在医疗活动中都是主动的：医生有权威性，充当指导者；病人接受医生的指导，密切配合，并可以对治疗效果提供信息、提出意见和要求。这种关系犹如父母对少年的关怀，双方处于融洽、和睦的关系之中，因此广泛地适用于头脑清醒、能够表达病情并与医生合作的急性病或者病情较重的患者。在这种模式下，医患之间在诊治过程中进行着双向的活动，这既有利于充分发挥医生的知识与能力，也有利于鼓励患者的参与，对于维持良好的医患关系以及保证诊治疗效来说不无益处。可以看到，与前一种模式相比，患者的参与在这里得到了强化，那么我们自然会问，患者是否有可能在临床诊治中与医生完全处于平等的地位呢？确实存在这种可能，这就是萨斯 霍伦德发现的第三种医患关系模式——共同参与模式。

依照共同参与模式，医生和病人在诊疗过程中具有近似于同等的权利，共同参与医疗的决定和实施。这种关系犹如成年人之间的相互关系，双方都已成熟，病人的意见和认识在这里不仅被需要，而且具有价值，能够帮助医生作出正确的诊治。这种模式的要点是“帮助病人自疗”，在长期罹患慢性病、并且具有一定医学科学知识水平的患者那里，这种模式经常可以被看到。对于提高诊治水平、建立良好的医患关系而言，这种模式当然具有现实的意义，不过不难看到，这种模式的实现并不容易，因为这对患者的知识与能力提出了过高的要求。

因此可以说，以上三种医患关系在特定的情形中各自都具有自己的优势，其优劣高下难以一概而论。但是不管怎样，在尽可能的情况下，充分尊重病人的权利，鼓励他们参与临床诊治仍然是一种趋势。这在另一位美国学者罗伯特·M.维奇（Robert M.Veatch）的分析中也得到了体现。他主要根据医患之间的技术关系提出了三种可能的医患关系模式：纯技术模式、权威模式和契约模式。

纯技术模式又被称为工程模式。在这种模式中，医生充当着一名纯科学家的角色，他只从事医疗工作，只关心技术问题，不问其他事物。维奇提出，在这种模式中，医生的角色是把所有与疾病、健康有关的事实提供给病人，让病人接受这些事实，然后根据这些事实解决相应的问题。这种模式把病人当成生物体变量，是属于生物医学阶段的医患关系，已经在新的医学模式问世后被逐渐淘汰了。第二种模式——权威模式，又被称为教士模式。在这种模式中，医生充当家长式的角色，具有很大的权威性，医生不仅具有为病人作出医学决定的权力，而且具有作出道德决定的权力。这种模式类似于上面提到的主动—被动型关系，在这里，一切事物均由医生决定，病人丧失了自主权，因此具有一定的缺陷。在第三种模式——契约模式中，医患之间的关系是一种非法律的、与医患双方的责任与利益密切相关的约定。依照这种约定，尽管医患双方并没有感到彼此之间是完全平等的，但却共同体会到相互之间所具有的一致利益，并且一起分享道德权利、履行道德责任，对所作出的各种决定负责。维奇认为，契约模式是令人满意的模式。

那么，究竟我们应该如何看待这些不同的模式，以及不同学者的分析呢？读者可以试着给出自己的思考。你可能会看到，这些模式实际上隐约凸现了一个共同的话题，那就是如何看待与分配医患之间的权利和义务。可以说，这个问题也贯穿着医患关系甚至医学伦理分析的始终。我们在第二讲已经谈到了医生所具有的权利和负有的义务，在这里，该看看患者在医疗行为中都具有哪些权利、又负有哪些义务了。 Vdi3eCxSlPROgYdWhIpyxJ9diA482fnjNvOlrV7EqAr7KP6FcgN2juN8NdRYMOK0