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余某，女，42岁，2017年6月23日初诊。
主诉：反复胃中嘈杂、烧心1年。
现病史：患者近1年反复胃中嘈杂、烧心，偶有反酸，稍觉胃胀，无胃痛，晨起口中厚重黏腻，并吐出咖啡色唾沫，口干喜温饮，无口苦，偶觉口甜，食欲可。纳食后偶觉梗阻不下；二便平。舌边红暗、中裂，苔薄黄，脉沉弦细少力。
辅助检查：胃镜示浅表性胃炎伴糜烂；病理示轻度肠上皮化生；幽门螺杆菌阳性。
中医诊断：嘈杂、烧心（肝气郁滞，肝胃郁热）。
治法：疏肝理气，清解郁热。
处方：小柴胡汤加减。柴胡6g，黄芩10g，天花粉10g，白芍10g，枳壳15g，党参10g，竹茹10g，佛手10g，石膏20g（先煎），郁金10g，炙甘草5g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。
7月1日二诊：服药后症状稍改善，患者服药过程中自行加用石膏。无烧心，稍有反酸；时胃胀，深呼吸则舒，口苦、晨起尤甚，口黏，痰多，白稀黏痰；口干不清爽，无口甜，口中有灼热感；嗳气多，纳寐可，二便平。舌暗淡，苔薄黄少津，脉弦。
上方去白芍，黄芩改15g，加佩兰15g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。
7月8日三诊：药后胃中嘈杂明显改善，现偶尔烧心、嗳气，无反酸，无胃脘胀痛，口干涩，口苦口黏。咽中痰多、质黏色白，站立时胃脘部感坠胀痛，平躺缓解；二便平，纳寐可。舌红中裂，苔黄腻，脉细滑弦。
处方：小柴胡汤合上焦宣痹汤加减。柴胡10g，黄芩15g，石斛10g，黄连3g，党参10g，射干10g，竹茹12g，郁金10g，枇杷叶10g，通草10g，炙甘草3g，淡豆豉10g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。
7月15日四诊：服药后胃中嘈杂、烧心感基本消失，仍偶有嗳气，无反酸，口中仍有灼热感，口干口苦，口中泛酸，善太息，纳寐可，二便平。舌红偏干、有裂纹，苔厚腻黄，脉弦。
上方去石斛，黄连改5g，加芦根12g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。
7月23日五诊：仍嗳气，口中仍有烧灼感，痰多、白色黏液。无明显咳嗽，口干口苦较前好转，口中仍泛酸，纳寐可，二便平。舌红少津，脉细弦滑。
处方：小柴胡汤合上焦宣痹汤加减。柴胡10g，黄芩10g，郁金10g，射干10g，枇杷叶10g，党参10g，麦冬10g，知母10g，连翘10g，竹茹12g，甘草6g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。
胡珂教授治疗胃脘病常用小柴胡汤加减。小柴胡汤出自《伤寒论》，是 治疗肝郁脾虚的代表方。此方柴胡为君药，一则可疏泄肝胆气机之郁滞，二则可透泄少阳半表半里之邪；以苦寒之黄芩为臣药，苦能化燥，寒能清热，无论是肝胆郁热还是湿热均可用之。《名医别录》记载其能“疗……胃中热”，所以又能清胃中郁热及湿热，二药配伍，既可使枢机和畅，又可调肝胆之气机，清内蕴之湿热。消化系统疾病，本与情绪相关，且病情日久，肝木克土，土运不及，则湿浊内生。郁久化热，湿聚成痰，且热可伤胃阴。此患者比较典型，故首诊治以小柴胡去半夏，加天花粉。诚如《伤寒论》第96条所云：“若渴者，去半夏，加人参合前成四两半、瓜蒌根四两。”该患者不但口渴，而且舌可见裂纹，考虑久热伤阴引起，复诊应注意加用生津止咳、益胃养阴之品，如石斛、芦根等。患者晨起口中厚重黏腻感及口甜，说明中焦湿热重。《内经》称口甘为“脾瘅”。《素问·奇病论》云：“有病口甘者，此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。”脾胃湿热熏蒸，其津气上犯于口，脾湿不化，故口为之甜；湿热为黏腻之邪，滞于中焦肠胃，上溢于口，则口黏腻不爽。因此，中焦湿热常可出现口干、口甜，或口中黏腻。关于“脾瘅”的治疗，《内经》提出“津液在脾，故令人口干也，治之以兰，除陈气也”。兰草即今之佩兰，味辛性平，气芳香，具有芳香化湿、醒脾开胃之效，长于治疗中焦湿热。因此，针对患者口干黏腻，复诊时配伍佩兰；而舌质暗，选用郁金，不但可以祛湿，还有活血功效。因患者湿热明显，故三诊合用上焦宣痹汤。上焦宣痹汤在《温病条辨》中虽用于上焦湿热，但胡珂教授多用于胃食管反流病伴咽喉异物感、反流性咽炎。其病机还是肝胆气郁，中上焦郁热，肺气不宣，胃气不降。方中郁金疏肝理气，活血化瘀，治胸胁胀闷、疼痛；射干降气化痰利咽；枇杷叶降肺胃之气，三药均以作用“气”为主，而不在湿，临床上胡珂教授常常去通草、豆豉，如果有湿热，则用全方。本方治疗咽喉异物感效果很好，如效果欠佳，也可合半夏厚朴汤。