一 医学伦理学的传统

与道德现象一样，医学现象也是一种普遍而独特的人类活动，大概只有人类这样的高级生命才发展出了系统的医疗行为，并且在每一个社群中都分化出专门从事这种行为的人员，不管这样的医疗行为是表现为巫术、民族医药，还是现代意义上的西方医学。可以说，医学伦理问题的探讨和医学的发展具有同样悠久的历史，只要有医生这样的职业人员存在，就会产生有关医生职业道德的论述。但是从历史上来看，严格地说，最初的医学伦理学并没有构成一个专门的学科，而只是在讨论一些医生的职业道德以及人格要求。大致上，医学伦理学的发展可以被分成三个阶段：第一个阶段关注的是医生的职业道德，这可以被称为医学伦理思想的发展，这个阶段一直延续到19世纪；19世纪以后，医学伦理学开始成为一个正式的学科，这可以被称为近代的医学伦理学阶段；20世纪60年代以后，在西方，尤其是在美国，随着医学和相关生物技术的迅猛发展，以及医学和健康问题不断步入公众的视野，生命伦理学（Bioethics）开始兴起。这门学科不仅涵盖了医学伦理学的大量问题，而且更多地关注当代生物医学技术的发展给临床医疗行为带来的影响。通常认为，这是医学伦理学发展的第三个阶段。

在第一个阶段中，东西方的发展并无二致，医学伦理问题的讨论大多围绕医生的个人修养、行为规范和医患关系问题而展开。在东方，以中国为例，我国最早的医学理论著作《黄帝内经》就对医生的道德品格提出了要求，强调了医生应该具有的基本职业素养。而在我国最早的临床医学专著《伤寒杂病论》中，名医张仲景对当世医生不求技艺精进，“进不能知人爱人，退不能爱身知己”的职业态度表达了强烈的悲愤，几乎和今天人们对医生的指责不无二致。到了唐代，孙思邈在《千金要方》的“大医精诚”篇中系统阐述了医生道德修养的问题，提出了医生处理与患者和同行之间关系的道德准则，是我国历史上专门探讨医德问题的开拓者。在随后的各个时代，不同的医学家也对医德和医生行为规范的问题提出了自己的看法。

可以看到，医生的职业道德素养问题是我国历代医学伦理探讨的核心，这在西方也是同样。以欧洲为例，大约在公元前5世纪的希腊，被称为“西方医学”之父的希波克拉底在《希波克拉底誓言》中提出了个人行医的道德准则，这些准则后来成了科斯岛上一所医学学校的校训。随着希波克拉底影响的扩大，那段誓词也成为数百年来医生们自觉遵守的道德原则，其影响远不限于科斯岛，而是超出了希腊，扩散到罗马。到了中世纪，基督教的精神对医生职业道德的要求产生了很大的影响，“博爱”、“仁慈”这些原则也融入了医生的职业规范之中。而文艺复兴之后，人道主义道德观开始展现，人类本身的存在价值得到更多的关注，在这个基础之上，欧洲的医学伦理学开始步入近代的医学伦理学阶段。

19世纪初，医学伦理学作为一门独立的学科开始在欧洲出现，进入了第二个发展阶段。1803年，英国医生托马斯·珀西瓦尔（Thomas Percival）出版了第一本以“医学伦理学”为题的著作，更为广泛而专门地探讨了医务人员的道德规范问题，其中包括医务人员和医院资助者之间的关系、医务人员之间的关系等等。而且，该著作还从理论分析的角度给出了作者自己的医学伦理观，这些伦理观也在1847年首次得到了美国医疗协会的接受，并且发展出更为具体的医学伦理学原则。在此之后，两位美国学者的研究也促进了医学伦理学的进一步发展。其中一位是哈佛大学医学院的临床医学教授和社会伦理学教授理查德·卡伯特（Richard Cabot），他的研究注意到了美国医学所经历的新变化，强调医生应该具有一种人文的素质。另一位是药理学家昌西·李基（Chauncey Leake），在他看来，珀西瓦尔的医学伦理学著作忽视了对作为哲学分支的伦理学理论的关注，只是在讨论一种“礼仪”，而不是“伦理”，因此强调在道德哲学的基础上建立医学伦理学理论。这些研究都给传统的医学伦理学带来了新的内容。

看到这里，读者不仅会问，为什么在不同的时代，医生的道德要求总是会成为医生和学者讨论的焦点呢？难道医生这个职业就这么容易产生道德问题吗？是的，情况确实是这样。这一方面与医生的职业特性有关。任何一个走进过医院大门的人可能都曾经体会到某种无助感，除非你是一个大夫：当面对完全陌生的、对之不具有任何专门知识，因此根本无法把握的环境时，你一定会感到自己将任人宰割。反过来，任何一个从事过医疗工作的人坦诚地反省一下可能都会同意，要操纵甚至是玩弄患者的命运是多么的容易。这种“权力”的不平衡无疑是滋生道德问题的无形温床。医学工作者因此有当然的责任来反思：究竟应该给这个职业提出什么样的道德规范来削弱医生的强势地位，又应该给患者提供怎样的资源来尽可能避免他们的弱势地位，让医患之间的对话在平等的基础上展开呢？医学伦理问题的讨论有很大一部分是围绕这个目的展开的，也是我们在后面将要向读者展示的。

不过另一方面，医学道德问题的产生又与医学的进步具有很大的关系，这也构成了一个有趣的悖谬：技术的进步为人类带来了更大的福音，但是也带来了更多的问题，技术发展似乎真的是一把双刃剑，让我们左右为难。我们清楚地看到，随着医学技术的发展，传统的医学伦理学开始面临严峻的挑战，撇开道德规范、医患关系不谈，医学伦理学需要更多地思考错综复杂的“善”“恶”问题。医生的职业使命是救死扶伤，为患者带来福祉，减少痛苦。但是新的技术发展提出了这样的问题：对于一个陷入不可逆昏迷的患者来说，继续治疗是有意义的吗？或者说，放弃治疗是不道德的吗？在这时候，我们应该如何理解生命的意义和尊严？面对一个要求安乐死的患者，医生应该如何行为？生与死的界限这时候在哪里？面对昂贵的医疗设备，医生应该如何满足贫穷患者的医疗要求？正义在这里究竟是否可能实现？这些问题都超出了传统医学伦理学的关注视野。生命的价值、意义与尊严、概念的定义这样复杂的问题开始引发人们的关注。正是在这个背景下，生命伦理学应运而生，医学伦理学进入了它的第三个发展阶段。 3yW+KH2RTC3tF5nm4iI05ZDtW2fB+yzgSCqPb3/1lD8Hg4yl4yFcp9qgA4FQsjwk