案九

沈某，女，69岁，2020年11月2日初诊。

主诉：胃脘嘈杂6年。

现病史：自述胃脘嘈杂不舒，胃胀痛，白天甚，夜间可缓，饮热水、按揉后亦可稍缓解。偶烧心，口麻舌麻，口酸涩感；饮水不多；胃脘不适，坐卧时觉胃中稍舒，站立行走时加重；食纳一般；寐差，多梦易醒，以噩梦为主；大便日1～2次、成形，小便可。舌淡红，苔白、有裂纹，脉细偏软。

辅助检查：胃镜（2020年7月8日）提示慢性非萎缩性胃炎伴胃体糜烂。

中医诊断：嘈杂（肝郁脾虚胃热，寒热错杂，升降失常）。

治法：疏肝理气，健脾益气，清热养阴。

处方：小柴胡汤合四君子汤加减。柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，白芍20g，炒枳实15g，党参15g，炙甘草6g，茯苓10g，白术10g，黄精15g，黄芪12g，山药12g，当归10g，酸枣仁10g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

11月9日二诊：服药后诸症明显改善，胃脘不适感减轻，现午饭后仍胃中隐痛，舌麻，稍口干口苦；大便日1次、成形，小便可，纳可，寐一般。舌胖，苔偏少干，脉弦细软。

上方加北沙参10g。14剂，水煎，日1剂，分两次服。

11月23日三诊：现下午觉胃脘不适，偶有胃堵、隐痛；口淡，自觉口中不适感，无舌麻，无口干口苦，易疲倦；食纳尚可，寐稍差，易醒（凌晨3点左右），醒后难入睡；大便日两次、成形，小便可。舌嫩红胖，苔少、有裂纹，脉细。

处方：小柴胡汤合四逆散、加减异功散。黄精15g，北沙参10g，合欢皮20g，木瓜15g，黄芪15g，当归10g，柴胡15g，黄芩10g，白芍20g，炒枳实15g，太子参15g，山药10g，茯苓10g，陈皮10g，黄精15g，北沙参10g，合欢皮20g，木瓜15g，黄芪15g，当归10g，炙甘草6g。14剂，水煎，日1剂，分两次服。

12月7日四诊：服苦寒药后胃脘部症状复发，现胃中偶有嘈杂感，无胃胀，轻微隐痛，无反酸、烧心，嗳气白天甚，夜间减轻。口中发麻，舌整体麻感，口淡无味。口干，不欲饮，无口苦，食纳可，食量一般，食后略胃胀，半小时则缓，大便日2～3次、成形，小便可，夜寐较差，易醒，醒后难入眠，怕冷，易疲倦。舌红胖，苔黄薄干，脉左弦、右弦细弱。

上方去木瓜，改北沙参为15g，加路路通15g，丹参10g。14剂，以善后。

按语

胡珂教授指出，患者反复嘈杂，白天症状加重，可见胃内积热。胃脘隐痛，按揉后亦可稍缓解，提示乃虚性疼痛，即“不荣则痛”。结合患者脉细弱，舌淡红，苔白、有裂纹，考虑胃阴虚证。因不荣则痛，以阴血不足为主，睡眠差，因血不养神。阴虚生内热，也可表现出胃脘嘈杂。胡珂教授认为，嘈杂因脾胃虚弱所致者较为常见，治疗上当补益脾胃为主。临床选方用药当根据脾胃虚亏的侧重而有所不同。脾虚多为气虚，胃虚则以阴虚为主，甚或兼有血虚，脾胃气阴两虚也较常见。脾虚气弱者可用异功散加黄芪、白扁豆等。异功散出自宋代名医钱乙所著的《小儿药证直诀》，其方药组成是在《太平惠民和剂局方》中四君子汤的基础上加了陈皮，意在行气化滞，醒脾助运，补而不滞，主治脾胃气虚兼气滞诸证。此方补中有行、补而不滞。方中人参益气健脾，生津润肺，常用于治疗食欲不振、脾虚体倦；白术健脾益气，燥湿利水；茯苓利水渗湿，健脾宁心；陈皮理气健脾，燥湿化痰；炙甘草健脾益气。胃阴不足可选益胃汤，血虚加当归、枸杞子，兼肝阴虚合金铃子散。气阴两虚者胡珂教授采用加减异功散，加黄精、北沙参气阴双补。加减异功散为胡珂教授的导师陈瑞春老师所创，由异功散去白术，加山药而成。陈老认为，山药有白术健脾之功，而无白术温燥之性。方中的参常用太子参，太子参甘平清补，不似党参甘温助热。但太子参补气力较弱，气虚甚者陈老常二参同用，以太子参为主，少佐党参3～6g。 jwoo1QMdFhh3lrtdSi1E/xU/zOQv7flGMLRMMxYlfhiVd9qUsrRHaDlOYHocu27r