案三

程某，男，17岁，2020年4月14日初诊。

主诉：困倦失眠5年余。

现病史：患者近5年反复入睡困难，眠浅易醒，困倦乏力，运动后入睡稍好转。近1周无明显诱因下出现盗汗，以胸背为主，平素汗出正常；无畏寒，无胸闷心慌；晨起口干口苦，纳差，食欲尚可；大便偏软、日一行；小便平，平素易感冒。舌偏红瘦，苔白稍腻、中有点刺，脉弦。

中医诊断：不寐（营卫不和，兼有表湿）。

治法：调和营卫枢机，健脾和胃。

处方：柴胡桂枝汤加减。柴胡15g，桂枝6g，黄芩6g，党参10g，白芍6g，法半夏10g，炙甘草6g，生姜3片，大枣4枚，煅龙骨20g（先煎30分钟），煅牡蛎20g（先煎30分钟），酸枣仁10g，夜交藤60g，女贞子10g，菟丝子6g，黄芪12g，炒麦芽30g，炒谷芽30g，炒枳壳10g。14剂，水煎，日1剂，分两次服。

4月28日二诊：服药后夜寐改善，服完前3剂身痛，现缓，纳增。舌淡红，苔白，脉弦细。

上方去炒谷麦芽，加鸡血藤30g。14剂，水煎，日1剂，分两次服。

按语

患者平素易外感，外邪易犯于经络，营卫运行不畅，不能从阳明入内以行于阴，故入睡困难，眠浅易醒；卫气不能内行于阴，故白天困倦乏力；营卫出入失常，久则影响脾胃，胃气不降则纳食差；脾不运化则湿邪内蕴，故舌苔白腻；湿邪久而不化，则易化热，故口干口苦；卫气夜行于阴，与湿热合，则寐而汗出。治疗以调和营卫枢机、健脾和胃为主，方用柴胡桂枝汤。该方既有小柴胡汤之和解枢机、疏利肝胆之功，又有桂枝汤调和营卫、调和阴阳之效，适用于少阳、肝胆气机郁滞，郁热较轻，正虚（营卫气血）相对明显，尤其伴有肢体、关节酸软、疼痛、气窜者。如《医法圆通》谓：“不卧一症……有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降，故不卧。”胡珂教授认为，肾虚也可导致不寐，因脑为髓海，肾藏精，精生髓，髓通于脑者也。本例少年学生，学习用脑伤神，耗损精髓，心肾不交，水火不济，则发不寐。以足少阴肾经有邪，故不能寐。方中菟丝子、女贞子补益肝肾，充髓养神，养血安魂；龙骨、牡蛎敛汗，敛精，敛神，镇肝魂；因苔腻，故予炒谷麦芽消食化滞，麦芽兼能行气疏肝，调畅气机。药后患者夜寐安，食纳增，苔腻除，提示积滞除，在内之气机顺畅，故减谷麦芽，继用上方调和阴阳收工。 EbwzVKPdVspkCPKxSGd5oY5OlHv3n1tVN01RwX+76cfFDte6n6ZuLhlqn1PqtZYb