购买
下载掌阅APP,畅读海量书库
立即打开
畅读海量书库
扫码下载掌阅APP

案二

余某,女,42岁,2017年6月23日初诊。

主诉:反复胃中嘈杂、烧心1年。

现病史:患者近1年反复胃中嘈杂、烧心,偶有反酸,稍觉胃胀,无胃痛,晨起口中厚重黏腻,并吐出咖啡色唾沫,口干喜温饮,无口苦,偶觉口甜,食欲可。纳食后偶觉梗阻不下;二便平。舌边红暗、中裂,苔薄黄,脉沉弦细少力。

辅助检查:胃镜示浅表性胃炎伴糜烂;病理示轻度肠上皮化生;幽门螺杆菌阳性。

中医诊断:嘈杂、烧心(肝气郁滞,肝胃郁热)。

治法:疏肝理气,清解郁热。

处方:小柴胡汤加减。柴胡6g,黄芩10g,天花粉10g,白芍10g,枳壳15g,党参10g,竹茹10g,佛手10g,石膏20g(先煎),郁金10g,炙甘草5g。7剂,水煎,日1剂,分两次服。

7月1日二诊:服药后症状稍改善,患者服药过程中自行加用石膏。无烧心,稍有反酸;时胃胀,深呼吸则舒,口苦、晨起尤甚,口黏,痰多,白稀黏痰;口干不清爽,无口甜,口中有灼热感;嗳气多,纳寐可,二便平。舌暗淡,苔薄黄少津,脉弦。

上方去白芍,黄芩改15g,加佩兰15g。7剂,水煎,日1剂,分两次服。

7月8日三诊:药后胃中嘈杂明显改善,现偶尔烧心、嗳气,无反酸,无胃脘胀痛,口干涩,口苦口黏。咽中痰多、质黏色白,站立时胃脘部感坠胀痛,平躺缓解;二便平,纳寐可。舌红中裂,苔黄腻,脉细滑弦。

处方:小柴胡汤合上焦宣痹汤加减。柴胡10g,黄芩15g,石斛10g,黄连3g,党参10g,射干10g,竹茹12g,郁金10g,枇杷叶10g,通草10g,炙甘草3g,淡豆豉10g。7剂,水煎,日1剂,分两次服。

7月15日四诊:服药后胃中嘈杂、烧心感基本消失,仍偶有嗳气,无反酸,口中仍有灼热感,口干口苦,口中泛酸,善太息,纳寐可,二便平。舌红偏干、有裂纹,苔厚腻黄,脉弦。

上方去石斛,黄连改5g,加芦根12g。7剂,水煎,日1剂,分两次服。

7月23日五诊:仍嗳气,口中仍有烧灼感,痰多、白色黏液。无明显咳嗽,口干口苦较前好转,口中仍泛酸,纳寐可,二便平。舌红少津,脉细弦滑。

处方:小柴胡汤合上焦宣痹汤加减。柴胡10g,黄芩10g,郁金10g,射干10g,枇杷叶10g,党参10g,麦冬10g,知母10g,连翘10g,竹茹12g,甘草6g。7剂,水煎,日1剂,分两次服。

按语

胡珂教授治疗胃脘病常用小柴胡汤加减。小柴胡汤出自《伤寒论》,是 治疗肝郁脾虚的代表方。此方柴胡为君药,一则可疏泄肝胆气机之郁滞,二则可透泄少阳半表半里之邪;以苦寒之黄芩为臣药,苦能化燥,寒能清热,无论是肝胆郁热还是湿热均可用之。《名医别录》记载其能“疗……胃中热”,所以又能清胃中郁热及湿热,二药配伍,既可使枢机和畅,又可调肝胆之气机,清内蕴之湿热。消化系统疾病,本与情绪相关,且病情日久,肝木克土,土运不及,则湿浊内生。郁久化热,湿聚成痰,且热可伤胃阴。此患者比较典型,故首诊治以小柴胡去半夏,加天花粉。诚如《伤寒论》第96条所云:“若渴者,去半夏,加人参合前成四两半、瓜蒌根四两。”该患者不但口渴,而且舌可见裂纹,考虑久热伤阴引起,复诊应注意加用生津止咳、益胃养阴之品,如石斛、芦根等。患者晨起口中厚重黏腻感及口甜,说明中焦湿热重。《内经》称口甘为“脾瘅”。《素问·奇病论》云:“有病口甘者,此五气之溢也,名曰脾瘅。夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也。”脾胃湿热熏蒸,其津气上犯于口,脾湿不化,故口为之甜;湿热为黏腻之邪,滞于中焦肠胃,上溢于口,则口黏腻不爽。因此,中焦湿热常可出现口干、口甜,或口中黏腻。关于“脾瘅”的治疗,《内经》提出“津液在脾,故令人口干也,治之以兰,除陈气也”。兰草即今之佩兰,味辛性平,气芳香,具有芳香化湿、醒脾开胃之效,长于治疗中焦湿热。因此,针对患者口干黏腻,复诊时配伍佩兰;而舌质暗,选用郁金,不但可以祛湿,还有活血功效。因患者湿热明显,故三诊合用上焦宣痹汤。上焦宣痹汤在《温病条辨》中虽用于上焦湿热,但胡珂教授多用于胃食管反流病伴咽喉异物感、反流性咽炎。其病机还是肝胆气郁,中上焦郁热,肺气不宣,胃气不降。方中郁金疏肝理气,活血化瘀,治胸胁胀闷、疼痛;射干降气化痰利咽;枇杷叶降肺胃之气,三药均以作用“气”为主,而不在湿,临床上胡珂教授常常去通草、豆豉,如果有湿热,则用全方。本方治疗咽喉异物感效果很好,如效果欠佳,也可合半夏厚朴汤。 ETNdS22TGny0073FR4gBqQS9Lqgdia2eVu1rmY2wCgadx0Ma4qrauLDqMCJrCVfy

点击中间区域
呼出菜单
上一章
目录
下一章
×