第2章
是什么导致了干眼症？

这里要反复强调的是：正是因为眼球表面的结构和机制是如此复杂，所以几乎任何因素都可以破坏保持眼表湿润和健康所需的微妙平衡。如果泪腺、睑板腺或杯状细胞受到某种不利影响，就会破坏泪膜，导致干眼症的发生。同样，任何改变眨眼频率或影响眼睛完全闭合的因素，换句话说，神经或肌肉受到的任何损伤，都会导致泪膜不健康、不稳定及干眼症症状。

简而言之，任何一种诱因都会破坏泪膜的稳定性。但无论触发因素或潜在因素是什么，当问题确实出现时，就会出现以下两种情况。

（1）泪膜蒸发的速度加快；

（2）泪膜形成的速度减慢。

换句话说，干眼症患者的眼睛失去水分的速度可能比它补充水分的速度快，或者它们可能没有产生足够多的水分。此外，这不是一个非此即彼的命题。眼睛可能同时发生这两种情况——水分流失太快及没有产生足够多的新水分。

到目前为止，造成泪膜不稳定的最常见原因很简单，包括佩戴隐形眼镜、过敏症、处于绝经后，或者只是在衰老。一些疾病和状况也可导致干眼症，而且干眼症可能是一种信号，因此干眼症患者必须了解引发这种疾病的可能原因。事实上，大多数证据表明，炎症可能是导致干眼症的“初始”诱因。（你可以在第6章中阅读更多这方面的内容。）

现在，让我们先来看看一些较为常见的导致蒸发性泪膜损失的原因。

睑板腺功能障碍导致的泪膜蒸发

还记得睑板腺吗？它们是眼睑上的约50个微小腺体，负责分泌泪膜的脂质层。因为油脂会漂浮在水面上，所以脂质层的存在正是为了防止泪膜的水液层蒸发。当然，睑板腺出现任何问题都会对泪膜的脂质层产生不利影响，即使脂质层的含量或质量有轻微降低，也会使泪膜的水液层蒸发过多。睑板腺功能障碍通常是由一种皮肤病造成的，而不是大多数人认为的与眼睛有直接联系。

琼今年29岁，长期以来一直受眼睛发红和发炎的困扰。她看过很多医生，进行了一系列的治疗，但都没有效果。她被告知有干眼症，但没有人能够告诉她病因，或者什么可能导致干眼症。

当我走进琼所在的检查室时，我在3米外的地方就被她苍白的肤色和发红的眼睛之间的反差所震惊。在这里解释一下，当我第一次见到患者时，我总是仔细观察他们的面部，观察他们眨眼，并注意观察他们如何回头看我，以寻找有关他们视力和眼睛健康的线索。当我看到琼时，我脑海中的第一个想法是，她的眼睛发红一定是有原因的，这与她苍白的肤色很不相称。当我走近她时，我注意到她的鼻子周围、眉毛上方和下巴的皮肤有些不均匀。而当我与她握手时，我明显地发现，琼的脸上覆盖着厚厚的粉底。她的妆容很精致，是一种相当丝滑的哑光妆面，使她的肤色从远处看起来很白皙。但是，显然这种妆容是为了掩盖一些东西。

“你化了妆，”我对琼说，“我想知道你的脸不化妆是什么样子。”“它又泛红又有瑕疵，”琼毫不犹豫地回答，“有很多红血丝，到处都是小痘痘，很难看。”琼所描述的是酒渣鼻的典型症状，这是一种越来越常见的慢性疾病，影响到约1400万美国人，其中许多人不知道他们患有这种疾病。酒渣鼻的特征是出现深红色的皮疹，通常影响整个面部，酒渣鼻也是导致干眼症的一个重要因素。导致面部皮肤发红的扩张的血管通常也在眼白处出现，这与琼的情况完全一样。这些扩张的血管的存在通常意味着有什么东西刺激了血管并使血管发炎，而且炎症细胞正在渗出。在眼睛里，这表明睑板腺功能障碍。事实上，当我轻轻按压琼的眼睑时，脓液就像丘疹溃破一样溢出，这是因为压力使含有炎症细胞的、黏稠的黄色脓液从她眼睑上的微小腺体中释放出来。

无须多言，我了解到琼的干眼症是由睑板腺功能障碍造成的，并进一步了解到这种功能障碍是由皮肤病引起的，这意味着我可以与她的皮肤科医生共同制订一个有效的治疗方案。这再次证明，并非所有引发干眼症的原因都是相同的，不同原因引起的干眼症对不同治疗方法有不同的反应，如果要想使治疗有效，确定引发干眼症的首要原因是绝对必要的。

导致睑板腺功能障碍的原因还有很多，例如，越来越多的证据表明，眼睑中的激素成分可能以某种方式导致干眼症，你将在第9章中看到更详细的内容；还有一种被称为睑缘炎的情况也可能导致干眼症，你将在第10章中了解更多。并非每个有睑板腺功能障碍的人都有酒渣鼻。但是，患有酒渣鼻的人大多出现过干眼症的症状，不管他们是否意识到这一点。在这种情况下，红润的脸颊不是健康的标志，而是一种非常敏感的皮肤病的信号，通常也会导致干眼症。

眨眼机制失效导致的泪膜蒸发过快

眨眼的次数和眨眼的完整性都是影响泪膜蒸发速度的重要因素。任何扰乱正常眨眼频率或阻止眼睑完全闭合的情况都会导致泪膜快速蒸发，干眼症的症状也会随之出现。

正常的眨眼频率是多少？在大多数情况下，答案就像每个人的指纹是不同的一样，有些人眨眼快，有些人眨眼慢。一项关于健康眼睛眨眼频率的研究显示了不同情况下的眨眼频率——从一个人阅读时平均每分钟4.5次的极低眨眼频率，到与他人生动对话时平均每分钟26次的极高眨眼频率，再到休息时平均每分钟17次的眨眼频率。因此，如果你在休息时的正常眨眼频率是每5秒一次，而发生了一些事情使你每12秒眨一次眼，那么你的眨眼频率就不足以使泪膜充分地分布在你的眼球表面，泪膜就会更快地蒸发。其结果就是，用不了多久，你就会感觉到干眼症的症状。

但眨眼频率并不是影响泪膜蒸发速度的唯一重要因素，同样关键的是你能否完全眨眼。如果你眨眼不够完全，你眼睛的一部分处于睁开状态，它就会暴露在外，受蒸发作用的影响。我见过一些患者的眼睑只闭合了3/4。正如你所料，他们眼睛被眼睑覆盖的上3/4是湿润的，暴露在外的下1/4是干涩的。要想在家里检查自己眨眼时眼睑是否完全闭合，可以把下眼睑拉下来或把上眼睑拉起来，检查眼白部分。如果眼白部分呈粉红色或红色，这可能是不完全眨眼的迹象。

眨眼频率低

什么会影响眨眼频率？一些疾病会明显降低眨眼频率。

糖尿病 会使患者的神经感觉能力减弱，这也会影响患者眼部的神经末梢。糖尿病患者的眼球表面通常有许多微小损伤，而且糖尿病患者的泪膜非常不稳定，这在眼科医生看来是干眼症的典型标志。由于神经末梢的敏感性下降，糖尿病患者在受到损伤时无法感觉到，过后也无法感觉到损伤留下的不利影响。同样，许多糖尿病患者眼表的神经末梢对干涩的感觉很不敏感；它们不能向大脑发送信息进而促使肌肉进行眨眼和产生更多的泪液，导致了眼睛干涩。

带状疱疹 也是一种可以改变眨眼机制的常见疾病。带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒引起，眼睛是这种病毒赖以生存的典型区域之一。在眼部，带状疱疹会引起神经炎症，使感觉迟钝，从而阻断眨眼反应。因此，带状疱疹患者通常会成为慢性干眼症患者。

准分子激光原位角膜磨镶术 （laser-assisted in situ keratomileusis，以下简称LASIK）是最受欢迎的矫正视力的激光手术，需要切断70%以上的角膜上皮神经。外科医生会在患者眼睛的角膜上开个缺口创造出一个角膜瓣，然后向内切入，切断两处的神经末梢。接下来，外科医生掀起角膜瓣，用激光将角膜组织切削到合适的程度，然后再将角膜瓣放下。该手术很受欢迎，因为角膜瓣起到了绷带的作用，因此，患者很快就能恢复眼部舒适度——通常在手术后第二天。但切断神经末梢会大大减少患者对眼睛干涩的反应。因此，他们眨眼的次数不会像以前一样多。当然，随着时间的推移，神经会再生，几年后又会恢复到基线水平。

相比之下，在准分子激光角膜切削术（photorefractive keratectomy，以下简称PRK）和准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（laser epithelial keratomileusis，以下简称LASEK）中，外科医生只是刮去眼表的上皮层，然后使用激光。PRK和LASEK最终的视力矫正效果与LASIK相同——有证据表明，在手术后的第6个月，PRK和LASEK的视力矫正效果实际上更好。因为眼科医生在PRK和LASEK手术中不需要创建角膜瓣，也不需要切得那么深，所以被切断的神经末梢要少得多，接受这两种手术的患者的眼睛往往不那么干涩。此外，虽然接受PRK或LASEK的患者的眼睛通常在手术后4~6天才可以恢复到完全正常的舒适度和视力水平，但眼睛的神经末梢在1年后就会恢复，比LASIK更快，而且有证据表明，在手术后的第6个月，患者的整体视力会比接受LASIK的患者好，而且会一直保持下去。因此，考虑做视力矫正激光手术的患者最好与眼科医生或外科医生讨论所有的手术方案，因为这些手术可能导致眨眼频率降低，可能造成令人不适和不健康的眼睛干涩。

对于所有这类眼科手术的鼻祖—— 白内障手术 ，也是如此。尽管21世纪初的重大进展使人们有可能在疾病早期就消除白内障，并对改善视力抱有更高的期望，但手术本身在某种程度上仍会导致眼睛干涩。医生在手术过程中必须切断一些神经，这可能降低患者的眨眼频率。防止这种结果的最好办法是，一开始就使眼表处于最佳状态——拥有健康的泪膜。

不完全眨眼

不完全眨眼也可能由许多因素造成。例如，某些疾病可能永久性地缩小眨眼范围。

甲状腺疾病 患者通常会出现被称为“甲状腺突眼”的情况。这种情况会使眼睛周围的肌肉增大，使眼球凸出，导致眨眼时眼睑不能完全闭合。

贝尔麻痹 通常会削弱面部一侧神经的功能，使患者不能闭上该侧的眼睛，这种情况可能持续数月或一直存在。

帕金森病 患者由于神经肌肉受到影响而无法完全眨眼。你知道穆罕默德·阿里吗？他是一位伟大的运动员，其运动系统紊乱非常严重，以至于他似乎根本不眨眼，他总是睁着眼睛盯看，无法闭上眼睑。

有些不完全眨眼的人只是天生 眼球大 ，他们的眼睑根本无法覆盖整个眼球表面。这些患者通常也是浅睡眠者，醒来时眼睛周围有“结痂”的感觉，而且往往要等到洗完脸后，也就是眼睛充分湿润后，他们才能“醒来”。他们可能不知道自己是半睁着眼睛睡觉的，我经常告诉新就诊的患者这就是他们早上感到疲惫的原因，这个事实使他们感到震惊。

还有一种破坏眨眼机制的重要因素：凝视。也许你是一名专业的卡车司机，在繁忙的公路上行驶，并密切注意小型汽车和其他卡车；或者你是一名股票交易员，同时看着5个电脑屏幕，决不错过任何一个股票交易市场价格的上升或下降；或者你是一名科研人员，整天盯着显微镜，用不了多久，你就会感觉到眼睛干涩。我见过很多这样的患者，我的看法是，他们的工作方式和生活习惯影响了他们的眨眼频率。“用进废退”的原则同样适用于眨眼，就像它适用于肌肉张力、认知能力一样。所以随着时间的推移，如果你持续强迫你的眼睛保持睁开状态，你的眨眼频率最终会降低。我无法告诉你这可能产生什么长期影响，因为我知道迄今为止还没有任何研究追踪这一现象。但这种现象确实存在，我所见到的不完全眨眼的患者数量证明了这一点，而我想知道这是否会导致干眼症确诊人数的增加。如果你的工作需要你保持长时间的凝视，那么请务必中途休息一下，强迫自己反复眨眼，并尽可能提高眨眼频率。我不能保证这足以使你恢复到正常的眨眼频率，但这至少会给你的泪膜一个自我修复的机会。

泪液分泌减少

干眼症的病因还包括泪液分泌减少，主要分为两种情况：干燥综合征及其他原因。

干燥综合征

干燥综合征是一种慢性全身性疾病，主要累及身体的分泌腺，尤其是泪腺和唾液腺。干燥综合征影响了美国1%的女性人口——近400万人，其中包括网球名将维纳斯·威廉姆斯，它是第二常见的风湿性自身免疫性疾病。事实上，它与类风湿关节炎、红斑狼疮、硬皮病和皮肌炎等其他自身免疫性疾病有关。干燥综合征患者通常也会遭受关节疼痛。淋巴细胞是白细胞的一种，通常是人体抵抗细菌等外来病原体入侵的防御系统的一部分，但是在患有干燥综合征时，淋巴细胞会浸润泪腺。在那里，淋巴细胞占据了空间，中断了分泌泪液的过程。

干燥综合征是一种使人极度虚弱的疾病，必须通过血液检查、活体组织检查、干眼症检查，以及口干或阴道干燥症状及相关检查来诊断。通常，患有干燥综合征的人有非常严重的干燥症状。他们可能有吞咽和说话困难，并经常出现口腔感染；他们通常也患有关节炎。就眼睛而言，干燥综合征导致的干燥程度可能是最严重的。

不幸的是，目前尚无治疗干燥综合征的方法。由于干燥对眼睛的影响，干燥综合征患者需要接受非常积极的治疗方式，如口服强效抗炎药，而且他们必须终身服药。

导致泪液分泌减少的其他原因

正如有的人出生时可能患有促进泪膜蒸发的疾病一样，有的人泪腺也可能在出生时就存在某种缺陷，因此从源头上不能产生足够多的泪液。更有可能的是，其他健康状况会导致泪腺暂时或永久性浸润，从而干扰泪液的分泌，进而导致干眼症。

同样，我们需要记住的是，泪液分泌机制是通过微小的管道、导管和腺体组成的网络实现的。这个网络可以被轻易穿透，即使最轻微的压迫或瘢痕也会导致炎症。有一系列情况都可能导致泪腺浸润。

各种 感染性疾病 ，包括 丙型肝炎、单核细胞增多症 和 结膜炎 ，会破坏泪液分泌机制。 莱姆病 也是如此，这种疾病在美国东北部特别流行，尤其是在夏季，最有可能由一种叫作伯氏疏螺旋体的病原体引起。眼睛干涩和眼睛周围肿胀是这种疾病的常见症状。

其实任何类型的感染都可能引发炎症，导致干眼症。我曾经诊疗过一位23岁的女性，她的病情很严重。她整体看起来都很健康，但她眼球表面存在的微小损伤令我担忧，而她并不是隐形眼镜佩戴者。（隐形眼镜对眼表的损伤是导致干眼症的主要原因，在隐形眼镜佩戴者中，眼球表面有微小损伤非常常见。）但在这位患者的案例中，损伤说明其泪腺有可能被浸润，因此我要求她进行一系列测试。患者和我都惊讶地发现她呈HIV阳性。她现在情况很好，但有趣的是——从某种程度上说她是幸运的，干眼症是她HIV感染的唯一明显并发症。

淋巴瘤 和许多用于癌症的 放射性治疗 也会导致泪腺浸润，如果针对面部或面部周围进行放射性治疗，也会导致类似的泪液分泌过程中断。

在某些情况下，身体对药物的强烈 过敏反应 ——如错误地使用滴眼液、口服一个疗程的抗生素——会导致眼表瘢痕形成，从而改变泪液分泌机制。其中一种最严重的情况为 史蒂文斯-约翰逊综合征 ，身体的反应集中出现在眼部和口腔的黏膜上。炎症反应是急性的、具有破坏性的，虽然它最终会好转，但它所造成的瘢痕将彻底地改变泪液分泌机制，造成永久性功能障碍。

沙眼 （一种眼部细菌感染）和 类风湿关节炎 （一种自身免疫性疾病）也是攻击黏膜并导致眼表瘢痕形成和泪液分泌机制改变的疾病。

不必对上面提到的这些疾病和症状感到害怕，因为这并不意味着干眼症患者都会患有这些疾病，退一步说，如果你患有某种严重疾病，那你很有可能已经知道了。如果你患有干眼症，其原因可能很简单，而且很容易确定一种有效的治疗方法。尽管如此，了解可能导致干眼症的原因——实际上还有很多，将使你更好地与眼科医生合作，以确定你是否患有干眼症、为什么患有干眼症，以及如何更好地治疗。 EV6tGDSIX+d3ZaTp+HJDf8nAWsjb1DQu/Zrp/Tptj3Dg5YIRNWJB/IhFixkVPWN3