案九

方某，女，62岁，2019年9月23日初诊。

主诉：便秘、腹泻交替10余年。

现病史：患者自2002年子宫内膜异位、直肠切除术后开始出现便秘、腹泻交替症状，近期加重。现大便日行3次、量少、排出不畅，不大便则腹胀，自觉脐下拉扯感、左下腹甚，无肠鸣；怕冷甚，怕热，胸闷；无心悸；双目发蒙；前额不适；口苦，口干不欲饮水；纳可；寐差易醒，醒后难入睡。舌红胖，苔黄白腻，脉弦细。

中医诊断：便溏（肝胆气郁，脾虚湿热下注）。

治法：疏肝理气，辛开苦降，扶脾清热燥湿。

处方：四逆散合半夏泻心汤合平胃散加减。柴胡10g，黄芩8g，法半夏10g，黄连3g，干姜6g，党参10g，白芍15g，炒枳壳10g，大腹皮15g，苍术15g，厚朴10g，陈皮10g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

10月10日二诊：服药后排便前腹痛加重，双侧太阳穴胀痛感。现大便两日一行，排便前腹痛甚欲排便，初大便硬结，后质稀糊状，排便后腹痛减；食纳可，稍口干口苦，饭后口中酸，饮水一般，小腹仍有牵拉感，腹部怕冷。舌暗红胖，苔薄白腻，脉细弦滑。

中医诊断：便秘（肝胆气郁，脾虚湿热下注）。

治法：疏肝理气，辛开苦降，扶脾清热燥湿。

处方：四逆散合半夏泻心汤合平胃散加减。柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，炒白芍15g，枳壳10g，党参10g，桂枝10g，白芍20g，生姜10g，大枣10g，制大黄3g，炙甘草6g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

10月17日三诊：服药后腹痛减，现大便日两次，先稍干成形，后质稍软。服药后出现胃部空磨感，进食及饮水后可缓解，稍口干口苦，口酸，四肢发热，自觉从骨蒸热，余部无发热感，纳可，大便前稍有腹痛，矢气少，骶骨、腰部、腹部怕冷，腹部牵拉感减，自觉阴部有热气感，小便无灼热感。舌暗红胖，苔前薄白根白腻，脉细弦。

上方加黄连6g，吴茱萸1g，山药10g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

按语

便秘、腹泻属于临床上常见的消化道疾病，中医对于习惯性便秘、慢性腹泻治法多样，灵活性强。此案属外科手术损伤脾胃，为子宫内膜异位、直肠切除术后引起的肠道功能紊乱，类似肠易激综合征的临床表现。《灵枢·本输》云：“大小肠皆属于胃。”这里的大肠属广义的“胃”。“六腑以和降为顺”，胃气下降则肠腑气降，传输糟粕。脾主升清，胃主降浊，脾升胃降是脾胃重要的生理功能之一。脾气上升以转化、吸收水谷精微；胃气和降将所摄纳之水谷下传小肠分清泌浊，糟粕则由大肠排出体外。脾不升清则泄泻，胃不降浊则便秘，故便秘与腹泻交替出现。脾胃升降失常也可引起单纯便秘，表现为大便一至数日一行，排便艰涩。临床治疗可以半夏泻心汤为主辛开苦降，以味辛能开能升，味苦能降能泄，所谓“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，合则苦辛通降，升脾降胃。方中主药半夏，既可辛开气机，又可和降胃气；干姜以其辛热之性温升脾阳；黄连、黄芩苦降胃肠之气；参、枣、草甘温调补脾气，复其升降功能之常。应当注意的是，临床寒热药的用量当随脾胃升降之侧重灵活掌握，且随机变化。对便秘而言，还应芩、连降胃为主。若胃气通降不利较甚，便秘腹部胀痛窘迫，可加大黄速降胃气，但宜中病即止，不可过用，否则易损伤脾阳，加重脾气不升。大黄又名“将军”，取其斩关夺隘之性，泻下通腑，但需少少佐之，甚者1～3g即可；证情轻者可用熟大黄，泻下作用和缓。

（陈燕珠　江水玉　张　涛） dxuKQOtb08qJRBM4aaAMsd4Al8mfbBbrdRR2V4RfVddrsiUn3OV5WT1R2wD7pJLz