案四

陈某，女，54岁，2020年10月15日初诊。

主诉：胃脘不适1年。

现病史：胃脘烧灼感，餐后尤甚，无胀痛，咽喉有梗阻感，吞咽不适，咽干不痒，夜间口干口苦，无口酸，纳可，量少。寐差易醒，五更时饥饿感加重，入秋后则背部胀痛不适。大便日一行、质干、难解，小便平。舌淡红，苔薄白黄，脉弦细。

辅助检查：当地医院胃镜（2020年8月29日）检查提示：①浅表性胃炎伴糜烂；②食道炎。

中医诊断：嘈杂（素体胃阴不足，肝气郁滞，中焦湿热上泛）。

治法：疏肝健脾，宣湿透热。

处方：柴胡四逆散合上焦宣痹汤加减。柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，白芍20g，炒枳实15g，党参10g，炙甘草6g，郁金10g，射干10g，枇杷叶10g，栀子15g，连翘10g，北沙参10g，木蝴蝶6g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

10月22日二诊：服药后症状无明显改善，胃中烧心感无明显减轻，反酸加重，咽喉阻塞感好转，晨起口苦，大便日两次、成形，小便可，纳可，食多则脘胀，寐差，易醒。舌红，苔黄，脉弦细。

上方去法半夏、北沙参、木蝴蝶，改党参为12g，加黄连6g，吴茱萸1g，败酱草20g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

10月29日三诊：服药后胃中灼热感减轻，仍偶有胃中烧心，进食后反酸减。无嗳气，晨起口苦口干，自述夜间有肠鸣音，腹部未见明显痛。咽喉有堵塞感，咽不痛不干不痒。平素后背隐痛。纳可。寐一般，入睡难，易醒。大便日1～2次、前段成形后段稀、难解，小便可。舌红，苔薄白黄，脉弦细。

上方加玄参10g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

按语

胡珂教授指出，患者为中老年女性，正处于更年期前后，脉表现出弦，很多时候容易出现消化类疾病，故多从肝论治。肝热犯胃，胃腑积热（或湿热）易引起反酸、嘈杂、烧心。酸入肝，肝木曲直作酸；“诸呕吐酸……皆属于热”（《素问·至真要大论》），故烧心、反酸多属热证。患者就诊时，以胃烧灼为主，兼咽部梗阻感，考虑湿热上泛。患者食后加重，考虑以实邪为主，故首诊用小柴胡汤合四逆散，同时用上焦宣痹汤，加重清热药物。

少阳主诸气之枢机，行一身之水火，以手经司令，三焦为水道之腑，病气滞郁热之中，多夹水饮湿痰。以气滞郁热为主，则合用四逆散，少阳以厥阴互为表里。肝为将军之官，其性刚暴，病气滞郁热之中，多夹血少阴短之机，配枳实以升中有降，配白芍以散中有收。气滞郁热以透散为主，佐以清 泄，即火郁发之。邪热乃相火被郁，无以外出而生，故必随宣透外泄而自平。两方合用，即为柴胡四逆散，可疏利肝胆，清解郁热。服用7剂后症状改善不明显，考虑两方面因素，湿性缠绵，时间未到，方向不变。二诊去燥湿、有伤阴之弊的半夏，合用佐金平木的左金丸（黄连、吴茱萸），清肝胃，疏肝郁，并有很好的制酸作用。胡珂教授临床一般按原方药比例，即黄连与吴茱萸之比6∶1，常用黄连6g，吴茱萸1g，根据反酸、嘈杂的程度，可按比例扩大二者用量，即黄连12～18g，吴茱萸2～3g。后期患者症状改善，还需注意清热不碍湿，燥湿不伤阴。因胃喜润而恶燥，故临床上湿热伤阴之胃脘病并不少见。 LQ8DNcoBoIyZjkSrXn3uAr4sc8PmZyyS8tnXdog4js3uJORFSQMNlA1O3fGCXE2e