案七

陶某，男，53岁，2020年7月16日初诊。

主诉：寐时难入睡，易醒数年余。

现病史：患者失眠，寐时难入睡，易醒。右颈肩痛，腰椎左下侧疼痛不适，怕冷；大便日1～2次、成形、夹不消化食物、不尽感；纳食欠佳，不易饥，常有饱腹感，精神不佳。舌淡胖，苔白，脉弦偏滑软。

中医诊断：不寐（心脾两虚，营卫不和，枢机不利）。

治法：益气养血，调和营卫。

处方：柴胡桂枝汤合归脾汤加减。柴胡15g，桂枝6g，黄芩6g，党参15g，白芍6g，法半夏30g，炙甘草6g，生姜10g，大枣10g，当归10g，白术10g，黄芪20g，茯神10g，远志10g，龙眼肉15g，木香6g，炒酸枣仁15g，枳壳15g，炒谷麦芽各30g，鸡内金10g，香附10g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

7月23日二诊：服药后夜寐较前改善，现大便日1～2行、成形、夹不消化食物减少，便前腹痛，便后痛减，通畅；小便偏黄，午休醒后口苦明显，无口干；纳食欠佳，易受情绪影响，不易饥饿，常有饱腹感；怕冷同前，恶风，右颈肩痛击减，腰椎左下疼痛减。舌暗胖、边隐见齿痕，苔薄黄，脉弦。

治疗加强安神助眠之力。

上方改桂枝、白芍各10g，黄芩8g，加薏苡仁40g，灵芝15g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

8月1日三诊：药后睡眠改善明显，现时有嗳气，纳欠佳，口干苦稍有，怕冷，工作性质熬夜，精神欠佳，情绪较前平稳，近3天大便日2～3次、质软、不尽感。舌淡红，苔白，脉弦。

上方加槟榔10g，香附10g，炒谷麦芽各20g，鸡内金10g，陈皮12g。14剂，水煎，日1剂，分两次服。

按语

失眠的基本病机是阴阳失调，营卫不和，脑髓失养，心神不宁。营卫气血不足，卫气不能正常由阳入阴使营卫交合。营卫均为水谷所化，水谷精微出于中焦脾胃，脾胃不和则营卫不易调和，调营卫就须调脾胃。脾胃不运化水谷精微则气虚血亏，脑髓失于荣养则失眠。心藏神而生血，脾藏意而统血，思虑太过则两脏受伤而血不归经。心脾关系密切，心脾气血不足，心神失养，遂予柴胡桂枝汤调脾胃，理肝胆，和营卫；予归脾汤养血安神。归脾汤一方，从肝补心，从心补脾，率所藏所生，而从所统，所谓隔二之治，其意盖归血分药一边。若属气血不足之虚亏型不寐，胡珂教授善用自拟的“宁神小方”（药物组成：远志10g，石菖蒲10g，灵芝15g，法半夏30g，薏苡仁40g），以通窍补心、化痰宁神治疗。方中远志、灵芝安神助眠；石菖蒲、法半夏、薏苡仁调阴阳，和枢机，以助眠；远志、石菖蒲相配又能交通心肾，远志升肾气上达于心，石菖蒲开心窍，通心气，二者还可豁痰。案六患者素体血亏气弱，心神不安，故治予八珍汤养血安神。 XwgNIyYBfNlbjfYoHvv22CnlFMBah9dQXYEp1HAniLeM5LB0j1FH7W7UZFAcKB1R