案六

李某，女，59岁，2020年11月26日初诊。

主诉：胃脘嘈杂1周。

现病史：患者既往胃胀，口服泮托拉唑后可缓解。近1周出现脘中嘈杂、烧心，以午饭后两小时为主，自服泮托拉唑无缓解，偶胃胀，晨起觉食管内梗阻感；晨起头昏沉；晨起口干，饮水可解；食欲不佳；寐差，入睡困难，易醒；大便1～2日一行，便前偶有腹痛，便后痛减，糊状；小便可。舌淡红，苔薄黄稍腻，脉弦滑。

辅助检查：胃镜（2020年7月1日）示慢性萎缩性胃炎伴糜烂，胃体黏膜病变。肠镜示慢性结肠炎；Hp（-）。

中医诊断：嘈杂（素体脾胃虚弱，肝气郁结，痰湿中阻）。

治法：疏肝理气，化痰清热燥湿。

处方：四逆散合半夏泻心汤合温胆汤。柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，白芍20g，炒枳实15g，党参10g，炙甘草6g，竹茹10g，陈皮10g，茯苓10g，黄连3g，干姜10g，大枣10g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

12月3日二诊：服上方后嘈杂、烧心改善明显。现偶烧心，偶觉食管内梗阻感；偶胃胀，口干，饮水后稍缓解，饮水量偏少；晨起头昏，食纳一般；寐差，入睡困难，多梦，易醒。大便1～2日1次、成形，小便可。舌尖红，苔薄白黄，脉沉细滑。

上方加炒栀子15g，炒谷芽、炒麦芽各20g，鸡内金10g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

按语

嘈杂始见于元·朱丹溪《丹溪心法》。云“嘈杂，是痰因火动，治痰为先”，提出嘈杂的病因在于痰湿、气郁、食积、热邪四个方面。此外，脾胃虚弱、阴血不足亦可致嘈，阐明了外因所致嘈杂，尤以痰湿之邪为甚。后世医家对此病多有研究，如明代医家张景岳所著《景岳全书》云：“嘈杂一证，或作或止，其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊 ，莫可名状，或得食则暂止，或食已而复嘈，或兼恶心，而渐见胃脘作痛……总之，嘈杂一证，多由脾气不和，或受伤脾虚而然，所以治此者，不可不先顾脾气。”胡珂教授指出，此证病机总以脾胃虚弱、痰饮停聚、脏腑气机受损所致，因此，临床辨证治疗中，当首辨虚实，以脾胃为中心，以治痰为主，标本兼顾。本案结合患者脉滑、舌苔腻、食管梗阻感，考虑为痰湿阻滞中焦，苔薄黄、口干考虑痰湿中阻，津液不能上乘，日久化热，治以清热燥湿化痰，兼顾补脾。患者食欲差，胡珂教授认为，脾胃为营卫气血生化之源，脾胃气虚，纳运乏力，饮食不消化，故见食欲不振、腹胀。由此可看出本案患者为虚实夹杂，寒热错杂。方选四逆散合用半夏泻心汤及温胆汤加减，以行气疏肝，化痰除湿，平调寒热。药证相符，故而疗效显著。 xOyz2KLHJNslYe0w0D0eq7Nw1zlmZmrAvSmeBfE1Q4fCzcu+6QskXTCr8XMlvONc