案七

刘某，女，63岁，2020年8月27日初诊。

主诉：胃中嘈杂20余日。

现病史：自述近20天来胃中嘈杂感，呈阵发性，偶有胃痛、嗳气，无反酸，咽中灼热感，稍恶心，口干欲饮，无口苦，食纳欠佳。大便日一行、不成形、质稀、夹不消化食物，偶腹泻，小便尿痛，灼热感，寐差。舌质淡红，苔白腻、中裂纹伴剥苔，脉滑软。

中医诊断：嘈杂（脾虚夹湿兼胃阴不足，寒热错杂）。

治法：健脾养阴，辛开苦降。

处方：半夏泻心合四君子汤加减。法半夏10g，黄连3g，黄芩10g，干姜10g，党参15g，炙甘草6g，大枣10g，茯苓10g，白术10g，焦栀子10g，花粉15g，黄精15g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

9月3日二诊：服药后诸症有所改善，胃脘嘈杂减，胃仍胀痛，稍食则加重；嗳气频，反酸、咽中灼热感，恶心减；口干口黏咽干，夜醒口干饮水，大便日一行、不成形、夹有不消化食物、无挂厕、排便不畅；小便灼热伴疼痛，尿频；食欲欠佳；寐差，需服安眠药。舌偏红胖、边有齿痕、有裂纹，苔黄中、剥苔，脉细弦滑软。

上方去半夏、黄连，加北沙参10g，黄柏6g，改黄芩、干姜为6g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

按语

胡珂教授指出，患者以嘈杂就诊，咽喉灼热，可见患者胃热，同时舌苔黄亦是热象。此时我们要考虑热从何处而来，舌面裂纹剥苔，为阴虚之确 征；而大便偏稀，可见食物残渣，则属脾阳不足。又见小便热，可考虑下焦有热。此患者腹部痛偶作，发无定时，可考虑虚证。此患者病机看似繁杂，甚至相互矛盾，既有实热，又有阳虚；既有阳虚，又有阴虚，但胡珂教授认为，这种情况在临床并非罕见。脾胃同居中焦，一主运化，一主受纳；一主升清，一主降浊。脾胃升降有序，方可纳化和谐。病理上二者也相互影响，脾升失司则胃降反常，反之胃降亦影响脾升，故常表现出脾胃同病。胃为腑属阳，泻而不藏，其气以降为顺，胃又为多气多血之腑，若因外感、饮食、情志等因素影响了胃气的通降，胃气不降则壅滞不通。“气有余便是火”，胃气郁则易化热化火。脾为脏属阴，藏而不泻，其气当升，转输水谷精微，以为气血化生之源。寒湿、饮食、劳倦、情志等因素害脾，致脾阳不升，清气在下，寒浊内生；脾脏得不到水谷精微的充养，则脏气日虚。如此就形成了脾虚寒、胃实热的上热下寒、虚实夹杂病机。胃热日久，又可灼伤胃阴。因此该患者辨证为虚实夹杂，寒热错杂，升降失司，方选半夏泻心汤为主。半夏泻心汤是治疗寒热错杂之痞证的常用方剂，《伤寒论》第149条云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”临床中很多久病患者可见胃阴不足的表现，因热久而伤阴，同时胃喜润恶燥，用养阴药物不但能从病因出发治疗胃阴不足，还适合胃的生理特点。复诊时患者口干欲饮，因此去半夏，加北沙参，符合《伤寒论》小柴胡汤加减中的“口渴者，去半夏，加人参，加天花粉”。患者下焦热明显，则去黄连，加黄柏。黄连、黄柏均可清热燥湿，前者长于清上焦湿热，用于心火内炽、迫血妄行而致的吐血、衄血等症；后者苦寒下达，善清下焦湿热，以泻肾火，用于脚痿，作用偏于下焦，黄柏亦可用于阴虚发热、潮热盗汗及遗精等症。 9J0WGQDF0pxAdk7I1J5cTBp2tL9e6E663ToW1GDmfPybzVuQPKMpptdhZmDSQzcR