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案一

曹某,男,55岁,2020年4月20日初诊。

主诉:嗳气频作两个月。

现病史:两个月前因进食生冷后腹泻1天,治疗后好转,但见嗳气频作。刻下症:嗳气频作,无烧心,无反酸,偶有饥饿感。口气臭,无口干口苦。头面油。大便每日1次、质可,矢气频。小便偏黄。寐尚安,夜寐汗多。舌质暗红胖,苔黄白,脉细弦。

辅助检查:胃镜(2020年4月7日)提示复合性溃疡(A 2 期),幽门螺杆菌阳性。

中医诊断:嗳气(肝气乘脾,气机上逆)。

治法:疏肝健脾。

处方:小柴胡汤合平胃散合四逆散加减。柴胡15g,黄芩6g,法半夏10g,白芍20g,炒枳实15g,党参10g,炙甘草6g,苍术10g,厚朴15g,陈皮10g,柿蒂30g。7剂,水煎,日1剂,分两次服。

4月30日二诊:服药后嗳气减轻,矢气减少。舌尖红,苔白腻,脉弦滑软。守方再进14剂,服法同前。

5月14日三诊:服药后嗳气已除,矢气频,颜面汗多、黏滞,无口干苦,食欲可,无胃胀。舌质偏暗红、边有齿痕,苔黄白腻满布,脉弦滑软。

上方去柿蒂,加炒麦芽15g,炒谷芽15g。再进14剂,水煎,日1剂,分两次服。

随访情况:患者述无明显嗳气,肛门矢气减少,胃纳可。

按语

张介宾曰:“嗳气者,即《内经》之所谓噫也。此实脾胃之气滞,起自中焦而出于上焦,故经曰上走心为噫也。”嗳气多因胃气上逆而致,临床常以调畅脾胃气机升降为主,多以行气降气治之。胡珂教授认为,本病病位虽在脾胃,病机以气机失调为主,但单纯治疗脾胃效果往往不佳。因脾胃气机升降与肝之疏泄功能密切相关。《类证治裁》云:“肝木性升散,不受遏郁,郁则经气逆,为嗳、为胀……皆肝气横决也。”此论深中肯綮,诚为肝郁致嗳之要言。因此,治疗本病使脾升胃降,兼以疏肝,其效立彰。本案患者脉弦主肝气郁滞,说明其基本病机为肝木犯土。张景岳云:“肝邪犯脾者,肝脾俱实,单平肝气可也。”患者嗳气频,无反酸,烧心,虽然肝气犯脾,但肝胆热郁不重;口气臭,矢气频,头面油,夜寐汗多,多属脾胃湿热,故方选小柴胡汤合平胃散合四逆散加减,以疏肝和胃,恢复胃之和降。平胃散首见于《太平惠民和剂局方》,主治脾胃不和,乃因痰湿阻滞,困遏脾胃,或感受山岚瘴气,或水土不服所致。患者进食生冷,痰湿留滞属本方证。柿蒂降气止呃,本为治疗呃逆之专药,胡珂教授认为本品有很好的降气和胃作用,用于治疗嗳气效果颇佳,常用至20~30g;陈皮也是胡珂教授用于嗳气的常用药,常用至10~30g,并以此二药为主,自拟治嗳气的“降气方”。该方由柿蒂、陈皮、旋覆花、木香四味组成。 zD0pHE4ZoQMq3p5ZCsNcORO5qv8dPKWkXMijRSoJiYpH5urIkryCZITpkct/0eY2

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