案八

李某，男，25岁，2017年7月1日初诊。

主诉：心下及胸骨后（食道）灼痛两月余。

现病史：自述两个月前无明显诱因出现心下及胸骨后疼痛、呈灼痛，偶反酸，胃脘灼热，嗳气，饱餐后明显；胃胀，稍感胸闷，呼吸稍不畅，易疲劳，汗多，足部夜间易热，口干不苦，口黏、晨起明显；睡眠尚可；大便稀溏、呈绿色、无黏液、无食物残渣、不尽感、日行1次；小便色黄、短，无尿频尿急，时尿不尽。舌淡暗、尖红，苔白腻稍厚，脉沉细少力。

辅助检查：（2017年2月18日）胃镜检查示：①Barrett食管；②非萎缩性胃炎。病理示Barrett食管。

中医诊断：嘈杂（气郁痰阻，湿热上泛）。

治法：疏气清热，化痰祛瘀通络。

处方：小柴胡汤合半夏泻心汤加减。柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，干姜10g，黄连6g，莪术10g，三棱10g，柿蒂30g，甘松10g，橘络10g，炙甘草6g，八月札10g，僵蚕10g。14剂，水煎，日1剂，分两次服。

7月14日二诊：服药后胃脘灼痛明显减轻，偶见灼痛，嗳气、食后明显，偶反酸，稍胃胀，口苦口干、午休及晨起后明显，口黏，有口臭，易焦虑，心烦，易疲劳，汗多、动则益甚，大便质稀，服美沙拉嗪及地衣芽孢杆菌后大便前段质干后段质稀、日1～2次、解不尽感，肛门坠感；小便平，眠欠佳，梦多。舌偏红、有齿印，苔腻，脉右沉细、左弦软。

辅助检查：胃镜检查（2017年6月6日）示反流性食管炎；非萎缩性胃炎。肠镜检查（2017年6月16日）示溃疡性结肠炎；回肠末端炎。

处方：小柴胡汤合左金丸、上焦宣痹汤、四逆散加减。柴胡10g，黄芩10g，黄连8g，吴茱萸2g，党参12g，黄芪15g，白芍10g，炒枳壳15g，柿蒂20g，射干10g，郁金10g，枇杷叶10g，三棱10g，八月札10g，炙甘草6g。14剂，水煎，日1剂，分两次服。

7月28日三诊：药后胃胀明显减轻，烧心偶发，口苦，大便溏软，夜尿多。舌偏红、边有齿印，苔腻，脉右沉细、左弦软。

上方去白芍、炒枳壳、柿蒂，加牡蛎15g，龙胆草3g，干姜3g；改黄芩8g，吴茱萸3g，党参15g，黄芪12g。10剂，水煎，日1剂，分两次服。

按语

胡珂教授指出，此患者年纪尚轻，又是急性起病，多因饮食不节、过食酸辣炙煿之品导致胃肠湿热内蕴，从而出现胃脘灼热、口干口黏、舌苔黄腻等症；大便稀溏是因湿热蕴结脾胃，脾失健运，水谷不化所致。因此方选小柴胡汤疏肝理气。方中柴胡、党参使气升，黄芩、半夏使气降，全身气机升降有序，阴阳平和。湿热蕴结中焦，灼伤胃肠，亦会导致营血受损，久病入络。舌质暗可见病入营血，故配伍莪术、三棱、橘络活血通络止痛。三棱、莪术虽方书曰其药性峻猛，易伤正气，实则较为和缓、安全，用量可至10～15g，对异形增生、肠上皮化生等癌前期病变可配入使用。此患者胃镜诊断 Barrett食管，也属癌前期病变，故以小柴胡汤主之，加入三棱、莪术，既可化瘀祛浊，又可疏肝健脾和胃，取治瘀血以徐徐“缓消”之意。胃脘胀闷不适，考虑三焦气机不畅，脾不升清，气机郁滞。八月札可疏肝理气，止胃痛。甘松理气散积，僵蚕升清气，可化痰息风。二诊口黏、心烦、咽部异物为主，提示上焦湿热证明显，故合用上焦宣痹汤。三诊口苦明显，则加牡蛎、龙胆草，此药对热重口苦效果明显。其中黄连、吴茱萸之左金丸为佐金平木、制酸止痛的常用方剂。后期加减治疗，以达远期疗效。 kQBbmRGQsATqjE8NaskKdccgx4HHfSl3AIr2jOxbAjcKeKgpF5Y02wy1u2oXTnCS