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案一

邹某,男,42岁,2020年9月15日初诊。

主诉:痤疮反复发作两年余。

现病史:患者述近两年多面部易生痤疮,进食油腻、辛辣后加重,枕部、颈部易发。初发时痒痛、色暗红。无口干口苦。近半年体力较前下降,易疲倦。形体肥胖,运动后无降重。要求减脂,体重较去年增加10kg。夜寐一般。大便日一行、偏软,食凉易腹泻、时黏,小便正常。舌淡红、边尖偏红,苔白黄,脉沉细滑软。

中医诊断:痤疮(脾阳亏虚,胃热熏蒸,上热下寒之证)。

治法:平调寒热,健脾助运。

处方:甘草泻心汤合小柴胡汤合四君子汤加减。柴胡15g,黄芩10g,法半夏10g,党参15g,甘草10g,黄连6g,干姜6g,大枣10g,白术10g,茯苓10g,升麻10g,荷叶15g,连翘15g,陈皮10g,山香圆叶10g。14剂,水煎,日1剂,分两次服。

9月29日二诊:服药后痤疮明显好转,现形体肥胖,要求减脂,调体;无胃脘部不适,无口干口苦,食欲可;寐一般;大便日1~2次、质稀,小便正常;饮食辛辣刺激食物后头枕部痤疮发作,检查见少许皮疹,胸部左上部牵拉痛。舌淡红、边尖偏红偏暗,苔白,脉细滑软。

处方:甘草泻心汤合柴胡桂枝汤加减。柴胡15g,桂枝6g,黄芩6g,党参15g,白芍6g,法半夏10g,生姜10g,大枣10g,甘草10g,黄连6g,干姜6g,升麻10g,茯苓15g,炒白术10g,冬瓜皮30g,泽泻10g,猪苓10g,山香圆叶1包。14剂,水煎,日1剂,分两次服。

1个月后随访,痤疮基本消失,现无明显不适。

按语

《诸病源候论·面皰候》中记载:“面皰者,谓面上有风热气生皰,头如米大,亦如谷大,白色者是也。”历代医家治疗痤疮多从肺经风热、脾胃湿热两型辨治。脾胃居中属土,为气机升降之枢纽,脾升胃降乃脾胃正常生理功能特点,一升一降协调配合,既不能升降太过,也不能升降不及,方可使中焦气机达到平衡状态。“阳明主面”,若脾虚不升,胃浊不降,胃气壅滞化热,上熏于面而生痤疮。此案患者素体偏胖,脾阳亏虚,中气偏虚,稍食凉则易腹泻。脾胃虚弱,脾失升清,胃浊不降,胃气壅滞化热,故进食油腻、辛辣加重胃腑之热,上熏于面而生痤疮。当从脾病论治。中焦脾胃气机升降失调,若单以苦寒清解阳明之热,则会加重损伤脾阳,此时宜温清并用,攻补兼施,辛开苦降,燮理阴阳。甘草泻心汤中重用生甘草,清热解毒为君药;因中焦脾气偏虚,故合四君子汤健脾益气,加升麻清解愈疮。胡珂教授曾说,升麻有很好的解毒愈疮功效,能清热解毒,又入阳明经,具透发之性,因势利导,有助于发散阳明之郁热,辛散外达之性又可防黄芩、黄连苦寒凉遏气机,郁痹邪热之弊端。后以茯苓、泽泻、猪苓、冬瓜皮含五苓散之意,以利水减肥;因脾胃升降失司,枢机不利,故合小柴胡汤外可清热散邪,益气解表,内可调理肝脾,和解少阳,清化湿热。诸药合用,寒热平调,中气健运,痤疮得消。 dI6zNvb/RQ7FutTApYB4iAXKPKRkqB4yzGqGc328nIHhi2YICtG++DoJ1YXTPLmk

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