案二

邓某，女，26岁，2020年11月19日初诊。

主诉：反复嗳气伴胃中烧心感半年余。

现病史：嗳气频，反复发作，常一两声。胃部有胀满感，嗳气后缓解；无反酸，有烧心感，饥饿时略重，多食后胃胀，咽喉有梗阻感；口苦甚；大便1日2次、溏结不调；小便尚利。纳食可，寐一般，多梦。曾服兰索拉唑、枸橼酸莫沙必利片，症状可缓解，但服用兰索拉唑后大便干结甚。舌淡红，苔黄腻，脉弦。

辅助检查：外院胃镜（2020年9月24日）提示：①慢性非萎缩性胃炎；②反流性食管炎，幽门螺杆菌阴性。

中医诊断：嗳气（肝胆气郁，湿热蕴阻）。

治法：疏肝解郁，清热利湿。

处方：四逆散合半夏泻心汤合上焦宣痹汤加减。柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，白芍20g，炒枳实12g，党参10g，黄连3g，干姜6g，炙甘草6g，大枣10g，槟榔10g，香附12g，木香15g，陈皮30g，柿蒂30g，旋覆花15g，郁金10g，射干10g，枇杷叶10g，炒栀子12g，炒麦芽20g，炒谷芽20g，鸡内金10g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

11月26日二诊：药后有时上腹部偏左隐痛，受寒后明显。仍嗳气，无烧心感，无咽喉梗阻感。胸骨偏右隐痛。怕冷，易疲倦乏力，时头晕。大便成形、日两次、质黏挂厕。纳可，眠可。舌边红、边有齿痕，苔白，脉弦滑。

上方去炒栀子，法半夏增至15g，干姜减至4g，加青皮10g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

12月3日三诊：药后嗳气、烧心等症明显改善，饭后觉有物上反，偶尔上腹部梗阻感，无嗳气，无反酸，饥饿时有烧心感，口干。大便成形、日两次、偏软、质黏挂厕、不尽感。纳可，眠可。舌偏红，中后苔薄黄，脉细弦偏软。

上方党参增至15g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

12月10日四诊：药后食物上反感减轻，现晚饭后或受凉后上腹部梗阻感，时嗳气。大便日两次、成形，小便干。双下肢夜间发疹、高出皮肤、色红、痒甚，常每夜发一两粒，遇热甚。纳可，眠可。舌淡红，苔白，脉弦。

守方再进7剂。

按语

本病主症为嗳气，虽无明显反酸，但心下灼热，并伴咽喉梗阻感，亦属胃食管反流之象。胡珂教授认为，部分胃食管反流患者表现为咽中梗阻或异物感。此类患者多为肝胆气郁，湿热蕴阻证。当今之人，生活压力过重，思虑过多，易气机郁滞。肝主疏泄，调畅气机，肝木疏土，促其运化，脾土营木，利其疏泄，二者相互为用，病理上亦相互影响，诚如仲景所云“见肝之病，知肝传脾”。此类患者多为木郁乘土，致脾土之气不足。即使脾气尚足，但久病，木气不伸，脾气必现壅滞，终致运化失司。气血生化无源，营血亏 虚，肝失濡养，气机壅滞，郁而化热。患者还可见心烦易怒，甚者头晕。脾气壅滞，运化失权，可致湿邪内生，内生之湿郁而化热。同时肝胆气郁，郁而生热，合热上蒸，可见咽部异物梗阻，甚则胸骨下痛。嗳气、反流与木气偏胜、肝胃失和有关。此患者嗳气后仍觉胃脘胀满，吞酸嘈杂，口苦，但大便溏结不调，受凉后腹痛明显，属肝胃不和、枢机不利、上热下寒、寒热夹杂、虚实并存之象。上焦宣痹汤原方针对太阴湿热郁痹上焦。如《温病条辨·上焦》曰：“太阴湿温，气分痹郁而哕者，宣痹汤主之。”胡珂教授认为，咽中阻痹、异物感、痰阻感多为气机郁滞，肺胃之气郁阻，常以本方去通草、豆豉，宣降肺胃气机，更主以小柴胡汤、四逆散调和肝胆脾胃，畅达三焦枢机。三方共施，效果颇佳。 YMkrE7oSk1o5tUIPi5pSnVNcKcS8fMUKXF0yQ4UZJDgdTpwKphLn9Uk/iqYmNP9z