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苦难使人成长，并会通往更有意义的人生。
——《治愈的本质》（ The Nature of Healing ）作者埃里克·卡塞尔（Eric Cassell）
受过训练的医生在描述疼痛时采用的方式与普通人的大不相同。人们可能会认为，鉴于缓解疼痛是医生的工作重点，他们应该更懂得如何描述疼痛，至少会描述得比大众更准确。但我不这样认为。疼痛是复杂的，涉及生理和心理上的一些存在交叉也存在分化的领域。在一些情况下，例如，一本掉落的书砸到了你的脚趾，疼痛可能是无意义且短暂的；但在另一些情况下，例如，体内的肿瘤开始侵蚀骨骼，它就打开了通往无休止煎熬的大门。疼痛的多维性质本应是显而易见的，但现代医学却已经基本丧失了从这个视角思考问题的能力。
谷歌宣称，自20世纪70年代以来，英文书籍中“疼痛”（pain）一词的使用量增加了一倍，但这个词的意义也发生了改变。现代医学乃至整个社会逐渐将疼痛理解为严格意义上的生理感受。它在本质上被定义为一个纯粹受到机械破坏的过程，被剥离了情感、精神、环境和创伤感受等多个层面，因此成为一个要完全通过医疗来解决的问题。对我们的身体拥有巨大影响力的医生们应该对这种现象承担部分责任。
在进入医学院的头几年里，我学到了关于人体如何感知和处理疼痛的知识。我是通过在大教室里听讲或在图书馆里苦读教科书获得这些知识的。接下来，当我开始与现实中的患者互动时，我学到的一切几乎都是关于如何评估患者的痛苦的。在医学训练中，我用来学习询问病史或进行体检的患者原型是一个正在受疼痛折磨的人，而这种训练为我如今按压和检查患者腹部的手法以及简单问诊的方式打下了基础。可以说，全世界所有医学生都是通过疼痛这一框架来学习如何成为一名医生的。
尽管疼痛如此重要，临床医生将疼痛概念化以及在实践中处置疼痛的过程却存在严重的缺陷。继把疼痛限定为一种物理实体之后，现代医学又把它视为某种生命体征，一个类似体温或心率的抽象数字。我们现在采用的这种分类方法不但是错误的，而且是极其危险的。2005年发表于医学期刊《麻醉与镇痛》（ Anesthesia & Analgesia ）上的一项研究表明，对疼痛进行量化的方法会让患者住院期间阿片类药物滥用的风险翻番。
事实上，疼痛是迥异又互相叠加的三种现象中的一种。在所谓的“疼痛光谱”上，伤害性感受（nociception）位于一端，指神经系统感知和传导具有潜在伤害性的刺激的过程，人们经常把它与疼痛混淆。伤害性感受是纯粹的生理过程，包括动物细胞和植物在内的所有生物都有这种体验。“疼痛光谱”的另一端是许多人口中的“煎熬”（suffering），一种内心或情感受伤后产生的心理现象。煎熬是纯粹的心理体验，而似乎只有高等动物，尤其是人类，才有这一类感受。疼痛（pain）处于伤害性感受和煎熬二者之间，既是生理上的感受，又是情感上的体验，同时表现在生理和心理两个层面上。它多由伤害性感受触发，经常会导致我们感到煎熬。
要实现对疼痛的共同认识，我们必须先统一我们在谈论疼痛时使用的语言。我们先来了解一下在人体中游走的潜意识报警信号——伤害性感受。这是因为所有疼痛和煎熬都有着同一个源头——接触。
所有受到疼痛折磨的人都明白，自己的感受只属于自己，难以向他人诉说并寻求他们的理解。但感觉到不适的能力却是各种形式的生命共有的。通过研究其他生命体，我们不但能了解它们的生活状态，而且能认识到感受伤害的能力并非人类独有，人类与地球上的其他生命形式有着许许多多共同点。
有机生命体的首要需求是处理来自其所处环境的信息。察觉与整合这些信息的方式——触觉、视觉、味觉、嗅觉等——被统称为“感觉”。所有这些感觉中最基本的一种是触觉，因为就算是一个最低等的单细胞有机体，为了生存，也必须知道自己是否正在与其他物体接触。然而，在所有感觉中，我们对触觉的认识也是最贫乏的。我们甚至才刚开始试着了解它。事实上，2021年10月，美国科学家戴维·朱利叶斯（David Julius）和雅顿·帕塔普蒂安（Ardem Patapoutian）刚刚凭借对人类如何察觉触碰、温度和伤害性感受的开创性研究成果被授予诺贝尔生理学或医学奖。
触觉不仅会帮助我们在这个世界中找到自身的位置，还会协助管理在我们体内发生的一切。吃掉一个苹果后，我们能感觉到它进入胃部，而当它拉伸我们的直肠时，我们会意识到应该马上去厕所。这一切过程都需要人体细胞感知压力与张力的能力来进行协调。
我们能做到这一点，要感谢PIEZO蛋白。它是上文中的诺贝尔奖获得者雅顿·帕塔普蒂安于2010年发现的。这种蛋白得名自希腊语中的“压力”一词，尺寸巨大，可以跨越细胞膜。它的外形有些像螺旋桨，长着3个叶片，中央有一个能在机械力作用下打开的小孔。当小孔打开后，离子便可以进入细胞并改变极性，于是细胞发出电信号，使之沿神经和脊髓上传到大脑。这些信号最终会被大脑加工和处理。 [1]
植物对触碰也有非常敏感的表现。虽然捕蝇草等特定品种对触碰的反应或许更明显一些，但几乎每种植物都可以感知物理触碰。一项实验发现，科学家只需每周从根部向上轻轻抚摸植物一次，植物就会表现出明显的反应。某些种类的植物会因此变得更容易开花，并且不易受到虫害，但另一些品种却会因为接受不了这样的打击而渐渐枯死。拟南芥是一种很小但生命力很顽强的十字花科植物，通常生长在路边、墙角和石缝中。一项以其为对象的实验表明，仅仅30分钟的触碰就足以改变其基因组的10%，并引发植物激素的喷发。这种反应很可能是一种防卫机制：当有昆虫落在植物上，或者其他植物因为离得太近而抢走了它们所需的阳光时，植物就会作出反应。 [2]
由于植物能释放各种电信号和化学信号，并能对光、水和触碰等外部因素作出反应，一些科学家声称，植物实际上展示了某种“智能”。接下来，我们当然会追问，既然植物能察觉触碰并作出反应，那么它们是否也具有类似触觉的感觉呢？当你扯下玫瑰的花瓣时，它会有什么感觉？牧场上的牛在咀嚼一丛青草时，这丛青草又会感受到什么？ [3]
植物对环境的感知和反应远比我们大多数人想象中敏锐，而它们对触碰的反应竟然与人类的有些惊人的相似。当一只昆虫落在捕蝇草上时，捕蝇草会立即闭合由叶片组成的捕蝇夹。但是，如果在夹子附近喷一些可以使人类陷入昏睡的麻醉剂，例如乙醚，昆虫就能大摇大摆地穿过捕蝇草，而不会引起它的任何反应。与人类一样，一些植物也会通过以机械方式激活的通道感受压力。此外，植物在感受到压力时，还会释放一种气态的激素——乙烯。在20世纪初，乙烯曾被用作一种麻醉剂。总之，植物能以适应性的方式回应压力，实现当下和长期的自我保护。植物的根在生长期间会根据周围的土壤特质作出调整，而风的外力作用则会使它们的茎变得更粗、更强壮。 [4]
我们知道，从枝头摘下果实会引起植物的生物反应，那么这个动作会激发它们的情感反应吗？可能不会。除了机械力的惯性作用，被折断的植物不会有其他感觉。植物不具备动物那种神经系统，也就不具备形成知觉和意识的能力。因此，触碰可以引发植物复杂的生理反应，却不太可能激发它的情感反应。
对更高级的生物来说，触碰是一系列程度不同的行为的集合，比如，温暖的轻拥就很容易转变成有力的搂抱，但对脸颊的爱抚究竟因为什么和耳光区别开？在区分触碰与伤害性感受时，刺激的强度并不是唯一的影响因素。人类对触摸的敏感性以及为它赋予意义的能力，正是疼痛这种感受的起源。
人类的每一种感觉对不同个体都有不同程度之分，因此才被合称为“光谱”。绯红之王乐队（King Crimson）的音乐对某些人而言是圣歌，在另一些人听来却不啻一种折磨。堪称“辣椒之王”的哈瓦那辣椒深受某些人的喜爱，但另一些人却不敢轻易品尝。沙漠烈日下的炎热和壁炉提供的温暖的差别不仅在于强度，更在于性质和效价
。
感觉与知觉的区别也正在这里：大脑为我们感觉到的信息提供背景，从而形成了知觉。这就是触碰令我们感到不适时的生理机制：触碰被转化成伤害性感受，我们的感觉被大脑加工成了知觉，而不适是感觉神经传导通路对潜在或真实的破坏性刺激作出的反应。
伤害性感受是大自然赋予生命的最古老的礼物之一。察觉环境中潜在威胁的能力，是生物得以避开危险的关键。正如行人要躲避飞驰的摩托车一样，细胞也需要想方设法避开酸性介质。细菌等低等生物不像高等生物那样具有复杂的感觉和交流能力，因此更需要通过物理接触来感知周遭的世界，与盲人用白手杖来感知世界同理。
仅仅根据触碰的速度，人类就可以判断它将带给人何种程度的愉悦感受。一般来说，人类认为以每秒3厘米的速度移动的爱抚动作比更快或更慢的触碰更能让人感到愉快。许多研究人员认同人类采用两种不同的系统来分别察觉引发愉悦和痛苦的触碰的假说，但来自英国利物浦大学的学者最近的研究对这种二分法提出了质疑。在评价一个轻抚的动作是令人愉快还是不适时，人们会启用许多标准。除了触碰，皮肤还能察觉热、冷以及化学刺激等多种外部作用，而这些外部作用都可能体现为积极或消极的感受。
要将伤害性感受转化为疼痛，生命体还需要具备许多能力。它要能察觉到某个事物的存在，将它辨识为某种有害物，赋予它否定的隐含意义，调动身体作出躲避的动作，以及学习如何在今后规避类似的风险。这种转化不是借助皮肤，而是通过大脑来实现的。本质上说，疼痛是伤害性感受在意识层面的显现。
迄今为止，如何定义人类的意识仍然是科学和哲学难以攻克的一大难题。正在阅读本书的每一位读者都拥有意识，但恐怕没有人敢说自己充分了解它。不过，尽管我们不完全理解意识，但我们仍然可以为方便研究而暂时赋予它一个定义：意识是一个实体对自身和所处环境的独特、主观的认识。有哪种认识会比感受疼痛、从疼痛中学习并通过行为表达疼痛的能力更独特、更主观呢？因此，疼痛可被视为意识的一种标志。通过研究哪些生物具有意识以及它们如何获得意识，我们就能获得一些宝贵的线索，来揭示为何某些生物能感到疼痛，以及它们是如何做到这一点的。
在对意识起源的研究中，全局神经元工作空间理论
（global neuronal workspace theory）和整合信息理论
（integrated information theory）具有较高的接受度。不过，二者都有缺陷。举例来说，整合信息理论认为能够处理和整合信息的任何物体都有意识，这样看来，你的手机也是有意识的。根据过去的经验，我们可以推断，二者都不会成为对意识的本质一锤定音的理论。
不过，几乎每个研究意识的学者都会认同以下观点：
1. 我们的生活体验，即活着的感觉以及随之而来的一切，如冲动和克制、视物和听声、记忆和梦境、反思和预判、疼痛和愉悦……都来自布满沟回的大脑皮质后部。
2. 不是每一次感觉都能进入意识。事实上，大多数感觉仅仅存在于潜意识之中，并会在此消亡。在大多数时间里，感觉是一个被动的过程。当你一边开车一边用手机发短信时，你的耳朵仍然会留意附近其他车辆的动静，你的眼睛也还在捕捉某些自你身边飞驰而过的模糊影像，但你的意识却只关注正在操作手机的手指。神经信号的收集、传导和表达完全可以不上升到意识层面。
3. 接收感觉信息的大脑结构，例如加工视觉信息的初级视皮质（primary visual cortex），实际上并不参与有意识的视觉体验形成的过程。人眼接收到的色彩和光线与它们在我们意识中最终呈现的状态是不一样的。当你环顾四周，你所看到的与其说是真实的世界，不如说是你对它再创造的结果。感官会把无限繁复的宇宙压缩成一系列经过简化、可以在意识层面上被我们理解的信息。
4. 通过整合，情感和记忆被灌输到一段又一段记录了色彩、声音、气味和压力的电流之中。整合过程将意识凝聚为性质单一并不断变化的整体。
借助这样一套意识框架，我们才能理解疼痛及其与伤害性感受的区别。
当注射器刺穿你肩部的皮肤并将流感疫苗注入肌肉中时，你接收到的危险信号就是伤害性感受。当一记重拳打在你胸口时，大脑被各种电流轰炸而嗡嗡作响的情况也是一种伤害性感受。
疼痛则是伤害性感受在大脑皮质中被整合后的结果。它是大脑对伤害性感受的解释，为的是将这些无声的语言转化为我们能理解的信号。这个转化过程受到许多因素的影响，比如强度和速度。用一根羽毛在皮肤上拨弄会让我们感觉到轻柔的触碰，但将同一根羽毛刺入皮肤则会让我们产生受伤害的感受。偏好也是一种影响因素。辛辣的食物和催泪弹可以唤醒同一种感受器，然而嗜辣的人对它们带来的影响却有着截然不同的感受。此外，来自其他感官的信息也会对整合过程产生一定影响。设想有一只手在抚摸你的背部。如果你知道这是爱人的手，你会感到舒适，但如果换成陌生人，这必然会引发你的反感。
就像沿着引线燃烧的火花最终引爆炸药一样，在我们意识到疼痛后，潜意识中的伤害性感受会被转化为强烈的痛苦。事实上，疼痛和意识之间的联系之所以如此紧密，在一定程度上是因为这两个过程是在大脑的同一个区域发生的。 [5]
近年来，关于疼痛的最主要的问题是，它与伤害性感受被混为一谈了。人们逐渐开始认为，疼痛等同于从受伤的身体远端传导到大脑的感觉信号。然而事实上，疼痛是人类大脑中生成的一种有意识的整合性体验，通常（但不必然）是对超负荷的伤害的反应。疼痛的感觉不同于其他感觉。皮肤中察觉冷与热的感受器只有一种专属功能，即对不同的温度作出反应，并将此类信号的出现或消失传给大脑。味觉感受器也是如此，会直接对接触舌头的糖作出反应。然而，疼痛却并不是实际存在于我们周围环境中的一种因素。
1979年，国际疼痛研究协会（International Association for the Study of Pain，IASP）率先将疼痛定义为“一种与实际或潜在的组织损伤相关或可被描述为受到此类损伤的不愉快的感觉和情感体验”。虽然这一定义得到了大众的接受，但疼痛的可描述性这一限定条件仍然存在一定的争议。我们完全不清楚是否只有能够描述疼痛的人才真的能感受到它，但最微弱的意识已经足以让一个生命体感受到疼痛了。在这一定义被发表之后，我们已经发现，处于深度昏迷中的患者也可以感到疼痛，尽管他们可能无法在疼痛发生过程中描述或在事后想起这种感受。美国约翰斯·霍普金斯大学的麻醉师和疼痛研究学者斯里尼瓦萨·拉贾（Srinivasa Raja）——下文简称为“拉吉”（Raj）——发表评论表示：“我们没能与疼痛领域的新发现接轨。一些批评指出，这一定义没能充分体现新生儿和老年人等失能或被忽略人群的疼痛问题。” [6]
国际疼痛研究协会要求拉吉主持一个为疼痛草拟新定义的委员会。他对我说：“我起初并没有意识到这项任务的意义是多么重大，而且上一版定义在全球范围内通用，人们也对其进行过无数反思。现在我把上一版定义看作一种宝贵的财富。”这个委员会经过多年准备，其间也吸取了公众的意见，最终提出了一个与前一版定义非常相似的版本，但删除了与可描述性有关的部分。疼痛的新定义是：“一种与实际或潜在的组织损伤相关或类似的不愉快的感觉和情感体验。”描述疼痛的能力不再是定义中的一部分，意味着疼痛的内涵得到了扩展。过去，疼痛仅与完整的意识状态相关，而现在它可以出现在任何意识状态之中。我们甚至可以说，疼痛也会出现在处于深度昏迷或生命状态仅剩下潜意识的患者身上。 [7]
确定疼痛定义的过程如此艰难，足以表明疼痛是一种我们几乎无法形容更难以量化的个体感受。个体经历、文化特质、种族和性别方面的不平等以及遗传基因和后天倾向……这许许多多因素都可能对个体对疼痛的感知造成影响。因此，尽管我们期待对意识的研究可以帮我们进一步理解疼痛，但也许我们应该对它的逆向过程抱有更大的希望，即对人类感受疼痛的机制的研究有可能解开人类意识存在之谜。
对我们如今的疼痛观具有最大影响力的人物既不是医生，也不是生物学家，而是法国哲学家勒内·笛卡尔（René Descartes，1596—1650）。他认为只有人类才能自我反省，产生意识和感受疼痛。根据他的观点，动物对电流刺激的反应和一台微波炉的反应没有什么差别。受到电流刺激时，微波炉虽然可以发出警报，但不知道这些警报的具体意义。因此，动物的哀鸣类似于人类膝跳反应中关节的轻微响动，是一种没有规律也没有理性存在的无意识反射。
鉴于评价疼痛依然要以个体对其不适感的强度所作的描述为关键标准，人类感受到的疼痛是很难被总结的。至于地球上与我们共存的那些动物，无论它们体表覆盖的是黏液还是硬壳，是滑行还是缓慢移动，是皮毛蓬乱还是身体光滑，如果它们想做到同样的事情，难度显然要提升许多个量级。
动物具有意识吗？它们是否会感到疼痛？这些问题的答案可以帮助我们解决一个根本性的谜题：为什么疼痛会令我们感到煎熬？
观察作为单细胞生物的细菌时，你会发现它们显然会对有害刺激作出负面反馈。由于细菌没有神经系统，我们可以合理地认为它们既不具备意识，也感受不到疼痛。
当演化发展到某一阶段，随着生命形式的日渐复杂，出现了多细胞无脊椎动物，随后又出现了有脊椎的鱼类。它们发展出更精密的身体器官，以感知周遭环境。水下的生存环境比陆地上的简单一些，因为水生动物不太可能遭遇到陆生动物要面对的多种多样的挑战。那么，疼痛是为了更好地在险恶的陆地环境中生存而演化出的机制吗？还是说，鱼类在下一步演化之前就已经能感觉到疼痛了？
我们知道，海胆和海星等大多数无脊椎动物都拥有某些与人类相同的伤害性感受器，例如酸敏感离子通道（acid-sensing ion channels）。这些结构可帮助它们探察到危险。鳟鱼和斑马鱼等鱼类拥有这类通道，而且适用于人类的止痛药对这些通道具有同样的抑制作用。很显然，这些生物在形成对伤害性感受的体验时，采用了某种与演化程度更高的物种相似的机制。 [8]
伤害性感受可以被简单地看作具有智能的生物的一大特征，但对这些生物，特别是对鱼类和无脊椎动物等来说，伤害性感受与疼痛是如何被区分的？这是一个极其重要的问题。人们普遍认为，就疼痛的复杂程度而言，动物（特别是大型哺乳动物）的感受力接近人类。这一认识促使人类对虐待动物的行为投入更多关注。然而，许多研究人员认为，鱼类没有感觉疼痛的能力，因此涉及鱼类的行为不需要遵守当下我们为哺乳动物设定的规则。 [9]
鱼当然不可能亲口告诉我们它们可以感觉到疼痛，因此科学家们通过密切地监控它们回应有害刺激的行为，在其中发现了昭示疼痛关键特征的线索——学习行为。能感受到疼痛的动物在未来的行为中应该会表现出不同于简单反射的改变，而这标志着疼痛在它们的记忆中留下了某种印记。在理想情况下，这种行为应该会随着止痛药的施用而消失。鱼类的“疼痛行为”意味着它们不仅能感受到疼痛，而且至少具备某种形式的意识。鱼类和无脊椎动物能够感到疼痛的证据还表明，疼痛乃至意识可能并不是生命演化史上较晚近的一次进步，而是在发达的中枢神经系统出现之前那些古老的生命形式就已具备的特征。
近年来的一系列实验似乎都证实了这一点。
一种流行的观点称，金鱼只有大约3秒的记忆。为此，金鱼受到了许多嘲讽。然而，一项实验表明，金鱼远比大众印象中聪明，也具有一定程度的反思能力。实验中，研究人员在水族箱的某个特定区域对金鱼进行电击。金鱼在受到电击后便开始远离那个区域。而且，当电压上升，金鱼回避危险区域的时长也随之上升。 [10]
在另一项实验中，研究人员训练鱼群在水族箱的特定区域进食，并在那里对它们进行电击。鱼群的反应和之前一样：它们离开了那个区域。接着，研究人员开始设法控制鱼群的饥饿程度。他们发现，鱼群越饥饿，就越有可能回到电击区。这项实验表明，这些鱼能记住电击的伤害和烈度，具有能权衡获得食物和忍受电击这二者的相对优势的智力水平，因此它们能根据自己愿意付出的代价来调整自己的行为。这些实验无疑表明，鱼类能感受到疼痛，而不仅仅是接收到伤害性感受。 [11]
鱿鱼是一种无脊椎动物。它们非常聪明，而且具有从疼痛中学习的能力。如果不吸取教训，它们就会面对非常严重的后果。在一项实验中，研究人员弄伤了鱿鱼的触须，然后将它们的天敌黑海鲈鱼放到它们附近。黑海鲈鱼天性喜欢捕猎受伤的鱿鱼，但后者往往比未受伤的同类更警觉，会与黑海鲈鱼保持更远的距离。疼痛感不仅令受伤的鱿鱼更加警惕和谨慎，而且出人意料的是，它们会因此获得比未受伤的鱿鱼更大的生存优势。 [12]
在下一阶段的实验中，研究人员用氯化镁对受伤的和未受伤的鱿鱼进行了麻醉。氯化镁是一种可以在受伤的鱿鱼体内激活的天然镇痛剂。实验表明，人工麻醉对未受伤的鱿鱼没有产生影响，但受伤的鱿鱼此时不再能从疼痛中获得教训，被黑海鲈鱼吃掉的概率在所有组别中是最高的。镇痛剂不仅没有帮助受伤的鱿鱼，反而缩短了它们的生命。
尽管这些实验表明，鱼类和鱿鱼像人类一样能感受到疼痛，但它们感受疼痛的方式却与人类的有着很大的不同。鱼类和鱿鱼在受伤后似乎全身都会感到疼痛，无法精准地确认伤口位置。假如给一条鳟鱼注射酸液，那么无论将其注射在它身体的哪个部分，它都会开始呼吸困难，摇晃整个身体，在水族箱的边缘蹭来蹭去。吗啡等阿片类镇痛剂可以显著地消除鳟鱼的这些异常行为。
鱼类和多种无脊椎动物在感受疼痛方面的一致表现足以有力地证明这些生物具有意识，尽管它们的意识只是在人类身上得到充分体现的情况的雏形。
不过，伤害性感受并不必然会带来疼痛。事实上，有时我们会体验到伤害性感受，但不会有疼痛感。亨利·比彻（Henry Beecher）是世界上第一位麻醉学讲席教授，同时也是生物伦理学的先驱。第二次世界大战期间，当盟军进攻意大利的安齐奥滩头阵地时，他在一家野战医院里获得了一次具有历史意义的观察体验。这家医院当时接收了一批“连续几个星期遭到几乎从不间断的炮击”的伤兵。比彻采访了他们中的一些人。这些伤兵是因为常由剧烈爆炸造成的大面积损伤被送入医院的，但他们意识清醒，未出现休克状态，而且已有数小时未服用任何止痛药。尽管肢体损伤非常严重，但只有四分之一的士兵表示自己痛苦难忍，希望得到缓解痛苦的任何处置。此外，在这少数报告有疼痛感的士兵中，他们的受伤强度和感受到的疼痛程度之间似乎也没有关系。比彻认为，由于不必再回到地狱般的战场上，这些士兵心中的解脱感替代了他们原本可能感受到的疼痛。 [13]
有伤害性感受却无疼痛的情况不只出现在战场上。运动员在参加重要赛事时经常会体验到伤害性感受，但疼痛感在比赛结束后才会出现。长时间、无痛苦的伤害性感受体验通常足以导致整个物种的灭绝。看看那些任由黑海鲈鱼品尝的被麻醉的鱿鱼吧！会带来疼痛的伤害才能帮我们在一个残酷的世界中生存下来。将简单的对伤害性感受的感知转化为复杂的疼痛体验，显然是演化史上最伟大的成就之一。
疼痛存在以及在许多物种中普遍存在的事实，说明它具有重要的意义。我们之所以会感受到它，是因为它试图带给我们一些对我们有益的教训。波士顿刺骨的寒风提醒我，在冬天要把自己包裹得暖和些，免得被冻掉手指。一个生物的寿命越长，它就越需要牢记那些最痛苦的记忆，因此疼痛在它身上烙下的印记就需要越深刻。我记得我在小时候曾把一支笔插进电源插座。那一瞬间，我全身上下都被电流带来的刺痛感所包裹。我不记得关于那次触电的其他信息——当时我年龄多大、身处哪里或者在想什么——只记得那种飞速流动的感觉传遍了我的全身。这段回忆足以警告我，永远不要将任何尖锐的东西插进电源插座，而且在看到我女儿试图这样做时，我会立刻跳起来制止她。既然人类的生命如此漫长，我们理应更小心地应对疼痛带来的伤害，而有关疼痛的记忆可能在数十年后还会派上用场。
大量的证据表明，令我们感到厌恶的事物、厌恶感的阈值以及我们的反应强度，已被详尽地编码入我们的基因。疼痛越令人难过，我们就越有可能记住它，并尽一切可能避免它再次发生。
我们会以某种方式感觉到疼痛，背后必然存在某种对应的原因。
举一个例子。虽然所有鱼类都能感到疼痛，但对不同种类的鱼而言，疼痛的阈值是不同的。虹鳟鱼不会因为低温产生伤害性感受，而斑马鱼则恰恰相反。这显然不是生物学意义上的缺陷，而是大自然有意设计的演化特征。我们知道，虹鳟鱼生活在寒冷的水域，而斑马鱼则是一种热带鱼。这两种鱼的疼痛机制恰好完美地契合了它们栖息的环境。 [14]
相较鱼类，人类能精确定位伤口的原因之一是，与没有四肢的鱼类不同，我们可以利用灵活的身体作出反应，将受到的伤害降至最低，例如包扎起胫骨上流血的伤口、拔出扎进脚跟的生锈钉子或者挥手驱赶落在肩膀上的黄蜂。
可以想象，绝大多数读者并不是第一次听说疼痛能帮我们避免危险的道理，但疼痛的故事到这里并没有终止。当我女儿头朝下摔倒时，强烈的伤害性感受会在她的脑海中形成疼痛体验。当她摔倒时，在第一滴眼泪还没有流下脸颊，当声嘶力竭的哭喊还没有从她小小的身体中迸发的时候，她会在第一时间环顾一下四周。她落泪的速度、哭泣的音量和耍赖的强度都将取决于最警觉、最爱她的监护人是否在场。这个反应机制始终在起作用，无论她自己是否意识到了这一点。
在一个既有嗜血的捕食者也有给予保护的血亲的世界里，我们必须从社会的维度对疼痛自身的历史展开叙述。这是因为，尽管所有疼痛体验都是私人的，但如果没有见证者，疼痛就不可能获得充分的关注；虽然每个人都知道疼痛很难用语言来表达，但疼痛的主要功能之一是实现与他人的沟通；尽管疼痛的存在取决于个体的感受，但疼痛只有在被他人看见后才能延续。
应该不会有谁喜欢去牙医诊所。没人喜欢金属刮器的切凿声、牙釉质被研磨时的高频刺耳声响、时不时会戳到牙龈的牙钻、随着牙医的动作在嘴里泛起的血腥味，以及不得不像一根烤过头的长棍面包一样僵硬地躺在椅子上的状态。而在忍受这一切的同时，你还要任由一个陌生人把两只手甚至半张脸都探进你的嘴里为所欲为。这一整套流程可以把最能忍痛的强者都变成只会发出呜咽声的软蛋。但是，如果你的牙医不是一个陌生人，情况会有所不同吗？
巧的是，我母亲就是我的牙齿矫正医生，而我不出意料成了她最糟糕的患者。我大声向她抗议，频繁要求漱口，总觉得局部麻醉的剂量不够。许多关键的治疗程序因为受到我的干扰而无法完成。直到今天，我嘴里还有一颗让她耿耿于怀的歪牙。
我要在这里特别说明，我母亲是一位受到大多数患者喜爱的医生。我会有这些举动，更多是因为给我看牙的这个人的身份，而不是出于我的实际感受。我们之间的关系，而不是那些吓人的仪器，放大了我在这个过程中的反应。
仔细审视动物世界，你会发现疼痛和感受疼痛的方式随处可见。从无脊椎动物到智人，情况都是类似的：伤害先引发伤害性感受，伤害性感受接着触发疼痛。然而，如何对疼痛作出反应以及如何用声音和行为表现疼痛，是演化史晚期才发展出的机制。
疼痛唤起的第一反应是保护性的反射。最先出现也最重要的行为就是动物的后撤。这通常是一种几乎不需要大脑参与的脊髓反射。在多数情况下，这种反应可以防止动物受到进一步的伤害。许多动物接下来的反应是磨蹭或舔舐。这些举动可以带来舒适和轻松的感觉，同时也有着另一个目的：清除蚊虫、其他生物或带来伤害的事物。有些动物在一条腿受伤后会用跛行等方式保护伤口，以免它进一步恶化。
表现疼痛的行为不但是一种自我保护机制，而且是一种不可或缺的沟通手段。有什么会比孩子的哭喊更能驱使父母迅速奔向孩子呢？动物也是如此。当未成年的幼兽发出痛苦的哀鸣，母兽会关切地赶到它们身边。当幼兽渐渐长大，它们会越来越擅长伪装痛苦，但大多数动物父母都能准确地判断子女的呼唤到底是在吸引注意力，还是在表示它们真的遇到了危险。
表现疼痛的行为具有向他人展示自身感受的作用。正如我们不会告诉陌生人我们的信用卡号码或电子邮箱密码一样，动物们也会谨慎地选择展示自己疼痛的对象。在一项实验中，小鼠在体内被注射酸液后出现了痛苦的扭动。但是，小鼠扭动的幅度会根据同伴的不同而变化。如果同一个笼子里的两只小鼠同时接受了注射，而且可以看到彼此，那么它们的挣扎就会表现得更激烈。如果一只接受注射的小鼠并不认识另一只，它们就不会夸张地表现自己承受的痛苦。这表明疼痛可以作为一种寻求帮助和展示弱点的途径在社会层面上传递，但仅限于可信任的对象之间，以免将弱点暴露给天敌。 [15]
因此，就像我们逢什么人就说什么话一样——我们在信任的人面前总是比在不太了解的人面前更坦诚——我们对表现疼痛的行为的选择也会受到行为对象身份的影响。
亲属的在场是一种有效的镇痛方式。当有家庭成员在身边时，小鼠的痛苦程度会减轻。在前文提到的实验中，金鱼在靠近食物时会受到电击，但假如有另一条同种类的鱼在附近，被电击过的金鱼就有更大可能更快地回到电击区。 [16]
有时，表现疼痛的行为甚至可以在不同物种之间实现沟通。人类婴儿的啼哭不仅会令人类的应激激素皮质醇
（cortisol）水平上升，也会在家养的狗身上唤起同样的反应。这种现象表明，同理心是许多物种都具有的能力。
[17]
表现疼痛不一定需要大声哭喊。大多数哺乳动物都能将扭曲的表情视为身体不适的信号。扭曲的表情也并非只有一种。科学家为多种动物建立了相关的量表，可以根据它们的面部表情判断出它们的不适达到了何种程度。
识别表现疼痛的行为的能力对物种的延续是至关重要的。这些行为不仅标志着亲族成员需要帮助，也能够表明危险的存在。一头掉入陷阱的熊的吼叫会提醒附近的熊提高警惕。具有一定智力水平的动物可以从这一类信号中获取许多信息。
需要注意的是，并不是所有关于疼痛的沟通都对求救的动物有利：捕食者可以轻易地识别出处于疼痛状态的猎物，并优先捕猎它们，就像黑海鲈鱼对受伤的鱿鱼做的那样。一头受伤的瞪羚的叫声既可能引来热切的同伴，也可能吸引来许多猎豹。再者，并不是所有动物都会给痛苦中的同伴友善的回应。有些受伤的动物会受到其他动物的排斥。在有些情况下，羊羔会攻击表现出疼痛的同类，也许是为了避免这些弱者引来附近的狼群。表现疼痛的行为对动物自身也可能造成一些损害。疼痛中的动物会对进食、移动和交配表现消极，因此生存能力减弱，在择偶的同类眼中的吸引力也会大减。 [18]
人类表现疼痛的行为是最微妙、最有层次的。尽管疼痛经常被看作私事，但它实际上是一种社会体验。疼痛构成了我们对身边人采取开放还是回避态度的决定性的基础。此外，人们可以选择何时以及如何表现他们的痛苦，而且这些选择会受到周围环境的影响。例如，在女性面前，尤其是在美丽性感的女性面前，男性很少会表现出自己身体上的不适。因为男性通常不愿意暴露自己脆弱的一面，担心会被视为“没有男子气概”。无论是否被他人察觉，克制疼痛的行为都是一种有意识的社交信号。 [19]
展示疼痛通常是一种沟通行为：只有在确定这种行为会被稳妥地接受时，我们才会进行表达。一些男性会在不熟悉的女性面前展露硬汉形象，但在伴侣或爱自己的人身边时，他们很可能会因为感到安全并期待获得照顾而夸大自己的疼痛。当人们体验到较严重的疼痛时，他们会渐渐地退缩到安全空间，避开不熟悉的人，并把这个安全空间变成自己的牢狱。
在感受到他人的苦痛时，甚至在像父母至亲听到孩子哭泣这样基本的情况下，不同人的反应都存在差异。几乎一半的父母在听到婴儿哭闹时的第一反应是想伤害他们。而且很不幸，有些父母的确会将这些恶毒的念头付诸实践。事实上，在新冠肺炎疫情期间，摇晃婴儿综合征
的发病率上升了。我们会对孩子的哭声作出怎样的反应？哪些因素会导致人们作出关切、无视或虐待的反应？这些问题涉及疼痛研究中最重要的一个层面——疼痛引起的反应。从这一层面说，表达疼痛时，适当的方式是非常重要的。如果你告诉医生，你的膝盖剧痛无比，按1～10分的标准已经达到10分，但是你看起来并没有什么异常，既没有走路一瘸一拐，也不会在膝盖被触摸和摆弄时痛得从座位上跳起来，那么，医生有可能认为你夸大了病情。
[20]
通过研究地球上与人类共存的生物，我们可以更多地了解自己以及我们为什么会感到疼痛。我们已经发现，由于植物与人类的一些感受器是共通的，在某些方面我们察觉疼痛的方式与植物相似。我们也认识到，通过伤害性感受来发现危险的能力对生命的存续至关重要。如果说伤害性感受是由可能带来伤害的外力触发的无意识感觉，那么疼痛则是由生物活跃的大脑创造出的一种不适的体验，可以帮助生物对环境作出回应，吸取教训，调节行为，以及实现与朋友和天敌的沟通。
然而，关于疼痛，动物研究能告诉我们的就只有这么多了。美国哲学家朱利安·杰恩斯（Julian Jaynes）批评动物研究是“伪装成科学的蹩脚诗歌”。如果只关注动物研究，我们或许会忽略疼痛最可怕的一面——煎熬。似乎只有人类才能完全感受到它。 [21]
成为一名医生有许多奇妙之处。其中特别有趣的一点是，医生和护士自身患上重病的概率极低。医生们负责开药，安排影像学检查，执行一些他们从未亲身体验过的流程，就好像从来没有品尝过自己做的菜的主厨。
然而，最近这种情况有所改变，因为我和我的一名患者感染了同一种病毒——带状疱疹病毒。
即使水痘彻底康复，导致这种疾病的带状疱疹病毒仍然会潜伏在人体的神经里，有可能在多年之后卷土重来。它的复发多由压力导致，通常伴有带来疼痛的皮疹。
当我在躯干一侧发现一个水疱似的皮疹时，最初我认为带状疱疹是可能性最小的情况。我高度怀疑它的罪魁祸首是“毒藤”，因为我和我女儿到后院散步时曾被它向外延伸的枝条蹭过。不过，根据我对带状疱疹的了解，每次我的衬衫摩擦到水疱时的那种火烧火燎的刺痛是在提醒我，它的确是带状疱疹。幸运的是，一个星期后，疱疹在破溃后渐渐有了好转的迹象。又过了一个星期，疼痛也随之消退了。
在我走向康复的这段日子，我的患者却刚刚开始面对他的考验。带状疱疹患者有可能出现所谓的“带状疱疹后神经痛”，在疱疹消失后的很长一段时间里继续感受到疼痛。然而，我还从未在其他患者身上见过这位患者的状况。我们多次尝试用药物或神经阻滞的方法来减轻他的痛苦，却始终没能让他恢复此前不受疼痛困扰的生活。
与刚患病时相比，他的疼痛已经转变成一种完全不同的类型。这名患者非常沮丧，对未来不抱任何希望，甚至不愿意进食。他给我看了一张他在患病之前打高尔夫球的照片——此刻的他已经和照片中的他判若两人。他的疼痛如此剧烈，如此折磨人，已经耗尽了他的全部力气和精神。他整个人看上去羸弱不堪。
当时，我们已经尝试过所有能想到的医疗手段——老实说，我们已经没有什么方法或说辞可以减轻他的痛苦了。我们甚至不知道他的痛苦到底来自何处。是神经的灼烧感导致了他的紧张综合征，还是他的抑郁情绪煽动了炙烤神经的烈火？于是，我们试图明确一些更基本的事实：他正在经历的是疼痛还是煎熬？
在我的母语乌尔都语中，表示“旅程”的词语刚好与“痛苦”同音。再没有比这更恰当的巧合了。疼痛一旦出现，往往预示着一段痛苦旅程的开始。然而，受伤并不是让人感到煎熬的先决条件。失去爱人、丢掉工作、发现自己最喜欢的喜剧演员竟是个性犯罪者这些事件都会带给我们煎熬。
那么，煎熬是什么？它又与疼痛有什么不同？
如果说疼痛折磨的是身体，煎熬则会摧残人的心灵与精神。疼痛源于生理上的不适，而煎熬则来自精神上的痛苦。自从笛卡尔率先在其作品中将心灵和肉体分为两个不同的体系之后，西方思想之中始终存在对二者的划分。
以此为框架，我们就可以轻松地区分人类与包括鱼类和其他哺乳动物在内的较复杂的生命形式：后者可以感觉到疼痛，但似乎并不会感受到煎熬。长期以来，煎熬作为人类独有的体验，曾与幸福一起被分置于情感天平的两端。世界仿佛成了一个巨大的竞技场，不但有善与恶的力量在其中角力，幸福和痛苦也像两个相扑选手一样在殊死搏斗。
笛卡尔肉体与心灵分离的理论并未触动教会在形而上学领域内的统治。在这一前提下，生物学家和医生们得以放开手脚在现实世界中探索，推动了科学在西欧的蓬勃发展。但是，历史上对肉体与心灵的划分却恰恰是现代疼痛科学的“原罪”。医学训练使得医生们不是将疾病判定为“器质性的”，即真实存在的、可以追溯生理源头的病症，就是将其视为“功能性的”——一种表达它们“都出自想象”的委婉方式。假如通过显微镜的观察或触诊发现了疾病，医生们会排除万难地与之作斗争；但如果病理检查或CT扫描
都无法找出令患者感到煎熬的原因，他们就会让患者去找心理治疗师。
大多数人在某种程度上都会意识到，我们的社会一般认为疼痛更加真实，而煎熬则相对虚无缥缈。由于现代社会倾向于将带有主观色彩的感受视为不真实的，也难怪许多人会将精神上的愤懑和焦虑通过腹痛乃至癫痫等生理现象表达出来了。
如果说疼痛——尤其是慢性疼痛——会导致患者终生痛苦，那么我们又该如何划分疼痛的终点与煎熬的起点呢？正常的疼痛反应，例如不敢用痛风发作的腿发力，与慢性疼痛的受害者经常深陷其中的绝望，又有什么不同？
仿佛被无数条毒藤缠绕、每日每夜都在被疼痛折磨的那些患者，或许是最有动力厘清二者区别的人。安·玛丽·高登就是这样一名患者。在成年后的大多数时间里，她都在面对各种各样的疼痛。
在第一次怀孕之前，安·玛丽一直过着相对正常的生活。“一天晚上，我被骨盆处的剧痛疼醒了，完全不知道发生了什么，”她这样告诉我，“于是我打车去了急诊室。医生让我提供尿样，结果我发现我尿出来的都是血。”
在接下来的几年里，她因为反复出现的类似尿路感染的症状不断就医，但她的化验结果显示，不存在任何细菌感染。“医生什么药都不给我开，因为他们无法确诊。我就只能忍着。”她抱怨道，“慢性疼痛在医生看来不是什么大病，毕竟又不是得了淋巴瘤。”安·玛丽认为，在她的医生眼里，只有淋巴瘤才有“资格”得到治疗。
安·玛丽最终被确诊为间质性膀胱炎和膀胱疼痛综合征。但她永远不会忘记，在获得一个名正言顺的医学标签之前，她的疼痛一直无法被认真对待的痛苦经历。这段遭遇鼓励安·玛丽去帮助那些处于相似困境中的人。她重新回到大学，进修了专门帮助慢性疼痛患者的心理治疗课程。安·玛丽认为，自己虽然没有能力治疗那些所谓“干净的”生理疼痛，却可以帮助患者缓解他们正在承受的痛苦——她称之为“肮脏的”疼痛。她说：“干净的疼痛指的是我们的身体感受到的，无论它是脏器疼痛、神经疼痛还是肌肉疼痛。而肮脏的疼痛指的则是我们对干净的疼痛的反应。”
安·玛丽认为，煎熬的形成要经历3个递进的阶段。“某些心理脚本经常会促使人们去寻找疼痛的原因。你会发现，人们在这个过程中会对自己多么苛刻。”她说，“他们常常告诉自己，自己是失败者，自己的生活已经完蛋了。而他们越是感到疼痛，生活就会变得越黑暗。”接下来，痛苦会导致逃避行为。“他们可能会停止体育锻炼，避免外出，避开某些特定的情境或人。”她补充说。如果不加以控制，逃避行为会走向痛苦的终点——“疼痛牢笼”。“到了这个时候，你几乎完全与社会脱节了。由于大多数人的快乐都来自与他人的交往、体育锻炼活动和亲近大自然的行为，当它们全部离开你的生活时，你就真的有大麻烦了。”
为了帮助她眼中那些受煎熬的人，安·玛丽深入挖掘了自身的经历。她表示：“我无法改变疼痛本身，但我的目标是改变患者的行为。我正在尝试改变他们与干净的疼痛的关系。”
“肮脏的”疼痛通常伴有形态杂乱的伤疤。“可以确定的是，患者们不仅要面对干净或肮脏的疼痛，还要面对童年创伤和生活中的其他急性应激源。”煎熬可以自行增殖，因此那些经历过创伤性事件、患上折磨人的疾病或身处的社会环境十分恶劣的不幸者，很容易在煎熬的迷宫里迷失，无法自拔。
与感受疼痛的原因类似，人类之所以会感到煎熬，可能也是为了更好地生存下去。煎熬和快乐都是具有适应和激励效果的力量。饥饿让你感到煎熬，于是你就会去打猎、觅食、填饱肚子，从而感到快乐。你的痛苦越多，作为一个机体的你就越有动力去寻找食物，生存下去的机会就越大。
除了让我们生存下去，煎熬也是让我们发现和了解自我的必要条件。我们在痛苦之中发现的不仅有神经元、突触和神经节，也不仅有微电流在其中起伏穿行的生理构造，还有在痛苦中浴火重生的自我。
或许有人会不禁追问：人类为什么要承受如此大的痛苦呢？这个问题一直困扰着支持演化观点的生物学家。在《地球上最伟大的表演》（ The Greatest Show on Earth ）一书中，英国著名生物学家和科普作家理查德·道金斯（Richard Dawkins）写道：“生存为什么如此……痛苦？这仍是人们热衷讨论的一个话题。”接着，他像个虔诚的信徒一样对静默无言的上天发问：“就不能换成一些无关痛痒的警告吗？”
在一个持续高速发展的社会，我们很容易忽略这一矛盾。人类创造出了更可观的财富和繁荣的景象，发展了科学和医学，并将人为的暴力控制在前所未有的低点，可是，与疼痛相伴而生的煎熬却正在以前所未有的速度蔓延。如果任由目前的趋势持续，它对人类发展的遏制可能会一再加重。
如果想找到某种方式来达成对物理、情感乃至存在体验的全新理解，我们必须更细致地阐明伤害性感受、疼痛和煎熬三者之间的区别。大多数患者最关心的是他们自身的痛苦，但针对医生和护士的培训却越来越脱离这一现实。在我工作过的一个急诊室，工作人员会塞给患者一台苹果平板电脑，要求他们用0到10之间的数字回答一系列有关疼痛的意识流问题。每次从病房门前经过，我都会看到穿着病号服的患者躺在床上，忙着在手中的平板电脑上戳来戳去。现代医学在这一刻彻底背离了它本应服务的人群的期望。它要求人们用一串简单的数字来评价他们生命中最为复杂的体验，可这种体验不但从根本上挑战了身体与心灵、物理与形而上学的人为划分，而且具有情感、精神、基因、表观遗传、演化、种族以及心理等诸多维度。
实际上，没有哪两个人会感受到同一种疼痛，而同一个人感受到的两种疼痛也不尽相同。疼痛不只是一种感觉，而且是我们人生中的一个事件。打100个人耳光，你可能会得到100种不同的反应。打同一个人100次，你也可能唤起100种不同的反应。
疼痛的种种变化是由背景环境而非生理因素决定的。肋骨骨折的疼痛不同于由长期吸烟导致的肺癌引起的疼痛。骨折可以被治愈，但转移性肿瘤却会改变患者对自身和今后生活的看法。此外，同样是肿瘤压迫肋间神经带来的疼痛，它对一位新婚的年轻女性和一位年轻时在战场上患上创伤后应激障碍的老兵而言也具有不同的意义。
在1982年发表于《新英格兰医学杂志》（ The New England Journal of Medicine ）上的一篇里程碑式的文章中，纽约市的一名执业医生埃里克·卡塞尔（Eric Cassell）将煎熬定义为“由一些威胁个体完整性的事件导致的极度痛苦的状态”。他写道，“（当人们）感到失去控制，当疼痛严重到无法承受，当疼痛的源头难以明确，当疼痛意味着患上了可怕的病症或当它将长期持续时”，疼痛就会导致煎熬。现代社会认为疼痛是有意义的、暂时的、可诊断的，而当这些人为赋予的规则都被打破时，煎熬就出现了。 [22]
当疼痛患者向医生求助时，这些规则也隐藏在他们的潜意识里。除了希望消除疼痛，他们通常也在寻找答案。我的患者很少追问我他们的细胞为什么会受损，神经为什么出问题，大脑中哪个部位在跳动，但几乎每一个人都想知道自己为什么会受到这种煎熬。
可是，医生们却几乎完全没有就如何展开这个话题做过任何准备。他们接受的训练在很大程度上类似于修理汽车：在刹车出现损耗前为它进行年检，在车轮滚动不畅时及时给它们涂抹润滑油，在发动机即将报废前及时更换它，而到了任何措施都束手无策的那一天，就将这辆汽车送往废品处理厂。临床医生擅长对付手术切口、阑尾炎等问题引起的伤害性感受，但他们对如何缓解疼痛却没有那么在行，更不用提当疼痛恶化为煎熬以后了。医学生会花许多年时间来记忆动脉和静脉的分布、走向以及人体内发生的无数生化反应。这些信息可以帮助他们顺利通过标准化考试，却很少会涉及人们在现实世界中关心的问题。
埃里克·卡塞尔生于1928年，从20世纪50年代开始学医。有一天中午，没有经过事先联系，我通过他公开的电话号码打电话给他。我没想到能立即联系上他，他显然也没有想到有人会找他讨论他写于几十年前的文章。但他很快就跟我熟络起来，滔滔不绝地吐出一系列逸事，信息量大得我快跟不上了。他告诉我：“我不常和别人谈话。”带着孩子般的热切。
“从医学院毕业后，我以为我很快就会告别这个行业，因为我们会治愈一切，所有疾病都将消失。但当时我们的治疗手段只有抗生素而已。”
“我毕业后进入了一个确定性的世界。”他说，“如果患者的病情没有改善，那绝不是因为医生采取的措施不正确。”
然而，卡塞尔在毕业后却发现，现实世界与医学院承诺的全然不同。的确，坏疽等过去令人束手无策的疾病如今已经可以被治愈了，但作为医生，卡塞尔意识到这个看似无往不利的医疗系统在面对由患者的疼痛汇成的绝望之河时可说是毫无作为。在学生时代，他不曾获得任何与此有关的教育，但在此时，他开始被这种难以描述的问题吸引。
受到古波斯诗人鲁米
（Rumi）诗句的启示，卡塞尔感慨地说：“煎熬会让我们触摸到一个人的本质。”他花了毕生时间研究这个概念，是因为“它是一扇通往某种更宏大存在的大门”。
从卡塞尔开始学医到我进入医学院，时间已经走过半个世纪，可现代医学非但没有走进这扇大门，变得更加贴近人性，反而与它渐行渐远。现代医生的工作不过是记忆基本事实，掌握控制流程的电脑程序用法，以及像水管工或电工施工那样实施手术。为了获取行医资格，医学生要接受强制性的考试。而这种考试的内容不过是要他们就一个视频中的虚拟患者回答问题，比如要执行哪些检查以及治疗流程如何展开。在这个“一键选择”的游戏中，任何错误选择都会导致它跳转至下一个案例，而学生得不到关于错在何处的反馈。具有讽刺性的是，这正是现代临床医生的工作方式。在接受我的采访之后不久，2021年9月24日，卡塞尔溘然长逝。我与卡塞尔的通话或许是他生前接受的最后一次采访。这位迟暮老人谈到的经验与感受未尝不是一份他委托我转交给下一代临床医生的礼物。
医学界并不缺少富有同情心的医生、护士、学生、技术人员、护理人员、接待人员和管理者，但从整体上看，它却比这些具体部分更僵化。现代医学把人变成患者，把治疗者变成供给者，将身体与心灵、生理感受与情感状态、疼痛与煎熬粗暴地分开。它也因此沦为对人类痛苦的一项误入迷途的失败教育。
伤害性感受、疼痛和煎熬三者既相互重叠，又彼此不同。有人可以在没有出现伤害性感受的情况下感到疼痛，例如，有些患者在截肢后很久还会感到幻肢痛；伤害性感受有时也可能不会带来疼痛，例如，深度昏迷的患者对伤害性感受缺乏反应，以及士兵在逃命时会意识不到腿上中了弹；有时疼痛甚至也不会让人感到煎熬，毕竟有爱吃辣的人和受虐狂为此提供佐证；另外，在没有受到任何物理伤害的情况下，人类显然也可以感受到许多形式的煎熬。
伤害性感受是所有生物都具有的最基本也最容易理解的疼痛。作为人类与其他动物之间的一种联结，疼痛明确地提示我们，意识是所有生命形式共有的。人类的独特之处在于具有感受到煎熬的能力，正因这一点，我们才能感知到其他生物有幸无法感知的许多形式的痛苦。
在过去的数十年里，疼痛的定义逐渐向“一种生理感受”靠拢。本质上，它已经被与伤害性感受混为一谈。这种狭隘的疼痛观削弱了医生与护士鉴别伤害性感受、疼痛和煎熬的能力，对那些向我们寻求帮助的患者造成了伤害。可以说，疼痛为伤害性感受提供了意义，而这种意义是受到我们的生活、环境和同居者影响的。煎熬又为疼痛提供了意义。将疼痛等同于伤害性感受，意味着剥夺了人们对自身疼痛意义的解释权，也就让更深一层的煎熬失去了意义。现代医学未能有效地将伤害性感受、疼痛和煎熬定义为相互重叠但又不尽相同，会联合起来折磨患者的三种存在，而这正是用镇痛剂或手术进行干预并只关注疼痛最基本之特征的临床治疗最终往往会失败的原因：我们没能从多维度的视角来考察疼痛的意义。
只有理解疼痛的真实内涵，并使煎熬恢复其身心兼具的双重本质，我们才能真正建立一个“以人为本”的医疗系统，而不是仅仅把这句话当作告示牌上的漂亮口号。我们必须以十倍的努力来加速推进这一认识疼痛的旅程。为了帮助众多患者打破受苦的轮回，我们首先要掌握一些必要的生物学知识，比如细胞如何感知伤害，它们如何把受伤的感受传达给人体，以及大脑如何将伤害性感受转化为疼痛，再将疼痛转化为煎熬。
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