案一

邹某，男，42岁，2020年9月15日初诊。

主诉：痤疮反复发作两年余。

现病史：患者述近两年多面部易生痤疮，进食油腻、辛辣后加重，枕部、颈部易发。初发时痒痛、色暗红。无口干口苦。近半年体力较前下降，易疲倦。形体肥胖，运动后无降重。要求减脂，体重较去年增加10kg。夜寐一般。大便日一行、偏软，食凉易腹泻、时黏，小便正常。舌淡红、边尖偏红，苔白黄，脉沉细滑软。

中医诊断：痤疮（脾阳亏虚，胃热熏蒸，上热下寒之证）。

治法：平调寒热，健脾助运。

处方：甘草泻心汤合小柴胡汤合四君子汤加减。柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，党参15g，甘草10g，黄连6g，干姜6g，大枣10g，白术10g，茯苓10g，升麻10g，荷叶15g，连翘15g，陈皮10g，山香圆叶10g。14剂，水煎，日1剂，分两次服。

9月29日二诊：服药后痤疮明显好转，现形体肥胖，要求减脂，调体；无胃脘部不适，无口干口苦，食欲可；寐一般；大便日1～2次、质稀，小便正常；饮食辛辣刺激食物后头枕部痤疮发作，检查见少许皮疹，胸部左上部牵拉痛。舌淡红、边尖偏红偏暗，苔白，脉细滑软。

处方：甘草泻心汤合柴胡桂枝汤加减。柴胡15g，桂枝6g，黄芩6g，党参15g，白芍6g，法半夏10g，生姜10g，大枣10g，甘草10g，黄连6g，干姜6g，升麻10g，茯苓15g，炒白术10g，冬瓜皮30g，泽泻10g，猪苓10g，山香圆叶1包。14剂，水煎，日1剂，分两次服。

1个月后随访，痤疮基本消失，现无明显不适。

按语

《诸病源候论·面皰候》中记载：“面皰者，谓面上有风热气生皰，头如米大，亦如谷大，白色者是也。”历代医家治疗痤疮多从肺经风热、脾胃湿热两型辨治。脾胃居中属土，为气机升降之枢纽，脾升胃降乃脾胃正常生理功能特点，一升一降协调配合，既不能升降太过，也不能升降不及，方可使中焦气机达到平衡状态。“阳明主面”，若脾虚不升，胃浊不降，胃气壅滞化热，上熏于面而生痤疮。此案患者素体偏胖，脾阳亏虚，中气偏虚，稍食凉则易腹泻。脾胃虚弱，脾失升清，胃浊不降，胃气壅滞化热，故进食油腻、辛辣加重胃腑之热，上熏于面而生痤疮。当从脾病论治。中焦脾胃气机升降失调，若单以苦寒清解阳明之热，则会加重损伤脾阳，此时宜温清并用，攻补兼施，辛开苦降，燮理阴阳。甘草泻心汤中重用生甘草，清热解毒为君药；因中焦脾气偏虚，故合四君子汤健脾益气，加升麻清解愈疮。胡珂教授曾说，升麻有很好的解毒愈疮功效，能清热解毒，又入阳明经，具透发之性，因势利导，有助于发散阳明之郁热，辛散外达之性又可防黄芩、黄连苦寒凉遏气机，郁痹邪热之弊端。后以茯苓、泽泻、猪苓、冬瓜皮含五苓散之意，以利水减肥；因脾胃升降失司，枢机不利，故合小柴胡汤外可清热散邪，益气解表，内可调理肝脾，和解少阳，清化湿热。诸药合用，寒热平调，中气健运，痤疮得消。 P5n4g0rHSSS8iiYftg12lvvvOZNUjRby1AqTJI0XThlce7xg27eKCbBLZEctN7U2