案一

敖某，女，35岁，2020年12月17日初诊。

主诉：嘈杂烧心6月余。

现病史：患者近6个月午餐后易出现嘈杂、烧心，甚至延至咽部，伴嗳气，反酸，脘胀，时而胃痛，咽梗。大便干，小便平。舌淡红，苔薄白，脉弦。辅助检查：胃镜示糜烂性胃炎；病理示肠上皮化生。

中医诊断：嘈杂，烧心（素体肝郁脾虚，中焦湿热上泛）。

治法：疏肝理气健脾，清热化湿。

处方：小柴胡合四逆散、栀子豉汤、上焦宣痹汤加减。柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，白芍20g，炒枳实15g，党参10g，炙甘草6g，郁金10g，射干10g，枇杷叶10g，焦栀子15g，淡豆豉10g，莪术12g，三棱10g，木蝴蝶6g，白及10g，败酱草30g，连翘10g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

12月24日二诊：服药后症状缓解，现胃中嘈杂几除，烧心感较前缓解，未延及咽部，仍嗳气，稍胃胀；咽喉仍有梗阻感；食纳可；寐差，易醒；大便日1～2次、稍不成形，小便平。舌淡红，苔薄白，脉弦细。

上方加厚朴10g，茯苓10g，苏梗10g，生姜6g，即合半夏厚皮汤。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

按语

胡珂教授指出，本患者脉弦，胃胀气，提示肝气郁结，而反酸、烧心多从湿热考虑。临床中往往见咽部异物感，咽梗，多从“梅核气”治疗。中医学认为，梅核气是由情志不遂、肝气瘀滞、痰气互结、停聚于咽所致，以咽中似有梅核阻塞、咳之不出、咽之不下、时发时止为主要表现的疾病。结合患者肝气郁结的症状，治法应以疏肝理气为主。肝主疏泄，肝气郁结则疏泄不利，脾气也因之运化失职，容易导致脾虚湿邪内生。舌苔白、脉弦或缓为肝郁脾虚之证。综上，此案湿热症状不明显，关键病机当为肝胆气郁，中上焦郁热。治以柴胡四逆散为主，疏肝健脾，利胆和胃，更以栀子豉汤清宣胸膈郁热。《伤寒论》第77条云：“发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。”胸中窒，是指胸部正中间有窒塞感，实为胃酸反流刺激食道（食道狭窄）的自觉证。胡珂教授认为，栀子是治疗胃食管反流病非常好的一味药。其善清三焦郁热，且可清降郁热，清利湿热，使热邪自小便而出，给邪以出路，尤能清胸膈、心、胃、肝之热，以治胸咽灼热、胸闷、胸痛，清心则除烦安神。《神农本草经》云栀子“主……胃中热气……”清胃以疗胃中热痛、嘈杂；栀子质轻体浮，清中寓透，切合肝胆气机外达之性、“火郁发之”之理，清肝经郁热、肝胆湿热；栀子还可清肺。GERD若伴发咳嗽、咳痰、哮喘等，不论肺热、痰热、湿热均可用之。上焦宣痹汤出自《温病条辨》上焦篇，此方以宣湿透热为主，病位以少阳三焦为主。而此合方与半夏厚朴汤的不同在于，前者针对湿热，为湿热交蒸，后者偏温，以寒湿气郁为主。该患者治疗后期两方合用，亦考虑湿热、气郁两者并重，而寒热之性不明显。再配伍白及消肿生肌，用治胃炎。久病及血，久病入络，故用三棱、莪术行气活血，木蝴蝶利咽。 +YsC2f0kusLhRtuqrjtXJUfnnzgDxips1wZwlDFheCvvSOaMjTVPi68VAaNd0qK8