案十二

周某，女，65岁，2021年1月7日初诊。

主诉：胃脘嘈杂隐痛3月余。

现病史：自述饥饿时胃脘嘈杂隐痛，大便溏、质黏、日1次；饮食不节易腹泻，大便不尽感，肠鸣音响；寐差，梦多易醒；纳可，口干，易疲倦乏力，易感冒，双下肢乏力，胸闷气短。舌淡胖暗，苔薄黄，脉沉细滑软。

既往史：缺铁性贫血30年余。

中医诊断：嘈杂（胆热脾寒，中焦气郁）。

治法：和解清热，行气止痛息风。

处方：柴胡桂枝干姜汤合四君子汤、青囊丸加减。柴胡15g，桂枝6g，干姜10g，黄芩6g，生牡蛎20g，天花粉10g，党参15g，茯苓10g，白术10g，炙甘草6g，香附12g，乌药10g，槟榔10g，炒白芍20g，白蒺藜12g，乌梅20g，防风10g，黄精15g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

1月14日二诊：服药后症状改善，现胃脘部稍有隐痛，不定时。无口干口苦，无嗳气反酸，大便1天3次、偏软、成形、时有便意、量少、有不尽感、稍挂厕，小便常。纳可，寐差，不定时醒，梦多。舌淡胖偏暗，苔薄白黄，脉沉细滑软。

上方改干姜为12g，党参20g，黄芩4g，乌梅30g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

1月21日三诊：药后症状改善明显，胃脘部隐痛消，大便1天3～4次、偏软、成形、便意感强、有不尽感、挂厕，小便可，寐差，睡眠浅，梦多，胃脘部无不适。舌淡红胖，苔白黄，脉弦滑偏软。

上方改槟榔6g，党参15g，白蒺藜10g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

按语

胡珂教授指出，此患者慢性病多年，脉象以虚为主。胃脘隐痛，不通则痛，少阳气郁化热，胆胃不和，所以嘈杂。大便稀、食油腻易腹泻，考虑脾气不足。脾气不足生内湿，故大便黏、解出不畅。肠鸣较严重乃肝旺化风，风阳犯脾。胡珂教授认为，肝郁日久则阴血暗耗，肝之气阳失却涵养，则风阳鸱张。肝性急，为风木之脏，主动，风善行而数变。肝风克犯脾土则下利急迫，便意频频，腹痛攻窜，腹中雷鸣；上扰清空，横窜肢节，故眩晕头痛，耳鸣目胀，肢体麻木，震颤掉眩。方选和解清热，治疗胆热脾寒之柴胡桂枝干姜汤合四君子、青囊丸（乌药、香附）加减。胡珂教授参考刘渡舟经验，临床上遇到口苦、脘痛、便溏、眠差之胆热脾寒、寒热错杂者，即选用柴胡桂枝干姜汤治疗。风扰肠鸣用者，重用乌梅、白蒺藜、防风柔肝息风，达到酸以敛肝、泻肝。肝体阴而用阳，乌梅味酸入肝，补肝体，泻肝用，用量宜大，通常15～30g，甚至60g；平肝息风可选用白蒺藜、防风、钩藤、蝉蜕。胡珂教授经验，草本药物效果不佳时，必须要用僵蚕、蝉蜕等动物药，甚至全蝎，其控制肠鸣效果较好。

（万常俊　周　旋　张　涛） QGPBtzJKu5MMVaSyyaYfCBNq4knijcHP5LHlU6I+zoyDJSW1Ag+/ye3VC7DRrezZ