李某,男,36岁,2019年11月8日初诊。
主诉:便秘3年。
现病史:便秘,用开塞露则2~3日一行、质干结如羊屎,近1个月有便血、色鲜红。腹胀,饱食则呕吐。口干,余可。舌偏红,苔白,脉弦细。
辅助检查:2016年10月11日当地医院胃镜检查提示非萎缩性胃炎;2016年10月28日当地医院彩超未见异常;2018年8月20日当地医院肠镜提示内痔,余未见异常。
中医诊断:便秘(气机郁滞证)。
治疗:疏肝解郁,导滞通便。
处方:自拟“疏气通便方”加减。柴胡18g,黄芩10g,法半夏10g,党参10g,白芍30g,炒枳壳15g,槟榔15g,路路通15g,白术30g,炙甘草6g,杏仁10g,苍术10g,厚朴15g,陈皮10g,炙甘草6g,槐花15g,炒莱菔子30g。10剂,水煎,日1剂,分两次服。
11月18日二诊:服药后症状改善可,大便2~3日一行、质较前稍软,排便费力较前较减轻,矢气多,无明显便血;胃胀、饱食后明显,食后欲吐,吐胃内容物。食欲一般,小便可,夜寐一般。无明显口干口苦。舌红,苔白稍腻,脉细弦滑。
上方去槐花,加紫菀30g,法半夏改15g。7剂,水煎,日1剂,分两次服。
后随访,便秘症状完全缓解,未见复发。