崔公让(1938—),男,河南省郾城人,河南中医药大学第一附属医院主任医师、教授、硕士研究生导师。首届“全国名中医”,第二、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。首批全国名老中医药专家传承工作室指导老师,享受国务院政府特殊津贴,“河南省中医事业终身成就奖”获得者。
历任中国中西医结合学会学术部第五届、第六届理事,中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会第五、六届主任委员及第七、八届名誉主任委员,中华中医药学会外科分会顾问,中华中医药学会外科脉管专业委员会副主任委员,河南中医外科学会名誉会长,河南省中西医结合学会周围血管疾病分会顾问。《中国中西医结合外科杂志》编委会副主任,《世界中医药杂志》编辑委员会顾问,河南省文史馆馆员。
擅长以中医、中药为主,中西医结合治疗血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭硬塞症、糖尿病足、肢体动脉栓塞、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、糖尿病足坏疽、血管瘤、大动脉炎、下肢静脉瓣膜功能不全、淋巴水肿、红斑性肢痛症、雷诺综合征、结缔组织病、变态性血管炎、硬红斑等周围血管病,以及痛风、三叉神经痛等外科疑难杂症。
1938年,我出生于河南省郾城县(现郾城区)一个偏僻的农村,自幼丧父,靠母亲开的一家小药铺和祖父、叔父种田务农的接济维持生计。村庄虽小,但传统文化底蕴浓厚,晚清时期出现文武举人各三人,我的曾祖父是当时的文举人之一。祖父崔荣身精通阴阳之术,对中华传统文化深有研究。民国时期,家道逐渐没落,我的父亲崔岐山、叔父崔俊卿应征入伍,参加抗日战争。我小时候常跟随祖父身边听故事,如孔融让梨、孟母三迁等,接受传统文化思想教化。其中记得最深的是如何去做人做事,祖父曾说“人的一生,可以不识钱过日子,但不识人是寸步难行的”“人求学问,应该像农民种庄稼一样,越能精耕细作,庄稼才能根深叶茂”,这些让我自小懂得做人、读书、求知识应是如此。
我的母亲黄丽卿出生在中医眼科世家,其祖黄福兴亦是郾城人,以治疗眼疾为主,配制“珍珠清凉散”“朱砂拨云散”“珊瑚紫金膏”治疗眼疾,效果颇佳,后举家迁入郑州开设“舍和堂”医馆,誉满城乡,世称“黄家眼药”,在《郾城县志》《郑州管城地方志》均有记载。我的外祖父黄延庆是当地有名的儒医,母亲黄氏自幼随其学习医理及治疗眼疾的理法方药和相关配置工艺,继承医技。中华人民共和国成立前,母亲在郾城开一中药铺维持生计,同时配制黄家眼药,治病救人,惠及乡邻。母亲具有传统东方女性善良、节俭的美德,同时为人谦和,视病人如亲人,她一生坎坷多艰,做事勤勉,任劳任怨。这些都对年幼的我产生了很深的影响,尤其是“不争”“谦让”的美德,使我受益终身。
中华人民共和国成立前,由于战乱频繁,经济萧条,社会生产力落后,卫生医疗条件差,尤其是农村缺医少药,医生资源匮乏,农民看病尤其困难,加上瘟疫流行,穷人一旦病倒,没有钱治病吃药,死亡率很高。
我时常跟随母亲在小药铺里给患病的乡亲抓药,抄写处方,耳濡目染,慢慢了解到不少中药的性味和功用,并且产生了浓厚的兴趣。母亲见我勤快并且善于学习,就在闲暇之时教我一些中医理论基础知识,逐渐背诵一些入门医籍,如《医学三字经》《药性赋》《汤头歌诀》,渐渐打下了中医学基础。自初中起,我寒暑假期开始跟随母亲侍诊抄方,学习临床辨证技巧,夜间炮制中药,学习水飞法研磨配制眼药。我暗暗下定决心,要像母亲一样学好中医学,治病救人,悬壶济世,立志“不为良相,便为良医”。
然而,学医之路充满坎坷和荆棘。当时,母亲一人打理小药铺维持生计,虽是医术精湛,在当地颇有名气,来诊的患者不绝,但善良的母亲仅收取微薄的利润,遇到贫穷的患病乡亲,往往赠药相助。渐渐地,小药铺难以维持,生活逐渐拮据。我作为家中长子,不忍母亲长年劳累,在读完初中后,自愿辍学务工,当时年仅17岁的我,被郾城县人事局分配到十五里店小学担任语文教师,教书育人,养家糊口。1年后国家施行第二次工资改革,家里稍有节余,母亲便规劝我继续求学苦读。但好景不长,1958年,刚读完高二的我再次辍学,后经高中师长推荐,远离家乡赴省会郑州市发展,担任语文老师、班主任。
1959年7月初,我记忆犹新,正是这一天的到来再次改变了我的命运,最终实现了我诊病救人的人生理想。这一天,同事在闲聊中得知我出身中医世家,便提醒道:“咱们学校后面的中医学院正招生呢,听说有学徒班,可以边学习边上班,你怎么不去报名啊!”一句话点破梦中人,我急忙让同事帮忙带路过去报名。当天上午,我找到主管招生的领导,填写完报名表后紧接着通过了院内几位老中医的面试,背诵几篇汤头歌诀、《伤寒论》条文后,他们一致认为我中医基础扎实,可以录取。得到录取消息的我,兴奋得差点蹦起来,但一想到家里的拮据,忙向领导追问,“我可不可以选择上师承班,这样可以接济家里”。领导告诉我,“可以,师承班每月有30元钱的生活补贴,比你小学教师工资仅少0.5元,你就安心学习吧”。就这样,我成了河南中医学院第一批师承班学员,顺利地迈入梦想中的高等中医院校殿堂。
上学期间,我深深懂得穷人家的孩子踏入中医高等学府的机会来之不易,因此越发刻苦学习,对祖国传统医学知识的需求如饥似渴。当时师承班的教学模式是上午学习中医基础理论,如阴阳五行、中药、伤寒、温病等内容;下午跟师侍诊,问诊、把脉、抄方。我上课时专心听讲,认真做好笔记,侍诊时候善于理论联系实际,活学活用,对于不懂的地方,勤向师长请教。我利用课余时间苦读医书,潜心研究岐黄之术,对四大经典读之又读,反复吟诵,经典条文更是烂熟于心,练就了基本功。除了夯实理论基础,我还向医院内其他老师们借阅书籍来充实提高自己,如《脾胃论》《儒门事亲》《丹溪心法》《外科正宗》《血证论》《医林改错》《傅青主女科》《小儿药证直诀》《医学衷中参西录》等著作,勤读精思,师事百家,博采历代医家之精华。随着知识的不断丰富,医学的视野越来越开阔,这为我后来的学术创新奠定了坚实的基础。
我觉得读书要有自己的方法,中医古籍众多,穷尽一生也难以读尽。读书要带有针对性,而不能人云亦云,漫无目的。同时,读书的关键在于“悟”,将书本内容、他人经验进行“沤化”,变为自己真正的知识。我的读书方法是“以经典为纲,广猎外科、杂病”,即经典为各家立说之本,必须多读、精读,而有目的性地去读专业的各家医典。比如,欲从事中医外科,《外科正宗》《外科证治全生集》《疡科心得集》《赵炳南临床经验集》是必读书籍,《血证论》《医林改错》《医学衷中参西录》是我的最爱。我有的放矢,利用有限的时间力求做到术业有专攻。
大学期间我刻苦学习,各科成绩较为优异,经常报名参加学校里的各项活动,受到学校和老师的表扬。我生活上勤俭节约,工作上勤恳踏实,热心帮助同学们解决困难,深受大家的拥戴,虽然在班上年纪不大,但被同学们亲切地称为“老崔”。毕业后,我顺利被推荐到河南中医学院附属医院从事中医外科工作。参加工作后,临床实践让我更加体会到学习先进知识的重要性,每月微薄的工资,先扣除1个月的伙食费,剩下的都到书店购买名家医案、专业前沿书籍等充实自己。
1962年临近年末的一个下午,寒风凛冽,我正准备下班的时候门诊来了一位特殊病人,这位病人是小学教师,男性,20多岁,双下肢发凉疼痛,足趾端发黑坏死,病情十分严重。我接诊后仔细询问病史,根据临床症状诊断为中医的脱疽,但这种病对一名年轻的大夫来讲,认识仅限于书中“发于足趾,名脱疽,其状赤黑,死不治”,治疗更是毫无经验可借鉴。患者述因病已走遍全国各省市,中医、西医均就治过,但均没有改善。所提到的“脉管炎”这一西医名词对当时还是年轻医生的我来说也十分陌生。对这样的疑难患者,我也无治疗信心,但作为一名医生的责任让我毅然接受了患者的请求,自此昼夜查阅资料,跑遍当时郑州市的所有图书馆。一方面学习、思考、探索,一方面大胆尝试给患者采用中药辨证论治,并亲自熬制汤药、伤口换药。最后,经过我1个月的精心治疗,患者的疼痛明显缓解,伤口逐渐愈合,肢体缺血也取得了很好的改善。该患者康复后,又约来了来自全国各地的十几位脉管炎患者。我按照初步的诊治经验,均取得了较好的疗效。这件事引起了整个医院、学院的重视,主管中医的省卫生厅领导考察后,特令河南中医学院附属医院设立“脉管炎专科”及病床5张。
脉管炎这个病让我在以后的查阅资料过程中,逐渐认识到西医在某些疾病诊疗方面的系统性、先进性,清楚地意识到自己在临床解剖、病理生理等方面知识的局限,这促使我下定决心“做一名懂西医的中医大夫,像偶像张锡纯先生一样衷中参西诊治疾病”。
1963年,我打听到河南省卫生厅要办一批西医学习班“河南省职工业余医大”,以夜校的形式培养一批医学专科生,迫切希望学习西医的我喜出望外。打听到教学地点后,就每天下班到教室后排听课,认真记笔记。西医老师的讲解,大大丰富了我的西医知识,与临床相互印证,每次都听得如痴如醉。后来,授课老师发现我这个“外来生”,对我说:“同志,这里是大学医学专科班,是不许外来人随便进出的。”他劝我离开。我诚恳地说道:“我是省中医院的一名中医大夫,想学西医知识来丰富临床,更好地救治患者。我愿自交学费来旁听,请您留下我吧。”就这样,白天查房、手术,夜间上夜校学习西医理论,风雨无阻。4年间,我学完了西医的解剖、病理、生理、生化、药理、诊断、免疫等课程,打牢了现代医学基础。这段学习经历,对我以后坚定走中西医结合之路铺平了道路。
在以后的工作中,我又受河南省卫生厅中医处委派到河南邓县中医院跟随扶阳派代表周连三先生学习并总结临床经验,后按照医院安排到天津市血液病研究所、沧州地区医院脉管炎科、山东中医学院附属医院中医外科等有治疗脉管炎经验的单位参观学习。通过学习,我不仅掌握了国内先进的诊疗手段,更坚定了走中西医结合道路从事周围血管疾病诊疗的信念。1976年,我撰写的《中西医结合治疗血栓闭塞性脉管炎71例临床观察》一文在《河南中医》杂志上发表,报道中显著的临床疗效在当时引起了国内广泛关注。
“文革”期间,我响应国家号召“一把草,一根针”,到基层广阔的天地中。我每年多次主动下乡驻村,遍走了河南多数的贫困地区。通过边实践,边学习,在为广大患者解除病痛的同时,也积累了丰富的临床经验,练就了扎实的基本功。在积极探索应用中医药诊疗疾病的同时,我逐渐成为当地的“名医”,十里八乡的病患赶来,我总是细致耐心地为广大农民患者施以针药。闲暇之时,我苦读经典医学书籍、记读书笔记,对四大经典及现代医学的发展进行了深入研究,10年时间,写的读书笔记及卡片足有一大木箱之多。
1972年,我在河南省率先成立周围血管疾病专科,1973年,应省卫生厅的邀请,在河南省主办第一批“脉管炎诊疗学习班”,学员30多名,学期2周。班上由我一人主讲,我毫不保留地将自己积累的丰富临证经验传授给学员,使河南的脉管炎疾病防治工作走在全国的前列。1985年,我通过临床积累了大量的脱疽经验和病案,组织河南省内唐祖宣、李在明等专家编写《脱疽》一书,详细介绍了该病的病因病机、诊断、治疗、护理、临床验案。2000年,我和挚友谭鸿雁合编《动脉硬化闭塞症》一书,是我国系统介绍该病的第一本专著。我因此先后获得郑州市职业道德建设十佳职工、“五一劳动奖章”等荣誉。在科室工作人员的共同努力下,科室也逐渐从小到大,发展为河南中医学院周围血管病研究所、河南省中医周围血管病诊疗中心、国家级重点临床专科。
要想成为一个精于临床的医生,就离不开名师的教诲。名师的教诲可以使人获得很多宝贵的间接经验,学会良好的治学方法、思维方式,少走弯路,进而缩短成才的路程。有许多这样的名师以身作则,对我影响很大。中学期间,我就读的河南省立郾城中学,早在新中国成立初期即闻名于河南省,校园内聚集着当时的许多西南联大和清华大学的优秀毕业生,饱读诗书,满腹经纶。当时,我最崇拜的一名老师是时任校长周祖训先生,这位先生是近现代著名的教育家,毕业于南京国立大学,人品端正,学风正派。周先生知识渊博,讲课深入浅出,常以启迪诱发学生思考。时任班主任郭振乾,虽年纪轻轻但教学认真,治学严谨,对同学们的关心无微不至。这两位老师的教诲,让年轻的我树立了正确的人生观、世界观,养成良好的学习习惯及谦和大方正直的为人处事风格。
大学期间,学院里的张望之、司万青老师是河南省的著名中医学家。张望之老师在医院从事眼科专业,在学院教《伤寒论》课程,善于理论联系实践,深入浅出,课堂生动活泼。张师在临床上善用六经辨证,每遇沉疴怪疾,运用经方治疗手到病除,并将诊治的奥妙之处,毫无保留地口传心授。张师为人谦恭,行医严谨,在眼科成就斐然,创“眼病多郁”学说,临床治疗主张“开郁导滞”,善用活血化瘀药物加减。张师言传身教,对年轻的我启发很大,并为日后的“治瘀贯穿周围血管病始末”“疏肝解郁法治疗痛风”学术思想的形成产生深远影响。司万青老师从事中医外科,老先生为人正直,医术精湛,尤在中医外用药配制上经验丰富、见解独到。当时医院提倡“以科室为家”,所有外用药物都是自配自用,我跟随学习中医外用药物配制方法,司万青老师倾囊相授。通过对各种丹药的配制,我熟练掌握了中医外用药的丸、散、膏、丹配置工艺,并亲自操作实践,至今在我身上尚可看到配制丹药试验时留下的瘢痕。在以后的工作中,我拟方自配“抗绿生肌散”“仲景药霜”“愈创速药霜”等外用药,取得显著的临床疗效,这都与这段学习经历密不可分。这种宝贵的经历,对我们这一代中医外科医生来讲亦是为数不多。如今因多种原因,中医历代医家积累的外用药配置工艺也逐渐丢失,后继乏人,甚为可惜。
1965年初,从事临床工作的我受河南省卫生厅中医处委派,赴南阳市邓县跟随周连三老中医学习并总结临床经验。周连三先生是河南省有名的扶阳派老中医,平生深研《内经》《难经》,对仲景著作极为推崇,对黄元御学说研究颇深。周连三先生认为:“阳虚之证十之七八,阴虚之证十无二三。”他平生喜用温剂,尤善用附子、干姜、肉桂。我跟随周老先生侍诊,白天诊治病人,抄写方药,晚上总结周老经验,好学善问,通过1个月的跟师学习,不仅抢救性总结保存了周老的宝贵医案、临床经验,我也获益匪浅,还与周老的高徒唐祖宣结为一生的挚友。通过周老的言传身教,我继承其真武汤合理中汤加黄芪治疗脱疽的经验,拓宽了临床中医思辨方法。在以后的治疗脱疽思路上,我更加坚信温煦肾阳治疗脱疽的诊疗方法,灵活运用大剂量附子、肉桂的方案,且肉桂用至20g、制附片用至12g,且毋须先煎。
在同仁中,对我影响颇深的有王嘉桔、尚德俊、奚九一教授等,他们与我“亦师亦友”。特别是王嘉桔教授,他治学严谨,敬业精神强,宽以待人,严于律己,是我崇拜学习的偶像。我在《我心目中的王嘉桔教授》一文中,称王嘉桔教授是一“上善若水、厚德载物、学而不厌、老骥伏枥”样的人。“在我的一生中,王老师对我的影响很大,从他那里我获益匪浅。他的举止行为时时刻刻影响着我成长的过程”。在我从事周围血管疾病的研究过程中,也常常遇到一些难题疑惑,有时候思虑再三而拿不准主意,在这个时候,通过书信的来往,王嘉桔教授往往不辞劳苦,能帮我审视利弊,提出独到的建议。在我心目中,王嘉桔教授如师如兄,如今王教授年逾九秩,鲐背之年,但每年都有学术论文发表,几乎每次全国性会议他都有新的见解。30多年的风雨同行,从精神上、学术上,王教授的身影如“东北的雪松”让我受益终身。尚德俊教授和奚九一教授都是我国首批西学中的谦虚学者,对学术研究勤思精研,执着追求。尚德俊教授做事严谨,踏实认真,一丝不苟;奚九一教授善于将西医的逻辑思维与中医的形象思维相结合,在诊病时采用宏观辨证与微观辨病相结合。这些同仁都对我的中西医结合之路影响颇深。
“三人行,必有我师”。在治学的道路上,不仅要向书本学习,还应不耻下问,向他人学习。记得年轻时候,在一次学术会议休息时,我和外省的一位专家闲聊,发现这位专家在结核病防治领域研究颇深。在探讨临床上的疑难杂症时,这位专家均有独到的见解,并透露出多种疑难病可能与结核病密切相关,而这一观点当时并不被同仁们重视。不过,他独到的学术见解引起了我的兴趣,为了掌握住结核病相关的并发病种类,我虚心请教。会议前后,我端茶倒水,并主动拿出自己临床经验中的“秘方”分享。就在会议结束要分别的那一刻,这位专家握着我的手说:“崔大夫,您不耻下问好学的精神深深打动了我,我把待出版的书稿留给你,希望对你的临床有所帮助。”正是这种不耻下问,勤奋好学的精神,让我在临床中从外科到内科、妇科、儿科,均积累了丰富的经验和许多药到病除的妙方。
“熟读王叔和,不如临证多”。学医之路没有捷径,也没有坦途,没有数十年的临床经验积累,终究难以有所建树。中医学既有丰富的系统理论,典籍浩如烟海,又是易学难精的临床经验医学。师徒相传是名医成长的必由之路,但难免“心中了了,指下难明”。只有通过临床,理论联系实践,才能慢慢领悟、感受,真正有所认识、体会、掌握。
我对王守仁的“心学”十分推崇,尤其是“知行合一”观。王守仁认为,在知与行的关系上,强调要知,更要行,知中有行,行中有知,二者互为表里,不可分离。知必然要表现为行,不行则不能算真知。我认为,“知”可来源于书本知识、社会继承、自己经验的积累,“行”则表现在临床实践上,不仅要践行“知”,更要以“行”促“知”。我认为,“但知不行,如空中画饼,单行不知,如水中浮萍”,并将“知行”分为三个类型:一为“蚂蚁”,将知识搬来,单知不行;一为“蜘蛛”,闭门造车,缺乏学习;一为“蜜蜂”,采百花酿自己的蜂蜜,知行合一。
如今我已退休返聘工作20年,年逾八旬,但每周一、三、五上午固定门诊,从不轻易停诊。有时候院内开会或者外出讲学,会要求时间安排尽量避开门诊时间。每半天来诊的全国患者达40~50人,逐个仔细问诊、把脉,四诊合参,审明主症,切中肯綮。临床中,我要求学生们多看多动手,知行合一,不仅要仔细观察,还要亲自动手查体触诊,并且言传身教。门诊常见的中医外科疾病以疮疡、皮肤病损居多,我每次带领学生观察溃疡的颜色、渗出、肉芽及上皮变化,并触摸皮损的温度、硬度、大小。有些学生认为外科病就是“一眼病”,但绝不是简单地看一眼而已。只有亲自查体,认真观察,才能掌握真实可靠的病情。溃疡面每一次换药前后细微的变化,都能提示病情及预后。只有仔细观察和辨认,才能做到一眼认准。
在诊病过程中,一定要四诊合参,详询病史,细致查体。我时常告诫弟子们:医学,关乎生命,必至精至微,要养成严谨、认真、细致、一丝不苟的医生素养。
2011年,有位右下肢肿胀1周的患者慕名来诊,携带当地医院彩超示右下肢肌间静脉丛血栓,在当地住院按静脉栓治疗,1周未有明确疗效。我详细询问病史后,发现患者发病时正在田间劳作,忽然转身时小腿部像是被小砖头投中,传来一阵刺痛的感觉,接着很快就出现下肢肿胀疼痛,遂去医院检查发现肌间静脉丛血栓。我接着让患者抬高右下肢,遂认真查体后用油笔标记,并拿出20mL的注射器穿刺后抽吸,果然抽出来10多毫升暗红色瘀血,患者马上诉肿胀疼痛减轻。所以说,临床上千万不要“眼高手低”,一味相信理化检查,而忽略基本的体格检查。不但是血肿与血栓的鉴别,常见的扁平足引起的足部疼痛,很多患者也会出现类似动脉硬化闭塞症、腰椎间盘突出症、膝关节病等的症状,这个时候,除了详细问诊,还需要让患者脱掉鞋子,认真检查下脚弓。看似简单,但好多这样的患者常被误诊。
近几年,我在门诊察觉到颈肩腰腿痛的病患日渐增多,遂在“执两用中”理论的指导下,尝试采用“快速针灸镇痛”的针灸方法。该方法以中医气血、经络理论和人体解剖学为基础,确定循环系统、运动系统、神经系统等疾病在人体反应的“中点”,并围绕“中点”,在相对应一端,施以针刺手法治疗。如通过针灸手部穴位,治疗颈肩腰腿痛,针感强,见效快,且无须留针。在2016年的河南省中医外科学会年会上,我应邀登台示范,并让会场中患有颈肩腰腿痛的专家委员和多名患者一起来体验针刺效果。其中一名外国小伙,诉右下肢从臀部沿大腿后侧、小腿外侧疼痛多年,CT检查报告腰椎间盘膨出,也曾到多家医院保守治疗,针灸、推拿、艾灸等多种手段均无明显好转。我在台上取双侧手部各4个穴位,行快速的针刺疗法,前后不过10秒钟针灸完毕,患者行走10多米,跑回来兴奋地说,“哎呀,好了,太高兴了”。其余专家有诸疾者纷纷要求亲身体验,可谓是针到病除,众人连连称奇。
退休前,我的办公桌玻璃下常压着一段自己的座右铭:“三年时光一度,回思胸中空无,幸喜前方有路,争渡,争渡,科学顶峰之路。”以此来激励自己不懈“争渡”,努力进取,勇于攀登科学顶峰。在周围血管病中医药诊疗技术上,我总结出遵循《内经》“病在脉,调之血,病在血,调之络”的内治法则,创立“控制感染,由湿转干,分离坏死,促使愈合”的脱疽外科处理原则,并研制出“通脉丸”“补气活血通脉丸”内服中成药和“仲景药霜”“抗绿生肌散”外用药,取得良好的疗效,如今成为河南中医药大学第一附属医院的常备之药。另外,“针刺听宫快速镇痛”,自拟赤芍甘草汤治疗下肢静脉血栓、栓后综合征,绑扎烘烤法治疗淋巴水肿等,均取得较好的临床疗效,并得到基础医院的广泛推广。
通过临床实践,我不断总结,善于分析,潜心专研,积累了不少诊疗经验。主要著作10余部,发表临床学术论文70余篇。不仅在周围血管病领域,在中医外科、眼科、妇科、内科均稍有建树。经弟子们总结报道的临床经验多达40余篇,独特的治疗方法20余种。其中有疏肝解郁法治疗痛风性关节炎,快速针灸镇痛治疗颈肩腰腿痛,自拟“祛痹通络方”治疗腰椎间盘突出症,自拟“生发酊”外用治疗斑秃,研发“三叉神经中药贴”治疗三叉神经痛,自拟“雄冰酊”治疗蛇串疮等,均在临床上取得显著疗效。
中医是建立在传统文化基础上的经验医学,没有继承,就没有根基,没有创新,就没有活力。我认为,在继承学习前辈经验的基础上,要抛弃崇古泥古、故步自封的观点,要敢于创新,开拓进取,不全于故纸中求学问。正如张锡纯曰:“吾人生古人之后,贵发古人所未发,不可以古人之才智囿我,实贵以古人之才智启我,然后医学有进步也。”
我对张锡纯的严谨科学态度和衷中参西的学术观点甚为推崇。张锡纯对中药的研究充满着科学的实验精神,“仆学医时,凡药皆自尝试,自我尝试仍不得真知,则求助于他人之体会”,为了研究小茴香是否有毒而不耻下问厨师。其他药物毒,如巴豆、硫黄,峻如甘遂、细辛、麻黄、花椒等,均验之于己,而后施之于人。在对中药药性及毒理认知方面,我也曾多次效仿张锡纯“以身试药”。
临床上,根据脱疽阳虚血瘀的病机,采用温阳化瘀法治疗效果显著,并研制中成药“通脉丸”缓以治其本。在研发的过程中,为达到最佳治疗疗效且价格低廉,拟大胆选用马钱子、洋金花二药。一药苦寒,一药辛温,本意相使为用,但二者均是中国药典中记载的大毒药物,内服丸散用量仅为0.3~0.6g,难以恰当把握用量。民间更是形象地说,“马钱子,马钱子,马前吃过马后死”,即言其有剧毒,服之可数步毙命。虽是毒药,但这两位药效力非常,张锡纯在《医学衷中参西录》中说马钱子“开通经络、透达关节之功远胜于他药”。清代《外科十三方考》曰:“马钱子、枳壳二味研末,以酒调敷患处,却能止痛愈伤,神验无比。”药理研究表明,洋金花有效成分为东莨菪碱,可以解除血管痉挛,改善微循环及组织器官的血液灌注。在针对脱疽肢体疼痛、血管痉挛、闭塞的临床症状上,如能将两药相使为用,定能起到非凡的效果。考虑到两药的毒性,周边有药学同事建议放弃,选用名贵的鹿角胶、全蝎等药来代替。思虑再三,我认为,科学如要创新,就要大胆尝试,要勇于做第一个吃螃蟹的人。通过认真查阅文献资料,深入了解中毒剂量、症状反应、抢救措施后,决定“以身试药”,先在自己身上以小剂量服用来体验药性。一天下午,我端坐在护士站办公桌旁,备好一杯凉开水,将配制好的药丸从初始剂量开始,放置到口中,并观察自己身体随时间的变化。第一天相安无事,第二天开始增加药量,以此类推,待第七天开始,当服用常人4倍的计量后,开始出现口紧、舌头麻木等中毒症状,马上服用一杯凉开水后,叮嘱旁边医师密切观察。就这样,以身试药,准确掌握了“通脉丸”的最佳配伍比例和最大中毒量,为该药的研发配制以及后来的临床使用,提供了第一手临床资料。至今,通脉丸已在我院使用30余年,销量达100万盒以上,救治了数以千计的脱疽濒临截肢患者。
我临证时善用温阳活血通痹药物,且部分药物用量很大,如内服制马钱子2g,水蛭20g,肉桂20g,赤芍60g,两头尖12g,细辛12g等,均超中国药典指导剂量,处方需要双签字,患者才能取到药。如细辛辛香透窜、解表通窍温脉之力皆强,然自古医家多有“细辛用不过钱”或“用不过五分”之说,医圣张仲景在《伤寒论》运用细辛共计6方,均在1~3两,相当于今之3~10g。如今中国药典中指导用量也是1~3g,现代药理实验亦证明,细辛挥发油可致呼吸麻痹而死亡,临床过大剂量使用细辛应慎重。我告诉弟子们,之所以如此大胆使用,是自己对这些药物的深入了解并“验之于己,而后施之于人”。
不仅在药物的药性药理认知方面,在诊治方面我也善于追求简便廉的治疗方法,并“验之于己,而后施之于人”。一次因为足部感染入院,我感到足部疼痛难忍,想到专科疾病脉管炎患者肢体缺血“抱足而泣”的痛苦,尝试在自己身上找到可以快速镇痛的穴位。为此,我在住院期间,床尾墙壁上挂经络图,开始在自己身上依据十二经络走向,通过棉签按压穴位,感受每个穴位的针感及传递,并在本子上逐一标记。经过1周的摸索和旁人的帮助,体验完人体365个穴位,确定3个穴位对足部有显著的止痛效果。考虑到脱疽患者足部疼痛剧烈,我招募脱疽患者亲自针刺穴位治疗,最终确定听宫穴位止痛效果最佳,但进针的方向、深度以及捻转手法,均与传统方法不同,我命名为“脱疽镇痛1号穴”,并将详细治疗方法示范给弟子们。该治疗技术目前在科室临床应用30余年,对脱疽镇痛效果堪比杜冷丁,如今早已在河南省大范围推广应用。
“尽信书,则不如无书”,泥古不化,故步自封,就不能推陈出新。我喜读清代王清任的《医林改错》,认为王清任是继承创新中医学的典范。王清任敢于问难于经典,阐发自己的气血观点,不顾虑自己的名利,不怕别人的攻击,善于理论联系实际,创立多首名方,对后世医家影响巨大。我每读此处,都对前人的创新精神叹服,临床上不仅喜用前人革新的成果,也勤于思考,敢于创新。
中医研究的关键是疗效,因此要根于临床,勤于实践,仔细观察,善于思索,不断整理提高。在对脱疽的诊治上,早在20世纪80年代,我总结前人经验,并根据自己多年的临床,敢于提出自己的观点,即脱疽发病过程整体分为四个阶段:①肾阳虚为该类疾病发病之本。②脾阳虚为本病发病之键(关键)。③心阳虚,阳不能达于四末,血脉瘀阻为本病发病之表象(症状体征)。④瘀久发热,热盛肉腐是本病发病之传变过程。“四段论”认识简洁明快地揭示了该类疾病的发病规律,为中医整体化治疗确立了方向,提供了明确的思路与思维方法。在诊治痛风过程中,我发现情绪的变化对痛风的诱发很重要,发作期的痛风患者,往往带有不良的负面情绪,如情绪激动、焦虑、重则抑郁等,遂大胆采用“疏肝解郁”的治疗大法,均取得良好的效果,这种治法在既往史书中均未提及,为中医治疗痛风开辟了新的诊疗思路。
提倡创新,我认为如果每个中医师能创新一种治疗疾病的方法,这种“术”就能解决上千上万个医学难题。我将创新的过程总结归纳为三个必要条件:敏感性,洞察性,创造性。例如,早年脱疽病人的坏死组织溶脱成了一大难题,有一次,我在报纸中见到国外采用硝酸银溶液治疗烧伤痂块的报道,但并无应用浓度及配制方法的介绍。出于对该问题的敏感性,决定自己尝试配制出治疗脱疽的溶脱剂。我活用“黄金分割法”求出最佳浓度,并且克服配制中易污染、不易保存的难题,最终成功配制出治疗脱疽的“硝酸银溶脱液”,在临床应用中具有痛苦小、溶脱效果好等优点,成为科室的特色制剂。
在长期临床诊疗痛风的过程中,我深深感受到患者关节炎发作而带来的苦痛,“夫病已成而后药之,乱已成而后治之”,确诊的患者多为痛风疾病阶段的发作期。为达到“不治已病治未病,不治已乱治未乱”的目的,我通过长期观察患者的体征变化,用中医的诊断思维发现疾病早期在人体外在的特异性改变,创出一种独特的痛风早期诊断方法“崔氏观手指诊痛风”。创新来源于临证过程中的细致观察,通过大量痛风患者手指形态的收集观察,敏感发现患者双手除拇指外,其余手指第一指关节背侧皮肤形态与常人相异,且具有共同特征,遂采用先进的双源CT尿酸盐结晶影像检查手段予以验证,结果发现惊人的97%高符合率。通过初步临床试验,“崔氏观手指诊痛风”检查技术无创、简便、价廉,可运用于痛风的早期诊断,指导临床治疗,给予患者生活中的早期干预,这将有效减少痛风与并发症的发生。该项检查技术成果申报了“十二五”国家科技支撑攻关计划项目子课题,并且取得理想的预想成果。
不仅在治疗方法上,在中医理论方面,也要敢于大胆创新。如中医“血瘀”的理解,《证治准绳》《皇汉医学》中提污秽之血为之血瘀。清代唐容川在《血证论》中创新提出离经之血为之血瘀。《医林改错》《临证指南医案》中指出久病入络为之血瘀。外周动脉血管疾病发病之初,肢体瘀血缺血较轻,尚未形成坏疽者,属于中医“痹”的范畴,其症状是肢体不温、皮肤干燥、爪甲枯槁,属“不荣”。我根据临证经验,脱疽患者肢体动脉狭窄闭塞引起末端缺血性疼痛,“通则不痛,不通则痛”,创新提出痛为之血瘀,将血瘀的范畴拓展归纳为上述四类。“既已成瘀,应予散瘀,瘀去则风寒湿热就无遗留之迹点”。《素问·调经论》云:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之。”《素问·至真要大论》云:“结者散之,留者攻之。”《素问·三部九候论》云:“必先去其血脉而后调之。”我在治疗血瘀证时,总原则为“疏通气血,令其条达”,即遵循《素问·调经论》的“病在脉,调之血,病在血,调之络”,并以此创立“治瘀贯穿周围血管疾病的始末”的学术思想。我主张的血瘀理论及内治原则,幸得到国内同行的普遍认可,制定的诊疗标准化方案在国内多家三甲中医院推广,普遍提高了国内的周围血管疾病诊疗技术。
在临床诊疗实践中,我认为存在着诸如气虚、血瘀、不通、不荣、脉痹等较为模糊的病名。在现代医学迅速普及的今天,人们已不能满足那些内涵和外延较为模糊的病名,而要求临床的诊断基本明确,有一定病理生理变化规律可循的现代医学病名。中医着重辨证,强调整体条件,往往在治疗中就会缺乏针对性,所以中医的辨证论治就需要和西医的辨病施治相结合。由于时代的限制,中医在辨证时偏重于疾病外在表现的归纳综合,缺少利用科学手段对疾病内涵的病理生理分析,而这些表现在外的症状往往可以掩盖内在的病理生理变化。如发生肢体畏寒、怕冷、缺血症状时,我们不能仅局限在“不通”“不荣”等概念上,还应该采用现代的医学手段,做出定性定位诊断,分析其病理变化,方能对这种肢体缺血的病人做出科学的定性与定位诊断。在中西医结合中,还必须遵守以中医的宏观辨证为主,西医的微观辨病为辅。这种根据中医辨证西医辨病,应用于临床实践的医学模式,既能分析病人的禀赋和寒热虚实,给予准确的治则,还能给病人做出定性定位诊断,给予其更合理的治疗方法。
在科研领域,早在1978年,我带领学术团队开展“中医药治疗血栓闭塞性脉管炎临床研究”,取得重大科研进展,获卫生部科技二等奖、河南重大科技奖。在1991年,全国中西医结合周围血管疾病学术会议上,应邀做《微量元素与脉管炎关系的研讨》《从免疫学观点研讨脉管炎的发病原因》两篇学术报告,取得了很大的反响,获得全国大会优秀论文奖。1992年,主持“周围血管疾病与微量元素关系的研究”,发现周围血管疾病在不同阶段微量元素的含量呈规律性变化,通过微量元素的检验,可以判断病情的严重性及预后,有重要的临床意义。该项成果先后获河南省教育委员会科技进步二等奖、河南省科技进步三等奖。在2003年,主持“药物注射硬化复合手术疗法治疗下肢静脉曲张的实验与临床研究”,研究发现,采用磷霉素钠粉针剂溶解于50%葡萄糖作为硬化剂治疗下肢静脉曲张,疗效满意。表现为硬化后静脉血管向心性收缩,而且具有残留少,防治细菌感染作用等优点,有重要的临床应用价值。该成果获河南省教育厅科技成果二等奖。
谈起中西医结合,感触颇深,我认为,中西医由于其产生的区域背景、文化之不同,两者有着极大的差异。由于都是保障人类身体健康的手段,所以也具有共性。中医属传统医学,世界卫生组织在第八次会议上将传统医学定位于:“是现代医学传播与发展以前就已存在几百年的有生命的医学实践,而且至今还在应用。这些实践由于各国社会传统和文化不同存在着很大差异。中医属世界传统医学中最为丰富的传统医学。”西医是自然科学和社会科学两大类相结合的科学结晶,由于其借助现代科学,所以发展异常迅速,属当今世界的主流医学。这两种医学在思维方法、研究对象、研究内容、观察方法诸方面有着极大的差异,所以将两者融为一体,是一个较困难的事情。中医是经验医学,产生于经验医学的时代,西医已发展为实验医学时代;中医的思维方式是自然哲学模式,西医是生物医学模式;中医的研究内容为阴阳五行、藏象气血、四诊八纲、经络七情等,西医的研究内容为解剖、生理、病理、病因、诊疗技术等;中医研究方法为观察法、直接领悟法、取类比象法,西医的研究方法为实验与分析;中医特别注意天人合一、整体性、心理因素、诊疗的个体化,西医特别强调注意局部的微观变化。在周围血管疾病诊疗的临床工作中,两种医学均不可偏废,可以形成一个既对立又统一的整体。
在诊疗疾病中,应强调中医、西医各有优点,衷中参西,合理搭配。如中医强调“通则不痛,痛则不通”,对肢体动脉栓塞,或闭塞及静脉血栓形成的患者,疼痛的病因是“不通”。解决这个矛盾的方法是“通”。“通”的方法可以采用中药活血化瘀,也可采用现代医学的方法,如导管取栓术、血管旁路术等使血流通畅的方法。现代医学的治法也符合中医“通则不痛”的治则,这种观点应视之为中医理论的发展与进步。在急症时,中医的宏观治疗必须与西医的微观处理有机相结合。如急性动脉栓塞发病急,病情变化快,延误诊疗时间,即可造成不可回逆性的肢体坏疽。所以,在治疗这类疾病时,西医的手术和介入是快捷的治疗方法。在临床实践中,特别强调应以病人为本,衷中参西,不可拘泥于一方。
通过多年的临床,我逐步总结出自己的中西医结合诊疗观点。中西医结合治疗周围血管疾病,必须以中医基本理论为指导原则,以中医辨证为基础。在规范中医证型的基础上,将中医中药的研究逐渐提高到分子生物学水平及基因证型水平。由于周围血管病病程长,合并症多,在治疗过程中,也不排除某个阶段的西药切入,但要将西药的治疗规范化。在中医宏观调控的基础上,同样重视现代医学的微观处理,如血管外科手术的介入治疗、血管旁路、血管腔内外科等,最好是将两者的治疗方法融为一体。在内治的基础上,充分发挥中医外治疗法的优势,达到内治与外治相结合,中医与西医相结合,临床治疗与康复相结合的整体治疗。
1981年12月,我与国内业界大佬冯友贤、顾亚夫、王嘉桔、尚德俊、奚九一等教授在西安参加中国中西医结合周围血管疾病专业委员会筹备会,并被推选为委员。1989年济南学术交流会,当时几位国内泰斗级的权威人士如王嘉桔、王树桂等教授在论辩5-羟色胺对外周动脉血管疾病的影响等医学前沿理论,各抒己见,讨论得轰轰烈烈,当时我作为一名中医师在旁聆听。当别人发言后,我被大佬们点名讲两句,遂从分子生物学观点,将国外最新关于相关核苷酸对5-羟色胺的研究加上自己的理解一一汇报,顿时让在场的各位专家刮目相看。这次发言,加深了同仁对我的认识,也促使了我在专业学术领域的快速成长。
1997年,我撰稿《中西医结合防治周围血管疾病工作设想》发表于《中国中西医结合外科杂志》,文中讨论了中西医结合在周围血管疾病防治工作中的重要性和突出的成果,也展望了发展前景和将面临的困难,以及设想的解决方法。接着在2001年先后发表《中西医结合动脉硬化闭塞症今后研究方向与思路》《中西医结合周围血管疾病研究思路与方向》《动脉硬化闭塞症中西医结合治疗的必然性与可行性》系列文章,对当时国内周围血管、血管外科疾病的防治方向进行了探讨。
有一次在我主持的全国中西医结合周围血管病专业学术研讨会上,一位知名的西医常务委员向我探讨如何更好地中医与西医结合,该怎样做到有效的有机结合。我会心一笑,在大会演讲中引用元代管夫人的《我侬词》道:“把一块泥,捻一个你,塑一个我。将咱两个一齐打破,用水调和,再捻一个你,再塑一个我。中西医结合,就要做到我泥中有你,你泥中有我。”顿时,与会的数百名全国各地的中医、西医专家一齐鼓起掌来。
1999年起,我被推举为中国中西医结合学会学术部委员、周围血管疾病专业委员会主任委员,中华中医药学会外科分会顾问。在主持全国周围血管疾病中西医防治工作的10多年间,先后组织国内百位专家制定血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、下肢深静脉血栓形成、糖尿病性肢体闭塞性动脉硬化等疾病诊疗标准。作为当时国内本专业的学术带头人,面对国内周围血管病诊治水平较国外低下的局面,10年间相继组织了12次国内学术会议,并于2003年起联合《中国中西医结合外科杂志》组织6期周围血管疾病专家论坛,系统总结了我国当前周围血管疾病的中西医结合防治、病因病理、临床诊疗、临床治疗领域的现况、不足及未来发展方向。这在国内学术界尚属首次,使我国的中西医防治周围血管疾病技术飞跃发展,各省市医院相继开设专科,从事该领域的专业人员倍增,学会专家委员数也从不足百人发展为两百多人。其间我组织编写我国第一套《中西医结合周围血管疾病诊疗丛书》,制定了国内中西医学术界的第一个《糖尿病肢体闭塞症的临床诊疗标准》,使我国糖尿病足的防治走向规范化,这在我国中医外科事业发展中有里程碑式意义。
(张榜、崔炎协助整理)