案十

王某，男，67岁，2020年10月22日初诊。

主诉：烧心伴胃胀3年余。

现病史：患者胃脘部胀满不舒伴烧心感，胸骨后烧灼感。反酸，食甜及饮酒后反酸明显。纳可，稍口苦，口气重，急躁易怒。眠可，二便平。舌质暗红胖，苔白腻，脉弦细。

辅助检查：电子胃镜（2020年10月22日）提示：①胃角溃疡（H1期）；②非萎缩性胃炎伴胆汁反流，幽门螺杆菌阳性。

中医诊断：嘈杂病（气郁化热夹湿，肝胃不和）。

治法：疏肝理气，清热和胃。

处方：柴胡四逆散合自拟“宽中小方”“栀连饮”加减。柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，白芍20g，炒枳实15g，党参10g，炙甘草6g，木香15g，槟榔10g，香附12g，栀子15g，连翘10g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

10月29日二诊：服药期间胃脘烧心感除，仍胃胀，口苦、口臭改善。余可。舌红胖，苔黄白厚腻，脉细滑。

辅助检查：2020年10月26日本院病理：（胃角）黏膜中度慢性炎伴中度急性活动。

处方：小柴胡汤合温胆汤、平胃散加减。炒栀子10g，柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，党参10g，竹茹10g，炒枳实10g，陈皮10g，茯苓10g，炙甘草6g，苍术10g，厚朴15g，炒栀子10g。14剂，水煎，日1剂，分两次服。

按语

胡珂教授指出，嘈杂反酸、烧心、口干、口苦、口臭皆提示胃中有热，胃失和降，从而导致胃脘胀痛不适；脉弦细、急躁易怒，提示肝郁气滞明显；苔白腻、进食甜食及饮酒后反酸明显，提示内生湿热。无论是根据病因病机特点，还是方证（口苦、咽干、脉弦）都指向选用小柴胡汤较为符合病机特点。考虑患者腹部胀闷不适，故加重行气宽中药木香、香附、槟榔，此乃胡珂教授自拟“宽中小方”，取其理气止痛，宽中消胀，以治脘腹胀满、疼痛。胡珂教授认为，胃脘疼痛、胀满主要是因气机不通，即肝郁气滞、脾 胃气滞，治疗用药自当理气为主。理气药物很多，基本都能消胀除满，而有的理气药还有止痛功效。其止痛作用并不是单纯通过疏理滞气实现的，而是这些药物本身就具有止痛作用。其中最有代表性的药物就是香附、木香。香附味辛能行而长于止痛，除善疏肝解郁外，还能入脾经，而有宽中、消食、下气作用，常用于肝胃气滞、脾胃气滞证，用治脘腹胀痛、胸膈噎塞、嗳气吞酸、纳呆等症，是一味行气止痛的要药，止痛消胀作用部位也较广泛，胸、胁、胃、腹胀痛均可用之。《韩氏医通》称以香附为主的青囊丸（香附、乌药）能“治一切气痛”。木香善通行脾胃滞气，既为行气止痛之要药，又为健脾消食之佳品，可治气滞诸痛（如脘腹疼痛、下痢腹痛）。《大明本草》曰木香“治心腹一切气”。槟榔辛散苦泄，善行胃肠之气，消积导滞，兼能缓泻通便，对脾胃气塞、饮食积滞、大便不畅之症用之颇合。当然理气药多能耗气伤阴，故胡珂教授多配入疏补结合的柴胡四逆散中使用，兼阴虚者，在养阴的基础上，少用、暂用。患者口苦、异味，则加用连翘、栀子清胃热，和胃气，即胡珂教授自拟的“栀连饮”，既可清胸膈胃热，又可清心除烦宁神，是针对阳明经多气多血，易化热、易壅滞所设。 9lm9ENw5xN3jOsdadwiC+peWH9D3w+x6iXHQ8klOsXHpZBkgwnZeF4ZTEH2Kx4Ce