中医外科学是以中医药理论为指导,研究外科疾病的发生、发展及其防治规律的一门临床学科,是中医药学的重要组成部分。中医外科学历史悠久,其经历了起源、形成、发展、成熟、停滞和复兴等不同阶段。在各个阶段均涌现出诸多著名的中医外科大家,且著述颇多,为中医外科学的传承和发展作出了积极贡献。
在原始社会,人类为了生存,在日常劳作和生活中免不了遭受意外灾害和创伤,就自发地运用野草、树叶、草药包扎伤口,拔去体内异物,压迫伤口止血等,成为中医外科最原始的治疗方法。以后发展到用砭石、石针刺开排脓治疗脓肿。这些原始的清创、止血、外用药和小手术可谓中医外科的起源。
自公元前21世纪,至夏、商、周,终于春秋战国,约1800年间,中医外科不断积累经验。据考古发现,在公元前1324年前后,甲骨文上有“疾自(鼻病)、疾耳、疾齿、疾舌、疾足、疾止(指或趾)、疾身(关节和胃肠病)、沱(头面疮疡)、疥(皮肤病)等记载。《山海经》中载有38种疾病,包括痈、疽、痹、瘿、痔、疥等外科疾病,且《山海经·东山经》中有“高氏之山……其下多箴石”的记载。郭璞注说:“砭针,治痈肿者。”当时砭针是切开排脓的工具,也是最早的外科手术器械。现存的同时代古籍亦有较多外科疾病病名的记载,如《尔雅》载有癙、痱、骭疡、尰等,《周礼》载有痒疥疾、肿疡、溃疡、金疡、折疡等,《礼记》载有秃、创疡、苛痒等,《春秋左传》载有痹疽、伤疾、烂等,《春秋公羊传》载有痍,《荀子》载有胼胝、疣赘,《庄子》载有痈、痤。
周代已有医政的设置和医疗的分科,而外科在临床上已形成独立的专科。在伤外科疾病治疗方面,采用了外科手术和药物疗法。《周礼·天官》中将医生分为食医、疾医、疡医和兽医,其中疡医就是外科医生,其职责是“掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝,药、劀、杀之齐”(祝即是外敷药治疗,药即是内服药物治疗,劀是刮去脓血,杀是腐蚀剂去恶肉或剪去恶肉,齐是疮面平复)。其中还记载有:“凡疗疡,以五毒攻之,以五气养之,以五药疗之,以五味节之。凡药,以酸养骨,以辛养筋,以咸养脉,以苦养气,以甘养肉,以滑养窍。”汉代郑玄注五毒说:“今医人有五毒之药,作之合黄堥,置石胆、丹砂、雄黄、礜石、慈石其中,烧之三日三夜,其烟上著,以雄鸡羽扫取之以注创,恶肉破骨则尽出。”即是现在升丹的炼法和应用。说明在用有毒药物外敷的同时,还用内服药物和食物进行补养调理;在药物的使用方面,则依据药物的酸、辛、咸、甘、苦、涩等性味,分别调养筋、骨、血、脉、气血、肌肉、九窍等。由此可见,西周时期的疡医,已认识到医治局部的同时,还要调治全身气血和脏腑功能,在使用药物外治的同时,还应内服药物,这种内外同治的治疗方法,是外科疾病治疗史上的一大进步,为后期医学理论体系的建立奠定了坚实的基础。
《五十二病方》是1973年出土于长沙马王堆汉墓的文物,著于春秋时期,是我国目前发现最早的一部医学文献。其中记载了很多外科疾病,如感染、创伤、冻疮、诸虫咬伤、痔漏、肿瘤、皮肤病等,并在“牝痔”中,详细记载了割痔疗法,如“杀狗,取其脬(膀胱),以穿籥(竹管)入䐈(直肠)中,吹之,引出,徐以刀割去其巢,治黄芩而屡傅之。”此外,其中尚有使用小绳结扎“牝痔”、地胆等药外敷“牝痔”、用滑润的“铤”作为检查治疗漏管的探针等的记载。可见,当时外科已达到了一定的治疗水平。
中医外科初具规模,形成一个学科是在汉代(前206—220)。成书于秦汉时期的《黄帝内经》是我国现存最早的一部医著,亦是中医学基础理论体系初步形成的标志。《黄帝内经》系统地整理了战国以前的中医学基本理论和实践,从病因病机到临床诊断和治疗原则都有了具体论述,对中医外科学的发展奠定了理论基础。如《素问·生气通天论》记载“膏粱之变,足生大疔”“营气不从,逆于肉理,乃生痈肿”,《素问·至真要大论》记载“诸痛痒疮,皆属于心”等诸多论述,至今仍是中医外科病因病机的理论基础。并且在《灵枢》中设立痈疽一篇,专论痈疽的病因、病机、证治等,如其云:“寒邪客于经络之中则血泣,血泣则不通,不通则卫气归之,不得复反,故痈肿,寒气化为热,热胜则腐肉,肉腐则为脓,脓不泻则烂筋,筋烂则伤骨,骨伤则髓消。”“营卫稽留于经脉之中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行,故热,大热不止,热胜则肉腐,肉腐则为脓,然不能陷骨髓,不为焦枯,五脏不为伤,故命曰痈。黄帝曰:何谓疽?岐伯曰:热气淳盛,下陷肌肤,筋髓枯,内连五脏,血气竭,当其痈下,筋骨良肉皆无余,故命曰疽,疽者,上之皮夭以坚,上如牛领之皮,痈者,其皮上薄以泽,此其候也。”
汉代著名的外科学家华佗发明了全身麻醉方法,曾用麻沸散进行了多次剖腹手术,给世界医学带来巨大影响。据《后汉书·华佗传》中记载:“若疾发结于内,针药所不能及者,乃令先以酒服麻沸散,既醉无所觉,因刳破腹背,抽割积聚;若在肠胃,则断截湔洗,除去疾秽;既而缝合,敷以神膏,四五日创愈,一月之间皆平复。”在世界上这是最早开展麻醉术和外科手术的文献记载。另据《医藏目录》所载,华佗著有《外科方》一书,已佚。东汉末年医圣张仲景《伤寒杂病论》的问世,集中地反映了这一历史阶段我国临证医学的发展。他提出的六经分证和病证结合的辨证方法,被历代医家推崇备至。其中在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》提出“疮家,虽身疼痛,不可发汗,发汗则痉”的著名论断,至今对外科临证仍有一定的参考意义。此外,张仲景在《金匮要略》中对肠痈、寒疝、浸淫疮、狐惑等病的诊治进行了详细的论述,创制的大黄牡丹皮汤、薏苡附子败酱散、麻黄连翘赤小豆汤等方剂,至今仍为临床所用。另对急腹痛的寒热虚实证治论述亦颇详细,尤其仲景的下法理论对应用中药治疗急腹症,至今仍有现实指导意义。西汉前后的《金创瘛疭方》是我国第一部外科学专著,《汉书艺文志》载其共三十卷,已佚。
三国两晋、南北朝时期(220—581),中医外科有了进一步的发展。西晋医家皇甫谧(215—282)所著的《针灸甲乙经》中,有外科三篇,记录了30种病证,尤其是对痈疽的论述较为详尽。如其云:“治痈肿者,刺痈上,视痈大小深浅刺之,刺大者多而深之,必端内针为故止也。”东晋著名医药学家葛洪(约284—364)所著《肘后备急方》,总结收载了很多具有科学价值的外科病治疗经验方,如用海藻治疗瘿病,是用含碘食物治疗甲状腺疾病的世界最早记载;使用疯狗脑敷被疯犬咬伤创口的治疗方法,开创了免疫法治疗狂犬病的先河。此外,其在《抱朴子》里,在前人炼丹的基础上,总结了炼丹术经验,促进了制药化学的发展,对世界化学领域也作出了重要贡献。南北朝时期宋、齐间人沙门医家僧深编撰《释僧深药方》一书,北宋后佚失。据考证,该书中最早记载了使用鹿的甲状腺制剂治疗瘿瘤的脏器疗法。晋代刘涓子编撰、南齐龚庆宣重新整理的《刘涓子鬼遗方》是我国现存最早的外科专著,书中详细地论述了痈、疽、金疮、发背、疥癣、面渣、发颓、瘰疽等疾病的诊断和治疗,共载有内外治法的方剂140余首;对辨别有脓无脓和脓肿切开方法有确切的描述,如其云:“痈大坚者,未有脓;半坚薄半有脓;当上薄者都有脓,便可破之。所破之法,应在下,逆上破之,令脓得易出。”肠痈的治疗,采用通腑清热、逐瘀散结的“大黄汤”,并在肠痈尚未成脓时且大便秘结者使用,脓成后不可服;对外伤的治疗有止血、止痛、收敛、镇静、解毒等方法;用水银治皮肤病,比世界其他国家早6个世纪。
隋唐五代时期(581—960),是医学理论、药物学、方剂学、医学教育及临证各科全面发展较快的时期。在临证各科,出现了总结性著作,外科、妇科、儿科、伤科均已形成独立专科,并有专著问世。隋代巢元方(605—616)等集体编著的《诸病源候论》是我国第一部病因病机学专著,本书虽以内科疾病为主,但其中有不少外科内容。其中第31~36卷较集中地论述外科疾病,如瘿瘤、丹毒、疔疮、痈疽、痔瘘、金疮、损伤、虫兽咬螫伤等,尤其对皮肤病论述更详,病种多达40余种。如其云:“湿疥者,小疮皮薄,常有汁出,并皆有虫,人往往以针头挑得,状如水内瘸虫。”“在头生疮,有虫,白痂甚痒。”明确提出疥虫和癣虫为病原体的致病因素;认识到膝疮与过敏体质有关,“人有禀性畏漆,但见漆便中其毒”。对外科手术方面很大成就,对腹部肠管及肠系膜外伤诊断、预后及金疮肠断候不同类型,以不同手术方法、术后处理、饮食调理等,做了十分详细的论述,这在1300年前已能应用肠切除、肠吻合术处理腹部外伤的危重患者,反映了我国外科学发展到了一个相当高的水平。
唐代孙思邈(581—682)所著的《备急千金要方》(又名《千金要方》)是我国最早的一部临床实用百科全书,广泛地收集总结了前人的医学理论和诊治经验,收载了许多外科治疗方剂和各种外治疗法,是外科方药的重要参考文献。记载了较多脏器疗法,如食动物肝脏治疗夜盲症,食牛羊乳治疗脚气病,食羊靥治疗甲状腺肿大,都是现代科学证实了的临床经验;用葱管导尿,比法国橡皮管导尿早1200多年,在外科史上占有重要地位。唐代王焘(670—755)所撰《外台秘要》是一本综合性医书,共40卷,其中第23、24、26、29、30、32、40卷较集中地阐述了瘿瘤、痈疽、烫火伤、肛门病、皮肤病、蛇虫伤等的证治,并记载了唐代许仁则将痔分为内痔、外痔的论述。该书是汇集唐初及唐以前的医学著作,对医学文献进行了大量的整理工作,使前人的理论研究与治疗方药全面系统地结合起来,对后世有较大影响。
宋代(960—1279)时期外科专著空前增多,在一些方书中,外科内容也占有相当大的比重。外科理论、病证研究和技术水平均有重要成就。尤其对外科诸病的病因病机和辨证治疗都有丰富的论述。宋代王怀隐等编撰的《太平圣惠方》(982—992)是宋代官修方书,全书共100卷,1670门,载方16834首,较能反映北宋前期的医学水平。其中第60~68卷为痔、痈、皮肤、瘰病损伤等外科疾病,在诊断上,首载“五善七恶”的观察方法;在治疗上首创“消法”和“托法”治疗疮疡。此外,本书将痔和肛瘘区分开来,将金疮痉命名为破伤风,并首次记载白内障针拨手术的详细过程,使用汞砷剂枯痔疗法治疗痔是最早的记载。宋代太医院编撰的《圣济总录》(1111—1117),共200卷,其内容系采辑历代医籍并征集民间验方和医家献方整理汇编而成。其中第101~149卷所载均为外科疾病。每类之前冠以总论,后分述各种外科治疗方的组方和用法,是外科学的重要参考文献。
宋代东轩居士著《卫济宝书》(1170),共两卷,专论痈疽。全书论述外科诸证,首分五善七恶,详尽描述证候,论述患病原因;对疮证的诊断,分疮色缓、疮色急、疮证吉、疮证凶4类,并结合患者全身症状确定预后。上卷论治痈疽和五发(癌、瘭、疽、痼、痈)之异,并绘图说明,且详列试疮溃法、长肉、溃脓法、打针法、骑竹马灸、灸恶疮法等治疗方法。下卷详述乳痈和软疖的证治及近50首外科方剂。此外,书中尚载很多外科器械,如炼刀、竹刀、取脓针、阳针、阴针、雷锋针、取脓刀、小钩等。南宋的李迅(1180—1250)撰《集验背疽方》(1196),全书1卷,以论为纲,以方为目,方论结合,简要论述了痈疽的发病之源、内外证鉴别、用药原则、预后、戒忌,以及自初起至收口各个阶段的主要治法和方药,书中所收20余方。指出发疽有内外之别:外发者虽肿大热痛,但易治;内发者因脏腑溃烂,则较难治。本书被《四库全书总目》称为“疡科中之善本”。宋代魏岘(1195—1264)撰《魏氏家藏方》(1227),共十卷,收集了作者家传及其亲自试用有效的验方共1051首,其中记载了枯痔散治疗痔病,较《太平圣惠方》的方法进一步提高。宋代陈自明(1190—1270)所撰《外科精要》(1263),是首部以外科命名的专著,共3卷,提出痈疽并不仅是局部的病变,而是与脏腑、气血、寒热、虚实的变化密切相关;外科用药应根据经络虚实,运用整体疗法,因证施治,如“前证若肿高痛,脏腑闭结,属内外俱实,当用前药泻之。若漫肿微痛,脏腑不实,属内外俱虚,当用内托补之。若患肿无头,肉色不变,当助胃壮气,令其内消。若疼痛不止,肿不消,当用人参黄芪散以托里排脓。若饮食少思,肌肉不生,当用参芪托里散以补养脾胃”。同时,对痈疽的浅深、寒热、虚实、缓急和吉凶、生死等辨析较详细。该书是一部既有理论又有实用价值的外科名著。
金元时期(1115—1368)出现了很多对后世影响较大的医学家,此时期出现的外科学著作对后世的外科学发展也有较大的影响。金代张从正(1156—1228)撰《儒门事亲》(1228),全书计15卷,在外科方面有关于疮疡痈肿、瘰疬、瘿瘤、破伤风、蛇虫所伤、疝、沙石淋、痔、秃疮、湿癣、癞、恶疮、下疳等病的证治,并记载了许多外科疾病常用的治疗方法。如其云:“夫瘿囊肿闷……可用人参化瘿丹,服之则消也。又以海带、海藻、昆布三味,皆海中之物,但得三味,投之于水瓮中,常食,亦可消矣。”
元代齐德之撰《外科精义》(1335),全书两卷。上卷为外科医论,对疮肿的病理、诊断、治疗原则,以及疮肿的预后,护理等均做了较全面的论述。下卷为方论,包括有内服、外敷、淋浴、薄贴等处方。特别对疮疡诊法和辨证论述十分精辟。在治疗疮疡方面,主张内、外相辅的综合疗法,反对“治其外而不治其内,治其末而不治其本”的观点。批评“不诊脉候,专攻治外”的经验主义,强调外科医生也必须重视内科知识。对外科学术思想增添了新的内容。
元代朱震亨(1281—1358)所撰《外科精要发挥》已佚,其所著《丹溪心法》(1347)计5卷,在外科方面有关痔疮、漏疮、沙石淋、疠风、破伤风、诸疮痛、痈疽、疔疠、金汤疳癣诸疮、小儿癞病等病的证治。朱震亨强调痈疽疮肿要区分经络辨证论治,尤重溃后脓血出尽宜补益血气,不可以肿平痛减误以为安,其见解均属合理。再者,他还强调补虚也是补偏等,具有理论意义。
元代危亦林(1277—1347)撰《世医得效方》,总结了其家族五代行医经验,“所载良方甚多,皆可以资考据”。其中正骨医术尤为独创。书中记述骨折、脱臼、软组织损伤、战伤等疾病的治疗方法,其中整复脊椎骨折“悬吊复位”法,即“背脊骨折法:凡挫脊骨,不可用手整顿,须用软绳从脚吊起,坠下体直,其骨便自然归窠”,比英国达维斯1927年提出的悬吊法早600多年。书中记载了使用麻醉药“草乌散”进行全身麻醉方法,“治损伤骨节不归窠者,用此麻之。然后用手整顿。猪牙皂角、木鳖子、紫金皮、白芷、半夏、乌药、川芎、杜当归、川芎各五两,舶上茴香、坐拿草(酒煎熟)、草乌各一两,木香三钱。上并无制,为末。诸骨碎、骨折、出臼者,每服二钱,好红酒调下,麻倒不识痛处”,是世界上已知最早的全身麻醉文献,比日本人华冈青州在1805年使用曼陀罗汁麻醉早450年。
元代杨清叟(1277—1347)撰《仙传外科集验方》,是一部以痈疽、疔毒、疡疖治疗为主的外科专著。书中收集了宋以后民间论治痈、疽、疮、疡的单方、验方和各种中毒、外伤、烫火伤、蛀虫伤的急救方法及方药,妇儿科、五官科及肛肠疾病的论治经验。强调了痈、疽、疔、疮的辨证求因,审因论治,并记述熏、洗、敷、灸、按摩、手术等外科技术及对一些急症的处理方法,如处理创伤所应用的绞扎性的止血带止血法,即“治金疮重者,筋断脉绝,血尽人亡,如要断血,须用绳及绢袋缚住人手臂”,至今仍在临床应用,可谓在理论上和实践上均有创新。
明清时期(1368—1840)名医辈出,大量外科专著涌现,学术流派纷呈,中医外科学得到全面发展,成为外科发展的繁盛时期。其主要有以下四个特点:①中医外科学辨证论治的理论体系的提高,使之更加完整化和系统化。②高度重视外科疾病的内治,方药疗法丰富。③发明了一些外科手术器具,中小手术技法巧妙。④中医外科学术思想活跃,出现了不同的学术流派。
明代薛己(约1486—1558)撰《薛氏医案》,本书包括作者所著及其评注的医书16种,其中外科5种,包括《外科心法》《外科发挥》《外科枢要》《外科经验方》《疠疡机要》。尤以《外科枢要》为代表作,是作者参考前人经验并结合自己的心得,从理论、治验到方剂详细论述,条理清晰。而《疠疡机要》是首部治疗麻风病的专著,本书对麻风病的本证、变证、兼证与类证的辨证治疗等予以全面阐述和辨析,尤其可贵的是,书中收载麻风病治疗验案较多,论述病候,条目比较清晰。
明代汪机(1463—1539)撰《外科理例》,计7卷,附方1卷。本书是作者广辑刘河间、李东垣、朱丹溪、薛己等前世医家疡科医论,结合临证心得,详述外科诸证。书中阐析外科诸证病因、病机、治则之要,提倡“外科必本于内,知乎内以求乎外”,诊断强调详审脉证,或舍脉从证,或舍证从脉,治疗上主张外病内治,即“所以治外必本诸内”,并以调补元气,固根本为主,不轻用寒凉攻利之剂,而以消散为常法,不使化脓穿溃,反对滥用刀针。全书说理透彻,论治详明,对外科学术发展有一定影响。
明代申斗垣撰《外科启玄》,全书计12卷,120余论,涉及外科疾病230余种,载方药1000余首。总论详阔,个论精深。在治疗上,强调因人制宜,如其云:“夫疮疽等症,种种不同,又况五土所产浓薄,人之老幼虚实,形志苦乐不等,各有所宜,岂有一法一方而通哉。”重视外治,“故先贤所立补、泄、汗、下、针、灸、淋、溻、敷、贴、炙、烙等法治之,盖取其合宜之用也”,提倡“以利刀去之”“以利刀割去,银烙匙烧红,一烙止血”等外科手术治疗。
明代王肯堂(1549—1613)撰《证治准绳·疡医》(又名《外科准绳》《疡医准绳》),是对前代外科成就汇集整理较系统的一部著作,是《证治准绳》(又称《六科准绳》)中的第四部分,计6卷,卷1为总论,论述痈疽病源、诊治大法及禁忌等;卷2为溃疡、久漏疮及痈疽所兼诸证;卷3~4按人体不同部位分论身体各部的痈疽证治;卷5为外科及皮肤科杂病证治,如诸肿、时毒、流注、杨梅疮、丹毒、乌白癞、疥、癣、瘿瘤等;卷6损伤门,为正骨、金伤等病的证治。本书全面论述了外科病证的诊治,记载了许多外科手术的方法。其中有的是中医外科史上较早记载的,如气管吻合术、耳郭外伤整形术。全书以证治为主,博采各家学说,有“博而不杂,详而有要”的特点。
明代陈实功(1555—1636)撰《外科正宗》,计4卷,第1卷论痈疽的病源、诊断和治疗;第2~4卷分论外科各种常见疾患100余种,每病均列病理、症状、诊断、治法、成败医案,最后选列方剂,条理清晰。陈氏认为:“内之症或不及其外,外之症则必根于其内也。”因此,对外科疾病,他也很重视调理脾胃,主张多采用托、补之法。对脓肿治疗,强调要“开户逐贼”“使毒外出为第一”,运用刀、针扩创引流,或采用腐蚀药清除坏死组织。书中记载了鼻息肉摘除术、咽喉食道内的铁针异物取出术及截肢术等,设计制造摘除鼻息肉的手术用具,介绍了枯痔散、枯痔疔、挂线等治疗痔瘘的方法。对皮肤病也有不少记载,如书中最早记录了奶癣病名。该书还记述了多种肿瘤,最早提到粉瘤、发瘤与失荣。书中描述失荣为“其患多生肩之以上……坚硬如石,推之不移……形容瘦削,破烂紫斑,渗流血水,或肿泛如莲,秽气熏蒸……愈久愈大,越溃越坚,犯此俱为不治”,这是最早对颈部恶性肿瘤的详细记载。陈氏观察到失荣为不治之症,创制“和荣散坚丸”和“阿魏化坚膏”两个方剂,虽不能治愈,却可延长患者生命,认为“诚缓命药也”。此外,该书对乳腺癌的症状特点与预后做了详细而正确的描述。该书对后世医学颇有影响。
明代陈司成撰《霉疮秘录》,是我国第一部关于梅毒的专著,全书分为五部分,包括总说、或问、治验、治法及宜忌。首先用问答的形式,叙述梅毒的病因、传染、病理、症状、诊治及预防,次述治验,将本病分为三期,后列举案例,论证不分宜忌所致恶果,并叙述药食宜忌及品名。陈氏较系统地提出了中医学有关本病的理论,且在防治方面独有创新,如书中采用生砒、轻粉、水银、生乳等,是世界上最早使用砷剂治疗梅毒的记载。
明代张介宾(1563—1640)撰《景岳全书》,计64卷,其中外科部分3卷,《外科钤》2卷(卷46、47),卷46为外科总论,卷47分论疮疡、皮肤病等证治,卷64为《外科方》,收载治疗外科病的古方。
清代祁坤(约1610—1690)撰《外科大成》。全书计4卷:卷1列述痈疽病因、证治、脉法和经络,以及针、砭、灸、烙等各种操作方法,继述证治始末,施治次第等要诀,以及肿疡、溃疡应用方药等;卷2~4依人体部位分类,叙述各种疮疡的辨证治疗方法和头面等部位小疵治法,以及不分部位的大毒、小疵治法,小儿诸疮毒等治法;最后为炼取诸药法。书中论述了已溃脓肿用“绵纸捻蘸玄珠膏度之,使脓汇齐,三二时取出捻,以利脓液排出”,与近代西医纱布条引流术相似。总之,本书内容丰富,论述简明而实用,基本上符合于作者在自序中所说的“是集也,辨证辨名从博,虽微疵悉备而不遗,用药用方从约,单刀直入以取效”。其孙祁宏源所撰《医宗金鉴·外科心法要诀》是在《外科大成》的基础上修改补充而成。
清代陈士铎(约1627—1707)著《洞天奥旨》(又名《外科秘录》)。全书计16卷:卷1~4统论疮疡病候,诊法及用药;卷5~13记述外科、皮肤科及金刃、跌打、虫兽伤等150余种病证的治法;卷14~16选录各家外科治疗方剂。该书对疮疡的内外治法及反对滥用刀针而非不用刀针,论述十分精辟,如“然则刀针之类,古人不得已而用之,今人不论可刺不可刺,动用针以去脓,动用刀以割肉,往往有无脓而迸血,割肉以损肌,疮疡不愈,而变证蜂起,归咎于刀针,岂不冤哉!我今商一用刀针之法:见有脓,急用针而不可缓,否则宁少迟也;见瘀肉,急用刀而不宜徐,否则宁少延也,何至于误用乎”。陈氏以惯用内治消散而著名,对内服消散药物有独到见解,如疮疡用金银花论一节中提到“无奈世人以其消毒去火,而不肯多用,遂至无功,而且轻变重而重变死也。若能多用,何不可夺命于须臾,起死于顷刻哉。诚以金银花少用则力单,多用则力厚而功巨也。故疮疡一门,舍此味无第二品也”。该书理论水平较高,是一部很有价值的著作。
清代陈梦雷(1650—1741)等撰《古今图书集成医部全录·外科》,本书外科部分,共22卷。具体内容分为痈疽疔毒、附骨流注、游风丹毒斑疹、疠疡癜风、浸淫疥癣、反花天疱杨梅、瘿瘤疣痣、热疮痤疿、汤火灸冻漆疮、跌打金刃竹木破伤、虫兽伤等11门。医部全录含医药书籍520卷,约950万言,辑录了从《黄帝内经》至清初的医学文献100余种,并按门类进行归纳,卷帙浩大,内容丰富,是我国历史上最大的一部医学类书,也是中医学理论研究和临床的主要参考书。
清代王维德(1669—?)撰《外科证治全生集》(又名《外科全生集》),计4卷,第1卷述疮疡外证,第2卷兼述内证,第3卷诸药制之法,第4卷方剂。本书以阴阳为纲,把外证分为阳证和阴证两大门,对阴证阐发尤详,并创立治疗阴疽的原则及有效方剂阳和汤、阳和丸、犀黄丸、阳和解凝膏等。其主要学术观点:①痈与疽的性质与表现不同。认为脓肿:“逾经寸而红肿者谓痈,痈发六腑,若其形止数分,乃为小疖……白陷者为疽,疽发五脏。”②外科病证分为阴阳两大类。其云:“偏身所患,止有红白两色,红者痈,白者疽。”③治疗痈肿强调“以消为贵,以托为畏”,反对滥用刀针,并禁用蚀药。④对痈肿的消法,提出三要点:第一为开腠理,其云:“夫红痈乃阳实之证,气血热而毒滞;白疽乃阴虚之证,气血寒而毒凝。二者以开腠理为要,腠理一开,红痈毒平痛止,白疽寒化血行。”第二为温里,其云:“诸疽白陷者,乃气血虚寒凝滞所致。”“世人但知一概清火以解毒,殊不知毒即是寒,解寒而毒自化,清火而毒愈凝。然毒之化必由脓,脓之来必由气血,气血之化必由温也。”第三为滋补,其云:“气血不充,不能化毒成脓也……阴血干枯,非滋阴温畅,何能厚其脓浆。”王维德对阴疽的治疗独具匠心,创立了阳和汤、犀黄丸、小金丹、阳和解凝膏、醒消丸等治疗外科疑难病症常用的名方。现今临床上所用的小金片,就是依据《外科证治全生集》的小金丹减味制成。王维德虽强调“以消为贵,以托为畏”,但在黄芪的用法上,肯定“炙为补气药,生有托毒功”,其论点为后世医家所接受。
清代祁宏源撰《医宗金鉴·外科心法要诀》,全书分三部分:第一部分先述十二经络,次述痈疽的诊断和治疗原则;第二部分专论外科方剂;第三部分按人体部位分述各种外科病、皮肤病和痔瘘等。祁氏家学渊源,精于外科医理,本书是以其祖父祁坤(清顺治年间太医院判,精于外科)所著《外科大成》为蓝本修订而成的,其中有很多为祁家家学经验,是一本较为全面的中医外科专著,对学习中医外科有较高的参考价值。
清代顾世澄(1644—1711)撰《疡医大全》,全书共40卷,其中第2~9卷记述疮疡痈疽之辨证与汤洗等治法,其余各卷则分别记载人体各部疮疡之证治、小儿痘疹与诸疮证治、虫咬诸证诊治、杂病证治,以及急救法等。书中还介绍了唇裂、肛门闭锁等修补或开通的方法。本书所收集之外科内容,是历代外科书中卷数及字数最多与内容最充实的一部专著,不愧为疡医大全。
清代高秉钧(1755—1829)撰《疡科心得集》。全书共4卷:第1~2卷为总论,按人体部位论述诸病之病因、辨证、治法;第3卷述杨梅结毒、天疱、疥癣等;书后有《疡科心得集方汇》1卷。其特点是以鉴别诊断方式把类似的病证列为一论。此外,处方用药与温病学说有较明显的关系。他认为“外证虽有一定之形,而毒气之流行亦无定位”,提出“毒攻五脏”的证候为:“毒入于心则昏迷,入于肝则痉厥,入于脾则腹疼胀,入于肺则喘嗽,入于肾则目暗手足冷。”对于脓肿的切开排脓,他主张“深则深开,浅则浅开”“刀口勿嫌阔大,取脓易尽而已”。又因高氏兼通内外科,因此,常从内科的角度论述和治疗外科疾病,如对疔毒走黄之证,仿温病热入心包之治法,采用紫雪丹、至宝丹及犀角地黄汤等,以取得芳香开窍、凉血解毒之效果。
清代吴师机(1806—1886)撰《理瀹骈文》,书中先列辨证,次论治法及用药。每门以膏为主,附以点、搐、熏、擦、熨、烙、掺、敷之药佐之。强调外治与内治“殊途同归之旨,及道之大源也”,并从理论上系统论述中医外治机制,即“凡病多从外入,故医有外治法。经文内取外取并列,未尝教人专用内治也。若云外治不可恃,是圣言不足信矣。”“外治之理,即内治之理,外治之药,亦即内治之药,所异者法尔。”在疾病的具体治疗上,首倡三焦分治:“大凡上焦之病,以药研细末,㗜鼻取嚏发散为第一捷法。”“中焦之病,以药切粗末炒香,布包缚脐上为第一捷法。”“下焦之病,以药或研或炒,或随症而制,布包坐于身上为第一捷法。”本书建立了完备的外治理论体系,是一部承前启后、影响深远的中医外治法专著。
清代马培之(1820—1903)撰《外科传薪集》,全书1卷,收入外科临床备用方剂共218首,内容涉及内、外、妇、喉、眼、口齿诸科,剂型有丸、散、膏、丹之别,用法有内服、外搽、点、淘等。主张对外科的治疗需要内外同治贯通,不可偏执,方可取效,认为“刀针有当用,有不当用,有不能不用之别,不能一概禁之”。
清代余听鸿(1847—1907)撰《外证医案汇编》,为强调外科病证需内科配合治疗的必要性,选辑清代医家陈学山、薛生白、缪宜亭、叶天士和徐灵胎的外证医案700余则,间附以余氏验案,分为13部73门,并以附论的形式总结其成因、病证的变化及内外方治之法,述其利弊,辨其异同。
清代梁希曾撰《疬科全书》,是一部瘰疬专著。全书分病源、辨证治疗、点疬法、点疬药品、疬家忌食、疬家宜食六部分。梁氏提出“疬之成证,原与痨瘵相表里也,同一阴火也,痰也;其痰其火,行之肺脏,初期咳嗽吐血,随成痨瘵,行之经络,则为瘰疬”的病因病机。
中华人民共和国成立以后,随着中医事业的发展,中医外科学也进入了一个崭新的历史发展时期,在队伍建设、人才培养、科学研究、专科专病建设等方面都取得了可喜的成就。
1954年首先在北京成立中医研究院。之后全国各地先后成立了中医学院,聘任了一批著名的中医外科专家到中医学院任教,开始编写中医外科教材,开设中医外科专业、较为全面系统地教授中医外科理论知识和临床经验。为中医外科学的发展与中医人才的培养做出了重要贡献。目前,中医外科学专业已有多个硕士培养点、博士培养点和博士后流动站,为培养中医外科高层次人才奠定了基础。在临床方面也取得了很大进展,主要体现在一些特色鲜明、优势明显的专科专病的建设上,有些科研成果已达到世界先进水平。中医中药治疗体表化脓性疾病,包括疽毒内陷、疔疮走黄、烧伤等外科危重急症,除有直接的抑菌和抗病毒作用外,更能调动机体抗病能力,通过促进非特异性或特异性细胞、体液免疫功能,间接杀灭病原体,清除毒素,从而促进机体恢复。在“祛腐生肌”理论的基础上,提出“祛瘀”“补虚”而“生肌”的治法,明显促进了下肢静脉曲张性溃疡、糖尿病性溃疡、化疗性溃疡、蛇伤性溃疡等难治性慢性溃疡的愈合。中药冲洗灌注加药捻疗法治疗感染、外伤和外科手术后等所形成的复杂性窦道或瘘管等,均取得了满意的效果。中医中药防治乳腺增生病临床疗效良好,在疏肝解郁、理气止痛治法的基础上,20世纪60年代提出的调摄冲任法,进一步提高了临床疗效,研究证实能有效调节患者神经内分泌功能,减轻乳腺组织增殖。中医中药内服外用治疗肉芽肿性乳腺炎、采用中医切开扩创法加拖线法等多种外治方法,配合分期辨证内治浆细胞性乳腺炎,具有疗效好、复发率低、乳房变形少等优点。有关乳腺癌手术后的中医药调治也取得可喜进步,在减少因手术、放疗、化疗、内分泌治疗所产生的毒副作用,提高生存质量,减少复发转移等方面具有积极作用。中医药防治肛肠疾病取得了显著成果,如切开挂线法治疗高位肛瘘,硬化注射法、套扎法治疗内痔等。近年开展了对复杂性肛瘘外科治疗最佳术式的临床研究及隧道式引流的研究,减少肛门瘢痕变形,保护肛门功能。痔上黏膜环切术是对内痔或以内痔为主的混合痔手术的改进,不仅缩短治疗时间,而且不损伤肛管衬垫。中医诊治泌尿男性生殖系疾病进展迅速。20世纪70年代初采用中西医结合总攻疗法治疗尿石症,提高了排石率,缩短了疗程。对慢性前列腺炎的临床研究表明,瘀阻、湿热、肝郁及肾虚为其主要病理改变,治疗上无论病情如何变化,均宜佐以疏肝解郁之法;将其视为“内痈”,以疮疡理论指导治疗也获得满意疗效。对男性不育症的治疗,从补到攻补兼施拓展,以健脾益肾、活血养精之法治疗无症状性少精不育症已达成专家共识。在治疗性功能障碍和其他男性生殖系疾病方面,也取得了可喜成绩。
20世纪50年代开始从中医药治疗血栓闭塞性脉管炎,发展到治疗闭塞性动脉硬化症、糖尿病足等众多周围血管疾病,均显示出中医中药的综合优势。确立了活血化瘀的治疗总则和具有一定水平的辨证论治规律。将传统中药敷贴、溻渍与超声清创、负压吸引等进行有机结合,大大提高了创面愈合速度与效果。以中药内服为主导,必要时配合手术、介入等腔内治疗,有效改善了局部循环,降低了复发率和致残、致死率。20世纪60年代中西医结合抢救大面积重度烧伤病例的成功,充分体现了中医药的巨大优势。中医“湿润疗法”治疗中小面积烧伤经验丰富,各地有许多不同组成、不同剂型的中草药制剂,临床疗效好、瘢痕少。中西医结合治疗毒蛇咬伤优势显著,中医药治疗毒蛇咬伤既可以有效地改善局部症状,又能明显减轻全身中毒症状,有中医药干预的综合治疗能明显提高患者治愈率和缩短治愈时间,降低患者死亡率、肢体伤残率和危重症发生率。
中医为主的中西医结合治疗急腹症取得显著成就。在“六腑以通为用”理论指导下,运用通里攻下、活血化瘀、清热解毒为主的治法,以中药口服或配合针刺、中药灌肠、中药腹部外敷等方法,治疗炎症性(急性阑尾炎、急性胆道感染、急性胰腺炎)、穿孔性(急性消化道穿孔)、梗阻性(肠梗阻、胆道梗阻)等疾病,探索了中医药治疗急腹症的指征选择、理法方药及作用机制研究等。在皮肤病的治疗方面,通过不断挖掘与创新,应用中医药治疗湿疹皮炎、荨麻疹、银屑病、白癜风、黄褐斑、脱发等许多顽固性皮肤病都有明显疗效。在中医药治疗系统性红斑狼疮等结缔组织病中,雷公藤制剂等药物的运用对改善症状、调节机体免疫功能等均有很好的作用,也引起国外学者的关注。中医药对一些性传播性疾病的治疗也有一定作用,特别是从中草药中筛选抗艾滋病病毒及提高免疫功能的药物,以期有效地改善艾滋病患者症状,提高其生活质量,延长生存时间,将有着广阔的发展前景。
中医外科学历史悠久,内容丰富,经过长期临证经验的总结,从理论到实践不断充实和完善,逐步形成具有独立性和显明特点的学科,成为中医学的重要组成部分。
我国医事分科最早始于周代,在《周礼·天官》中有疡医的记载,主治肿疡、溃疡、金疡和折疡。金疡是指被刀、釜、剑、矢等利物所伤,折疡是指击扑、坠跌等所致的损伤。唐宋时代,外科范围主要是疮疡及骨伤,包括肿疡、溃疡、皮肤病、骨折、创伤等。元代医事则分为13科,将外科称金疮肿科,包括金镞与疮疡。至明清时期,医事分科更细,骨伤、耳鼻咽喉、眼科等疾病一般开设专科分治。这一时期,外科统称为疮疡科,其范围以疮疡、皮肤和肛肠疾病为主体,但在当时的许多外科专著中所论述的病种却大大超出这一范围。如明代陈实功的《外科正宗》和清代高锦庭的《疡科心得集》中所论病种,除疮疡、皮肤、肛肠疾病外,还包括男性前阴、乳房、颈部、四肢等各部疾病,以及金创、跌仆、烧伤、虫咬、岩瘤、内痈等。顾世澄的《疡医大全》更是集古今医家之大成,论述范围涉及人体内、外各部疾病。
总而言之,传统中医外科学的范围,主要依据是指发于人体皮肉筋脉骨,一般肉眼可见,用手摸得到,具有红、肿、痒、痛、脓等症状的疾病。包括了现在的疮疡科、肛肠科、皮肤性病科、男性病科、乳房甲状腺科、周围血管科、骨关节病,口、眼、耳、鼻、咽喉等部位的疾病,也包括了跌仆闪挫、金刃损伤、水火烫伤、虫兽咬伤,肺脓疡、肝脓疡、阑尾炎等病。
中医外科疾病虽然名目繁多,但从其命名的共性上来看,仍有一定的规律可循。一般地讲,绝大多数外科病名由两部分组成,前一部分是依据疾病的部位、穴位、脏腑、病因、症状、形态、颜色、特性、范围、传染病、病程等取名,后一部分则是分类的名称。如“人中疔”,前部分“人中”是取自穴位,而“疔”是一类病的名称。
以部位命名的如颈痈、背痈、颧疔、肛痈、乳癖、腿痈、腋痈、缺盆痈、足踝疽、肛裂。
以穴位命名的如委中毒、太阳疔、环跳疽、三里发、百会疽。
以脏腑命名的如脑疽、肺风粉刺、脉痹。
以病因命名的如破伤风、冻疮、漆疮、膏药风、水渍疮、水火烫伤、毒蛇咬伤、日晒疮。
以症状命名的如翻花疮、黄水疮、瘰疬、麻风、有头疽、蜂窝发。
以形态命名的如蛇头疔、鹅掌风、蝼蛄疖、酒齇鼻、红丝疔、猫眼疮、鼠乳。
以颜色命名的如丹毒、白疕、白癜风、赤游丹、黑痣、白驳风、丹癣。
以疾病特性命名的如烂疔、流注、狐臭、流痰、鸡眼。
以范围命名的如小者为疖、大者为痈。
以病程命名的如千日疮、走马牙疳。
以传染性命名的如时毒、疫疔。
了解上述外科疾病命名的规律,有助于阅读古籍,同时可为将来制定统一的外科病名提供必要的参考。
时至今日,外科疾病的分类仍不统一,必须说明的是,疾病的分类不能混同于分科,应以疾病的性质作为标准。《周礼·天官》有“疡医掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药劀杀之齐”,即明确了外科当时的范围,也做出了最初的疾病分类。《黄帝内经》首先对痈疽作了鉴别,同时也提出许多不同的外科病名。后世医家依自己的见解和经验增入病名,并加以分类,但均不统一。时至明代《外科启玄》又云:“夫疮疡者,乃疮之总名也……疮之一字,所包括者广矣,虽有痈疽、疔疖、瘰疬、疥癣、疳毒、痘疹等分,其名亦指大概而言也。”指出疮疡乃外科一切疾病的总名,其中分类甚多。清《外科心法真验指掌》指出;“疮者,皮外也;疡者,皮内也;痈者,肉之间;疽者,骨之里。”上述可见外科疾病分类之异。正确地进行外科疾病的分类有两个意义,其一有利于探索揭示同类疾病的共同规律,进而提高临床疗效;其二为统一外科病名,奠定基础。每一类疾病,必须阐明其准确的概念,所以释义内容必须掌握。
疡:根据《周礼·天官》的记载,广义的“疡”包括一切外、伤科疾患,如肿疡、溃疡、折疡、金疡。狭义的“疡”则如清《外科心法真验指掌》所指“疡科皮内也”,如痈、疽之类。
疮:疮者,创也。广义的疮,即《外科启玄》云:“夫疮疡者,乃疮之总名也……疮之一字,所包含者广矣,虽有痈疽、疔疮、瘰疬、疥癣、疳毒、痘疹等分,其名亦指大概而言也。”《素问·至真要大论》所说:“诸痛痒疮,皆属于心”之意。狭义的疮,即“疮者皮外也”,凡皮肤外有形可见的各种损害,如起丘疹、疱疹、红斑、皲裂、渗出破溃糜烂等,均可称为疮。丘疹者如栗疮、血风疮;脓疱如黄水疮;红斑如猫眼疮;水疱渗出如湿毒疮;糜烂如水渍疮;皲裂如皲裂疮等。
疮疡:广义指一切外科疾病,如明代《外科理例》云:“以其痈疽、疮疡皆见于外,故以外科名之。”狭义是指一切化脓性外科疾病。
肿疡:《外科发挥》原注说:“肿疡,谓疮疡未出脓者。”即一切体表外科疾病尚未溃疡的肿块,包括化脓与非化脓性疾患。
溃疡:溃疡一词早见于《周礼·天官》,但无论述。隋代《诸病源候论·痈肿久愈汁不绝候》描述道:“脓溃之后,热肿乃散,余寒不尽,肌肉未生,故有恶液澳汁,清而色黄不绝也。”而明代《外科发挥》则作了简洁的概述:“溃疡,谓疮疡已出脓者。”即指一切外科疾病溃破的疮面。
痈:早在《灵枢·痈疽》有云:“荣卫稽留于经脉之中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏不得行,故热。大热不止,热胜则腐肉,肉腐则为脓。然不能陷于骨髓,骨髓不为焦枯,五脏不为伤,故命曰痈。”指出了痈的意义、特征及发生机制。《外科正宗·痈疽原委论》指出:“故成痈者……其发暴而所患浮浅……故易肿、易脓、易敛,诚为不伤骨易治之症也。”而清《医宗金鉴·外科心法要诀·痈疽总论歌》说:“发于肉脉之间,名痈,属阳。”概括地讲,痈者壅也。气血为邪毒所阻,壅塞不通而发为痈。发与脏腑为“内痈”,生于体表为“外痈”。外痈具有红肿热痛的特征,范围在6~9cm,易肿起、易成脓、易破溃、易收敛,预后良好。
疽:《灵枢·痈疽》云:“黄帝曰:岐伯曰:热气淳盛,下陷肌肤,筋髓枯肉,内连五脏,血气竭,当其痈下,筋骨良肉无余,故曰疽。疽上皮壬以坚,状如牛领之皮。”《外科心法真验指掌》指出:“疽者骨之里。”总之,疽者,阻也,沮也。气血为毒邪所阻,沉滞于里而发。临床分为两种:病灶深在,发于筋骨,初起无头,漫肿色白,酸楚少痛,不红不热,未成难消,已成难溃,溃后难敛,损筋伤骨,称之为阴疽,如环跳疽、附骨疽等。如清《外科证治全书·阴疽证治则例》云:“阴疽之形,皆阔大平,根盘坚硬,皮色不异,或痛或不痛,为外科最险之症。”又称无头疽。另一为阳疽,初起即有粟粒状脓头,焮热红肿胀痛,易向深部及周围扩散。溃破之后,形如蜂窝,范围较痈大。常在9~30cm之间,疮腔较深。其实质与古代“发”为一类疾病。《外科启玄》云:“初起有头,如蓓蕾,白色焦枯,触之痛应心者疽也。”故又名有头疽。
发:“痈之大者”名发,属阳证,多为有头疽。
疖:《素问·生气通天论》说:“汗出见湿,乃生痤痱疿。”明代《类经·疾病类五》注:“痤,小疖也。”唐《备急千金要方·痈疽第二》云:“凡肿,根广一寸以下者名疖。”总之,疖者节也,疡毒之小者。所患浮浅突起,常生于皮肤浅表,具有红肿热痛,肿势局限,范围多在3cm左右,易脓、易溃、出脓即愈。如热疖、暑疖等。而疖之此起彼伏谓之疖病;蝼蛄疖为疖之变。
疔:古亦称丁。《素问·生气通天论》有“高粱之变,足生大丁。”此“丁”泛指一切外疡。《中藏经》始,疔独立为一类病,即《外科精义·论丁疮肿候》所说:“夫疔疮者,以其疮形如丁盖之状是也。”及至清《治疗大法》把一切外疡都冠以疔,又非仅指今之疔疮。对疔疮描述最准当数《医宗金鉴·外科心法要诀·发无定处·疔疮》:“盖疔者,如丁钉之状。”一类初起如粟,麻痒相兼,继则红肿作痛,寒热交作,处理不当,易成走黄,多发于颜面部。另一类初起局部漫肿无头,麻木作痒,继则焮热痛剧烈,每多损筋伤骨,多发于手足。还有一类疔疮具有传染性,其邪毒剧而病势重,如烂疔。《备急千金要方》云:“烂疔其状色稍黑,有白瘢,疮溃有脓水流出,大小如匙面。”其最易腐烂,实为“气性坏疽”。而疫疔则为“或感疫死牛、马、猪、羊之毒”,其状如《诸病源候论·鱼脐疔疮疾》所云:“此疮头黑深,破之黄水出,四畔浮浆起,狭长似鱼脐,故谓之鱼脐疔疮。”即西医之“皮肤炭疽”。总之,所谓疔疮,是外科疾病中发病迅速而危险性较大的疾病。
流注:《仙传外科集验秘方》云:“流注起于伤寒,伤寒者未尽,余毒流于四肢经络,涩于所滞,而后为流注也。”《外科正宗》又云:“流者行也,及气血之行,自无停息之机;注者住也,因气血之衰,是有凝滞之患。行者由其自然,住者由于瘀壅。”及至《疡科心得集·辨流注腿痈阴阳虚实异证同治论》中说:“夫流注腿痈证虽殊而治则一,要在辨其阴阳,明其虚实而已。若因风寒客热,或暑湿交蒸,内不得入于脏腑,外不能越于皮毛,行于营卫之间,阻于肌肉之内,或发于周身数处而为流注……此属实邪阳证。”而“其色白,不可认作阴证虚证。”概括之,流注是由于原发病灶的邪毒,随气血流行,扩散于肌肉深部,停留于某一部位而发生的转移性、多发性脓肿,具有初起漫肿微痛,结肿不显,皮色如常,发无定处,此起彼伏,容易走窜等特点。病变在肌肉之间,为实邪阳证。
走黄:首见于《疮疡经验全书·暑疔》:“凡疔疮初生时,红软温和,忽然顶陷黑,谓之癀走,此症危矣。”癀走即走黄。而《外科正宗·疔疮论》云:“凡见是疮,便加艾灸,不知头乃诸阳之首,亢阳热极所致,其形随销,其恶甚大,再加艾灸,火益其势,逼毒内攻,反为倒陷走黄之症作矣。”总之走黄是一种由于疔毒走散入血,内攻脏腑而引起的全身性危险性证候。“走黄”二字,历代诸家众说纷纭,或谓“黄即毒也”(清代马培之注《外科证治全生集·走黄治法》);或曰:“黄即横,散也”;亦有谓“或有全身发黄如金色者,实即毒入经络,不能自化,郁蒸以成此变。走黄之名,盖由于此。”终不能全释,一言蔽之,则疔毒散而内攻,谓之走黄。
内陷:凡生疮疡,疔疮外,由于正不胜邪,毒不外泄,反陷入里,客于营血、内传脏腑而引起的全身性危险症候,称之为内陷。临床多见于有头疽并发者,又称“疽毒内陷”,清《疡科心得集·辨脑疽对口论》中云:“犹有三陷变局,谓火陷、干陷、虚陷也。”故又称三陷变局。概括本病的病因及其临床特点的不同,分为火焰(多发生在初起期)、干陷(多发生在溃脓期)、虚陷(多发生在收口期),称之为三陷证。
瘰疬:《医宗金鉴·外科心法要诀·项部瘰疬》云:“此证小者为瘰,大者为疬。”古文献中包括两种性质的疾病,如《外科正宗·痈疽门》中说:“夫瘰疬者,有风毒、热毒、气毒之异,又有瘰疬、筋疬、痰疬之殊。”前者以非特异性炎症多见,初起不甚红肿,成脓后头软微红,肿核终不融合。后者为特异性结合性炎症,多见于颈项两侧及胸、腋、腹股沟等处,属虚证,初起不红、不肿、不痛。如其所云:“瘰疬者,累累如贯珠,连接三五枚……其患先小后大,初不觉疼,久方知痛。疬者……生于项侧、筋间,形如棋子,坚硬大小不一,或陷或突,久则虚赢,多生寒热,若怒则甚。”目前瘰疬仅指结核性淋巴结炎。
流痰:是一种好发于骨关节之间的结核性化脓性疾病。清以前的文献中,多混于“骨疽”“流注”“阴疽”等之中,但对该病的描述却不少。清以后流痰的概念才出现,对其认识已基本明确。如《外科医案汇编》云:“痰凝于肌肉、筋骨、骨空之处,无形可证;有血肉可以成脓,即为流痰。”本病起病之初,筋骨内损、外症不显,渐次痰液凝集,形于体表,不红不热,或痛或酸,难于溃破,溃后流出清稀脓液,淋漓不断,久则成瘘。
丹:隋代《诸病源候论·丹候》云:“丹者,人身体忽然焮赤,如丹涂之状,故谓之丹。”指出了丹是皮肤出现鲜红色皮损,状如脂染丹涂。在古代文献中主要指丹毒,即一种突然皮肤变赤,色如涂丹,游走极快的传染性疾病。起病突然,伴明显全身症状,好发于头面、腰胯、下肢。
核:泛指一切皮肉之间的类似圆形肿块。正如《圣济总录》所说:“结聚成核”之意。古文献中有“结核”“痰核”“臖核”之不同,大致包括慢性炎症(淋巴结),良、恶性肿瘤等。而“结核”亦非结核杆菌所致的疾患。其临床表现如《医宗金鉴·外科心法要诀》所述:“此证生于皮表膜外,结如果核,坚而不痛。”
痰:外科所言之痰,有两个意思。凡皮里膜外,肿硬似馒,皮色不变,按之有囊性感者称为痰;若肿块破溃,流出粘液或败絮状脓液者亦称为痰。分为虚痰与实痰,虚痰指结核杆菌引起的一类疾患,除此之外,均属实痰。
毒 外科以毒取名的疾病很多,包括许多种不同性质的疾病,实是由于前人对疾病认识不清造成的。归纳起来,凡称之为毒者有以下共同点:一是多为外邪侵袭;二是多由传染性;三是多病势发展快而且较重。即“邪之凶险者谓之毒”,大致包括感染性疾患,如中毒、时毒;过敏性疾患,如风毒、湿毒;传染性疾病,如梅毒性之便毒等。
痔:《增韵》称痔为:“谓隐疾也。”《医学纲目》云:“如大泽之中有小山突起为痔。在人九窍中,凡有小肉突起皆曰痔,不独生于肛门边。”痔有峙突的意思,凡肛门、耳、鼻等孔窍处,有小肉突起者,都可称痔。如:生于鼻腔内的称鼻痔;生于耳道内的称耳痔;生于肛门齿线上的称内痔。目前言痔,主要指肛门部疾病。
皲裂:指患部皮肤全层裂开,疼痒难忍,常伴出血。多发生于手足、肛门、乳头、口唇处。隋代《诸病源候论·手足皲裂候》中说:“皲裂者,肌肉破也。”明代《外科正宗·手足破裂》认为:“破裂者,干枯之象,气血不能荣养故也。”
漏:亦称瘘。早在《黄帝内经》中即有“瘘”的记载。隋代《诸病源候论》中记有九瘘、三十六瘘,并在瘘候中提出:“脓血不止,谓之漏也。”凡溃疡疮口处流脓,经久淋漓不止,好像滴漏一样,故名曰漏。多发生于乳房、颈部、肛门等处。漏包括瘘管和窦道两种。瘘管是指体表与脏腔之间的病理性管道,具有内口和外口。窦道指深部组织通向体表的病理性盲管,只具一个外口。
瘿:瘿者,缨也,如璎珞之状。《说文解字》有:“瘿,颈瘤也”。《释名》云:“瘿,婴也。在颈婴喉也。”病变多发生于颈项结喉之处。局部漫肿或结块,随吞咽上下活动。古代文献中分有五瘿:气瘿、肉瘿、血瘿、筋瘿、石瘿。相当于西医甲状腺疾病。
瘤:瘤者,留也。隋代《诸病源候论》云:“瘤者,皮肉中忽肿起,初梅李大,渐长大,不痛不痒,又不结强,言留结不散,谓之为瘤。”凡瘀血、浊气、痰滞停留于组织之中,聚而形成结块赘生物者称为瘤。与瘿相对而言,瘤为阴,色白而漫肿,皮嫩而光亮,顶小而根大,随处可生。临床分为气瘤、肉瘤、骨瘤、筋瘤、血瘤、脂瘤、胶瘤等。
岩:又写作嵒、癌等。宋代《仁斋直指·附齿方论》中说:“癌或上高下深,岩穴之状,颗颗累赘……毒根深藏,穿孔透里,男则多发于腹,女则多发于乳或项或肩或臂,外症令人昏迷。”宋《疮疡经验全书》论乳岩云:“此疾若未破可疗,已破即难治,捻之内如山岩,故名之,早治得生,若不治内溃肉烂见五脏而死。”均说明,岩为恶性赘生物,其肿坚硬如石,凸凹不平,状如岩石,溃后但流血水,臭秽难闻。即西医之恶性肿瘤。生于全身各部。
癖:明代《外科活人定本》云:“何谓之癖,若硬而不痛,如顽核之类,过久则成毒,如初起用灸法甚妙。”多指瘾避乳房内肿块,皮色不变,增长缓慢的疾病,现多指乳腺增生。
疝:始出于《黄帝内经》。有冲、狐、㿉、癃、厥疝等名。包括多种病证,散见各科。隋代《诸病源候论·疝病》中说:“疝者,痛也。”为诸疝之共同点。《儒门事亲》中论述其成因:“非肝木受邪,则肝木自甚也。”故创“诸疝皆属于肝”之说。综历代文献所论疝,大致包括:腹部疼痛病证,如冲疝、厥疝、寒疝心腹痛;二便不通的病证,如颓癃疝;腹内癥瘕积聚病证,如附疝、癥疝;阴囊阴茎等前阴部位病证,如水疝;腹腔内容物向外突出病证,如狐疝、气疝;女子二阴病证,如女子之疝。今外科所言疝,主要指阴囊肿大,不痛或痛,连引少腹,或时伏时出,或其形渐大,重坠而胀的一类疾病。
癃:《五十二病方》载:“溺不利,脬盈。”明代《医学纲目》说:“癃闭合而言之一病也,分而言之,有暴久之殊。盖闭者暴病,为溺闭,点滴不出,俗名小便不通是也。癃者久病,为溺癃,淋漓点滴而出,一日数十次或百次。”说明癃为小便不利,甚至不通的一类病症。外科常见前列腺增生引起的精癃、尿结石所致的石癃等。
淋:《素问玄机原病式》云:“淋,小便涩痛也。”隋代《诸病源候论·淋病诸候》指出:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也。”淋通指小便频数、涩痛不利的病证,外科常见有石淋、劳淋等,而“淋病”亦有小便时痛,前阴流脓,属性传染病,与通常所言淋证不同。
风:外科以风取名的疾病很多,包括病种甚广,缘“风为百病之长”故。其共同特点是多与风邪有关,起病较急,发展较快。常包括以下数种:①来去迅速,倏起倏平,如风㾦癗,赤白游风;因食某些野菜、外受风毒或中药毒突然而起的风毒肿。②与皮肤相平,干燥脱屑、肌肤瘙痒无度,搔之迭起白屑者,如面游风、鹅掌风、肾囊风、四弯风等。③皮肤如常、风淫作痒的风瘙痒。④风邪外客肌肤,气血凝滞或不和致皮色失常如白驳风、紫白癜风、疠疡风等。⑤外受毒风、气血不运而致皮肤麻木不仁如大麻风。尚有创伤后外感风邪之破伤风;咽喉暴肿之喉风等。
疹:《韵会》云:“皮外小起也。”《丹溪心法》说:“疹,浮小而有头粒者。”指出疹类疾病的特点,凡皮肤间起丘疹如针头大小者,如瘾疹、风疹等。
斑:《丹溪心法》说:“斑,乃有色点而无头粒者是也。”凡皮肤间颜色改变,或大或小,或多或少,斑斑如锦纹,抚之不碍手者为斑。辨其色分红斑、白斑、黑斑等。
疳:凡黏膜部发生浅表溃疡,呈凹形有腐肉而脓液不多者称为疳。根据发生部位之不同分称为口疳、牙疳、下疳、耳疳等。
㾦:皮肤间的汗疹称为㾦,如白㾦。
痘:水疱如豆粒大。指皮肤间起小水疱,内含浆液的疾患。如水痘等。
疣:《医学入门》说:“疣多患于手背及指间,或如黄豆大……拔之则丝长三四寸许。”又名千日疮、鼠乳、疣目。即指皮肤上良性赘生物。
癣:癣者徒也,言其到处转移,状如苔癣。《证治准绳·疡医》中说:癣之状,起于肌肤瘾疹,或圆或斜,或如莓苔走散,“搔出白屑”“搔则多汁”“其状如牛领之皮厚而且坚”。癣之含义甚广,凡皮肤增厚伴有鳞屑或有渗液的皮肤病,统称为癣。早在《诸病源候论》中分为九癣,目前癣大致包括:真菌引起的如体癣、银屑病(白癣)、神经性皮炎(牛皮癣)、湿疹(湿癣)等。
疥:《说文解字》云:“疥,瘙也。”疥者,芥也,疹如芥子而小。凡称疥者,如沾芥子之气而奇痒。隋代《诸病源候论·疥候》分五疥:大疥(脓窠疥)、马疥(结节性痒疹)、水疥(丘疹性荨麻疹)、干疥(粟疥)、湿疥(湿疹)。目前所言疥主要指传染性、发丘疹损害的皮肤病,如疥疮。
痣:痣者,志也,又称记,指生于皮肤间不同颜色的赘生物。如黑痣、血痣等。