案四

夏某，男，46岁，2016年9月9日初诊。

主诉：寐则易醒两年。

现病史：患者近两年寐则易醒，入睡可，梦多，偶尔彻夜难眠；心烦，精力稍差，易发口疮，口干欲温饮；咽干痒，干咳为主，偶咳少量白色黏痰；偶发眩晕，发时视物旋转；矢气频，肠鸣甚；纳可，二便平。舌边尖红，苔薄黄腻，脉弦滑。

中医诊断：不寐（肝胃不和，湿痰热中阻）。

治法：疏肝和胃，化痰祛湿清热。

处方：小柴胡汤合温胆汤、封髓丹加减。柴胡10g，黄芩10g，法半夏20g，夏枯草15g，党参10g，竹茹10g，茯神15g，陈皮6g，枳实6g，黄柏10g，砂仁10g，生甘草10g，钩藤15g（后下15分钟），琥珀5g（冲），龙齿15g（先煎30分钟）。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

患者服7剂药后失眠改善明显，后依此思路调理一月余，睡眠恢复如常，未再就诊。

按语

《寿世保元·不寐》云：“痰在胆经，神不守舍，亦令人不寐。”陈无择《三因极一病证方论》亦云：“心虚胆怯，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证。触事易惊，或梦寐不祥，或短气悸乏，或自汗，并温胆汤主之，呕则以人参代竹茹。”此病例肝胆脾胃功能失调，三焦气水运行不畅，水谷不运，化生湿浊，津液凝结，酿生痰浊，阻滞中焦，影响胃气和降。即《灵枢·邪客》所言“厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴”而不寐。患者寐则易醒是因卫尚可入营，因体内郁热，则神不安，不安则易醒；肝胆有热，肝藏魂，魂不安则梦多、脉弦、舌边尖红而苔黄；湿胜则体乏脉滑、苔腻；湿郁热于脾则口疮反复发作；湿热阻滞中焦，胃失和降，肝不得疏泄，化风迫于肠，则矢气肠鸣；肝风亢扰于上则头眩；湿热聚于上焦则咽干；蒸灼于肺则咳嗽。治以小柴胡汤合温胆汤疏肝和胃，涤痰宁神，予封髓丹补土伏火，以愈口疮。方中半夏和胃而通阴阳，故《内经》用半夏秫米汤以治不眠，唯其助眠一般用量宜大，胡珂教授常用至30g。二陈非特温胆，亦以和胃，主治胆虚痰扰，惊悸不眠。此处虽三方之合剂，然用药多而不杂，服药后反应良好。导痰清火以治其标，稍得效验，仍须养血收神，健脾益气，兼之静定，以治其本，则不再复以竭其真也。 yfMJSWehQlLfjxAJFPne6hLd7Bu9Mgv2s33kJ7jGSftrfhpQzVjlRPZDrhzlqmYq