第六节
儿童器官移植围手术期营养管理

一、供受体营养状态的判定

（一）受体营养状态判定

所有儿童移植受体均应在入院 24 小时内完成营养风险筛查（一般由护士完成）；然后针对存在营养风险者行全面营养评定（由富有经验的营养师或医师完成），营养风险筛查和营养评定均需根据受体情况定期重复进行。目前，国际上尚无针对器官移植患儿设计的营养风险筛查工具和营养评定方法。

1. 营养风险筛查

各医疗机构可结合自身情况选择下列常用工具，如营养状况和生长发育风险筛查工具（ Screening Tool for Risk of Nutrition Status and Growth，STRONGkids）、儿科营养不良筛查工具（ Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics，STAMP）、儿科Yorkhill营养不良评分工具（ Pediatric Yorkhill Malnutrition Score，PYMS）等。

2. 营养评定

营养评定包括人体测量、膳食摄入量、实验室指标、临床表现及病史，临床应用中可根据实际情况选用或组合下列指标。

（1）营养相关病史。是否存在影响营养状况的疾病，评估疾病严重程度；询问用药情况、手术史、过敏史、生长发育史等。

（2）膳食调查。详细询问并记录膳食摄入量和食物种类，经专业营养软件计算分析，将结果与相应性别和年龄儿童膳食营养素参考摄入量（ Dietary Reference Intakes，DRIs）进行比较，了解调查对象膳食情况。

（3）体格测量及评估。体格测量指标包括身高、体质量、头围、中上臂围、肱三头肌皮褶厚度等。儿童营养不良的评价方法多采用Z值评分法，如表 1.6.1所示。或利用生长曲线图判断儿童生长是否偏离。

注：BMI（Body Mass Index）为体质指数，BMI =体重（kg） ÷身高 ² （m ² ）。

（4）实验室检查。临床常用指标包括：各种营养素；血浆（清）蛋白，如白蛋白、前白蛋白和视黄醇结合蛋白；免疫指标，如免疫球蛋白、外周血淋巴细胞；其他常见指标，如血红蛋白、血糖、尿酸、尿素氮、肌酐。

（5）其他。包括人体成分分析、双能X线骨密度检测、肌力及体能测试等。

（二）供体营养状态判定

1. 儿童供体

儿童供体的营养状态判定方法可参考上述移植受体的营养状态判定。

2. 成人供体

成人的营养风险筛查和营养评定标准与儿童不同。

（1）营养风险筛查。成人可使用营养风险筛查 2002 量表（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002）。

（2）营养评定。成人可参考全球营养领导层倡议营养不良诊断标准（Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM），包括 3 项表现型指标和 2 项病因型指标。表现型指标：①非自主的体重减轻，②低BMI，③肌肉量减少。病因型指标：①食物摄入或吸收减少，②疾病负担或炎症。当满足至少 1 项表现型指标和 1 项病因型指标时认为存在营养不良。

二、儿童器官移植围手术期营养状况及机体代谢特点

（一）营养状况

儿童器官移植围手术期营养问题较普遍，包括蛋白质-能量营养不良、生长发育障碍、肌肉减少症、低蛋白血症、贫血及多种营养素缺乏等。接受器官移植的患儿发生营养不良的原因较多，如手术应激、某些药物使用、肿瘤放化疗等可引起胃肠道症状、口腔黏膜炎及味觉障碍，导致营养素摄入减少、吸收障碍或丢失。此外，脏器功能衰竭或遗传代谢性疾病患儿往往需限制食物种类和量，导致营养素摄入不足。

（二）机体代谢特点

器官移植儿童围手术期机体代谢有其共同点，移植术前脏器功能不全，机体往往处于高分解代谢状态。移植术后早期，机体处于严重应激状态，同时移植器官功能尚未恢复，影响机体对糖、蛋白质及脂肪的代谢，主要表现为糖代谢紊乱、蛋白质分解增加和合成减少、瘦组织消耗增加及负氮平衡。

不同的器官移植或不同疾病状态机体代谢有其各自特点。肝移植围手术期患儿可存在糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，出现低血糖，低蛋白血症、高氨血症；合并胆汁淤积时也可存在脂肪吸收不良和脂溶性维生素吸收障碍。慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）终末期患儿可出现血脂升高、电解质紊乱、氮质血症、糖耐量下降、贫血、高尿酸血症以及钙磷代谢失调、维生素D缺乏。心功能不全患儿，容易出现肠道缺血和肠壁水肿，导致营养素的吸收减少和丢失增加。肿瘤患儿化疗可导致胃肠黏膜受损，常合并感染及肝肾功能损害、造血干细胞移植后可出现消化道急性移植抗宿主反应等。

三、儿童营养支持治疗

器官移植围手术期的营养支持既具有一般应激患儿营养支持的共性又具有其自身营养支持的特性。移植围手术期应根据受体的营养状况、胃肠功能、疾病特点等进行合理的肠内营养（ Enteral Nutrition， EN）和/或肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）支持。营养支持优先选用肠内营养，如肠内营养不能满足能量需求或无法进行肠内营养时，需及时提供肠外营养。

（一）肠内营养

（1）肠内营养禁忌证。肠梗阻、重度消化道出血、肠缺血、肠坏死、高流量肠瘘、严重休克等。

（2）肠内营养方式。①口服营养补充；②管饲营养：可根据胃肠道耐受性选择推注法、间歇输注法和持续输注法。

（3）肠内营养制剂。肠内营养制剂的选择取决于移植受体的营养状况、消化道功能和液体负荷能力。婴儿一般首选母乳，儿童常用肠内营养制剂及适应证如表 1.6.2 所示。

注：MCT（Medium Chain Triglyceride）为中链甘油三酯。

（二）肠外营养

肠外营养期间，需根据患儿病情制订合适的方案并定期监测相关指标，防止肠外营养相关并发症发生。肠外营养的具体实施方法参考ESPGHAN/ESPEN/ ESPR/ CSPEN于 2018 年联合发布的《儿科肠外营养指南》（ Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition ）。

（三）移植术前营养支持

移植术前营养治疗的目标包括改善营养状况，治疗营养相关并发症，维持机体有效代谢和器官、组织功能，提高手术耐受性。轻度营养不良者，建议术前短期（7~10 天）营养支持；重度营养不良者，需 14 天甚至更长时间营养支持。具体的营养方案需根据受体实际情况而定，如年龄、体重、营养状况、代谢状态、器官衰竭类型及程度、胃肠道功能情况及并发症等。 CKD患儿移植术前能量、蛋白质、电解质、铁和维生素摄入量可参考 2021 年儿童肾脏营养工作组（Pediatric Renal Nutrition Taskforce，PRNT）推荐的膳食摄入量和 2009 年美国肾脏病预后质量倡议（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）。晚期肝病儿童能量需求高，静息能量比正常同龄儿高 30%~40%；胆汁淤积患儿可使用高MCT；肝病无高血氨者不应限制蛋白质摄入。根据相应指标水平合理补充脂溶性维生素及矿物质。心功能不全患儿需限制钠盐及液体摄入，避免循环负荷过大加重心衰。

（四）移植术后营养支持

移植术后早期，机体处于分解代谢状态，同时存在排斥、感染等风险。因此，术后早期营养治疗目标为满足分解代谢需求，促进手术创口愈合，维持内环境平衡，补充丢失的营养储备，促进新的免疫平衡。移植术后若肠道功能存在且无禁忌时，鼓励术后 24~48 小时开始肠内营养，注意选择合适的喂养方法，避免误吸。如肠内营养供能不足，待血流动力学稳定后行肠外营养。

移植术后机体能量消耗可参考Schofield-HTWT公式计算静息能量消耗，再结合患儿代谢特点、营养状态及活动量变化动态调整；有条件的医疗机构最好采用间接测热法测定。术后需根据代谢需求和生化指标补充电解质。肝移植术后常规补充脂溶性维生素。心、肺移植术后需注意维持机体内环境稳定。造血干细胞移植术后常伴中性粒细胞缺乏，移植围手术期需无菌饮食。

儿童器官移植围手术期积极的营养支持，不仅关系到移植器官的功能，而且还与移植受体的生存和术后并发症密切相关。规范的围手术期营养管理，能减轻患儿分解状态和瘦体组织丢失，促进蛋白质合成，从而减少并发症的发生，为最佳的创伤愈合和恢复提供保障。

（高中敏） GtzzoUXHql7RXVg3H0KkBxT4hGDJjYwkhlcNW8OOs3djN454x/7vRXzG0/2SrVzE