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1．国外相关评估工具研究 国外有关健康素养的研究主要分为两大视角：临床视角和公共卫生视角。以美国为代表的临床视角认为健康素养是一种危险因素，侧重于衡量个体是否具有足够的能力来处理面对的医学相关活动，强调能获得和正确运用医疗信息的能力，目的是提高患者的依从性，促进医患之间进行良好沟通，使患者更好地配合治疗。由Davis等人于1991年研制的成人医学素养快速评估量表（rapid estimate of adult literacy in medicine，REALM）和Parker等人于1995年研制的成人功能性健康素养测试（test of functional health literacy in adults，TOFHLA）是国外应用最广的两种健康素养评估工具，主要用于帮助医生在基层医疗卫生机构筛选低健康素养的患者。而以英国、加拿大为代表的公共卫生视角认为健康素养是个人的一种资本，侧重于将健康素养和健康促进相联系，把健康素养放在社会环境中，认为其在个体、社会和环境中起控制作用，是提高自我健康管理和影响健康因素的能力，个体通过参与医疗体系，改变医疗体系，最终可以促进社会健康。
近年来国外对健康素养的研究不是仅从一门学科出发进行研究，而是着重以跨学科、多学科交叉展开多元化的研究。另外，将临床医学导向和公共卫生导向结合起来进行研究也成为卫生事业各领域学者探讨的项目。Nutbeam将健康素养分为三个方面：功能性健康素养、互动性健康素养和批判性健康素养。目前，国外健康素养评价体系主要有四大类：视读类健康素养测试、理解类健康素养测试、理解运用类健康素养测试和健康素养快速甄别测试。
2．国内相关评估工具研究 国家统一使用的是《中国公民健康素养调查问卷》和《中国公民中医药健康文化素养问卷》，还有很多其他学者也进行了相关探索。
中国现有的中国居民健康素养评估方法包括两种，中国公民健康素养评估以《中国公民健康素养基本知识和技能（2015年版）》内容编制的《中国公民健康素养调查问卷》为基础；城市公众健康素养最简略的版本是2014年庄润森等学者用于快速识别健康知识水平较低的人群，并对这些人群实施干预措施所设计。
2014年之前关于中医药素养的调查较少，随着中医药的独特优势得到认可，大众对中医药愈加重视，近几年对中医药素养的调查逐步增多。中国居民中医药健康文化素养评估是2014年谭巍和靳琦等学者第一次对全国公民展开中医健康保健素养的调查。2016年，国家中医药管理局组织多个领域的专家进一步修订完善了当前在健康素养调查领域所使用的一系列调查问卷，将其综合为一个统一的量表，并命名为《中国公民中医药健康文化素养问卷》。
中医药健康素养的调查研究主要集中在中国国内，测量工具大多基于全国统一编制的《中国公民中医药健康文化素养问卷》，也有部分学者使用自行编制的问卷进行调查。采用整群抽样和概率比例抽样的方法，在数据收集和统计描述的基础上，对其进行影响因素分析。经过文献研读，将目前已有的中医药健康素养调查以研究对象的不同为划分依据进行分类，结果如下：
1．针对15～ 69岁居民 王素珍（2020）采用自行编制的问卷对江西省15个县（市、区）的1480位居民进行调查：江西省居民整体中医药健康素养水平为7.57%。孙延波（2020）使用《中国公民中医药健康文化素养调查问卷》对辽宁省3个县（区）居民进行调查：辽宁省居民中医药健康文化素养总体水平为13.1%，其独立影响因素为文化程度和职业。朱冰（2020）采用《2017年中国公民中医药健康文化素养调查问卷》对安徽省12个县（区）居民进行问卷调查：安徽省居民的中医药健康文化素养水平为19.46%。吕冰慧（2020）采用《中国公民中医药健康文化素养调查问卷》对上海市居民进行调查：上海市居民中医药健康文化素养水平为22.5%。郭丽（2018）采用《2016年中国公民中医药健康文化素养调查问卷》对泰安市泰山区城市社区人口进行调查：泰安市泰山区城市社区居民中医药健康素养水平合格率为30.00%。韩雪（2019）采用《中国公民中医药健康文化素养调查问卷》对山西省9市县（区）居民进行调查：山西省居民中医药健康素养水平为11.72%。季舒铭（2019）采用北京中医药大学编制的《中国公民中医药健康文化素养调查问卷》对甘肃省居民进行调查：甘肃省居民中医药健康素养水平具备率为10.7%。陈艳艳（2017）采用自行设计的问卷对防城港市防城区社区居民进行调查：防城港市防城区社区居民中医药健康素养具备率为7.9%，影响居民中医药健康素养的重要因素是文化程度、职业。袁婧怡（2020）采用北京中医药大学编制的《中国公民中医药健康文化素养调查问卷》对吉林省人口进行调查：吉林省居民中医药健康文化素养具备率为8.6%，文化程度、职业、家庭年收入是影响其中医药健康文化素养水平的因素。
2．针对大学生 高多多（2020）采用自行设计的问卷对山西某高校2600名学生进行调查：大学生中医药健康文化素养水平为19.74%。李雅琪（2017）采用自行设计的问卷对在校大学生进行调查：342名大学生中具有中医养生保健素养的人数占51.8%。张文韬（2019）使用自行设计的问卷对四川省7所非医学类高校大学生进行调查：四川省高校大学生中医药素养指数为46.45%。龚玉凤（2020）采用自行设计的问卷对龙岩市某高校在校学生620名开展调查：大学生中医养生保健素养具备率为22.7%。此外，针对中医养生保健的认知程度、信念、行为等方面，性别、专业、居住地不同的大学生存在显著差异。吕永莲（2019）采用自制的问卷对延边地区某高校590名学生进行调查：结果表明，该校大学生中医养生保健素养得分为（125.0±11.42）分，从统计学角度来看，不同年龄、年级、专业、自评健康状况存在显著差异。郭颖（2018）采用自行设计的问卷对北京市非医药类院校在校大学生进行调查：其中医药文化科学素养水平为27.27%。陈怡（2018）采用自行编制的问卷对杭州市7所高校的在校大学生展开调查：杭州市大学生中医养生保健素养水平为20.1%，性别、年级、学校、民族、直系亲属是否患慢性病是其中医养生保健素养水平的重要影响因素。
3．针对其他人群 邹思梅（2020）采用2014年《中国公民中医养生保健素养调查问卷》对深圳市53名全科医师进行调查：全科医师的中医养生保健素养水平为75.00%，全科医师中医养生保健素养主要受年龄、医师类别、自我健康评价等因素影响。聂维辰（2017）采用自行设计的问卷对8所高中进行中医药素养调查：中学生中医药素养水平偏低，仅为3.84%。郭丹丹（2017）采用自行设计的问卷对武汉市高校教师进行调查：404名教师中具备中医养生保健素养的比例为36.9%，性别、文化程度、年龄是其主要影响因素。康丽杰（2019）采用自行设计的问卷对承德市城市与乡村60～85岁老年人进行调查：承德市老年居民对中医养生保健在认知程度上处于良好水平，但整体的中医保健素养水平偏低，另外，城乡之间存在明显差异性。
评估指标体系的构建需要基于一定的理论基础，本项目组构建的三套中医药健康素养评估指标体系分别基于不同的理论。2018年“江西省居民中医药健康素养与生命质量相关性研究”采用的理论为知信行理论、行为阶段改变理论、Baker健康素养模型。2020年“居民中医药健康素养问卷的研制及初步应用研究”的理论基础为知信行理论和形神合一理论。2022年“居民中医药健康素养水平测量及影响因素研究”使用的理论为天人合一整体观、顺时养生、社会认知理论、知信行理论、行动者网络理论。
“知信行”（knowledge-attitude-practice，KAP），由美国哈佛大学教授梅奥等人于20世纪中叶提出，后经过高曲曼发展，是有关行为改变较成熟的健康教育理论。“知-信-行”理论将人们的行为分为获取知识、产生信念、形成行为三个连续过程。
健康信息指与健康有关的信息，通常以文字、音频、图片等信息媒体承载出来，这些信息被人们理解和知晓后才转化为知识，信念是个体对健康知识的态度，健康行为指在健康知识和健康信念的驱动下形成的有利于健康水平提高的行为，包括形成健康行为和改正不健康行为。KAP理论（图2-1）认为知识转变成行为尚需要外界条件，例如健康教育的干预，态度的转变是行为改变的前提，由知识变成信念就能支配人的行动，帮助人们形成健康的生活方式并改变不健康的行为，降低危险因素的伤害，达到预防疾病、增进健康的目的。所以“知-信-行”三者的关系为：知是基础，信是动力，行是目标。
图2-1 KAP理论
1982年Prochaska和Di-Climente在一个戒烟项目中提出了阶段改变理论模型（changing stages model）。该理论认为人的行为变化是一个过程而不是一个事件，将人们的行为改变划分为五个阶段：①无转变打算阶段：个体可能没有意识到自己的行为存在问题或者意识到行为有问题但无意去改变，也可能是以前改变过，但因为能力问题没有改变成功，在未来6个月内不会去改变行为。②打算转变阶段：个体已经认识到自身不良行为及改变行为后的益处，但可能存在一些困难，面临是否改变行为的矛盾阶段。③准备阶段：个体已经开始针对要改变的行为做出一些努力，并在未来一个月内将会改变行为。④行动阶段：个体在过去6个月的行为已经有所改变，但有些行为并没有达到降低健康危险的程度或者新行为断断续续地进行。⑤维持阶段：个体已经维持新行为超过6个月，达到预期目的。行为阶段改变理论涉及认知心理和行为层面，并认为要针对个体所处的不同阶段采取不同的干预措施。
美国学者Baker于2006年提出一个健康素养模型，他认为健康素养与健康产出之间有很大关联性。Baker健康素养模型包含两个主要部分：个人能力和健康素养。个人能力包括阅读流畅性和先验知识，阅读流畅性是指处理书面材料形成新知识的能力，包括文字图表的阅读能力和计算能力；先验知识是患者在阅读健康相关材料或和医务人员交流前就已经掌握的词汇和概念性知识。健康素养包含健康相关书面素养和健康相关口语素养，健康素养高低取决于个人能力和医疗卫生环境中接触到的材料复杂性，健康素养高会带来新知识、形成积极的态度、更高的自我效能和健康的行为，从而改善健康结局，具体理论模型见图2-2。
图2-2 Baker健康素养模型
“形神合一”是中医理论的指导思想——整体恒动观，在中医心理学基础理论中的具体体现，是中医心理学基础理论的基础。神的概念内涵是一元的，即为“生命之主”，但其外延是广泛的，既包括心理方面的，也包括生理方面的。“形神合一”理论的具体内容，为中医心理学的心理生理统一观奠定了坚实的理论基础。它长期以来有效地指导着中医的临床实践，并为现代科学进一步阐明生命的本质，以及疾病发生的规律，提供了若干宝贵的线索。
关于形体与精神的辩证关系、“形神合一”的健康观，早在2000多年前《黄帝内经》就已经进行了系统的论述和分析，不光是在理论的基础上建立了一套完整的体系，而且将与中医药有关的诊断、治疗、预防和养生等各个领域贯穿起来。《黄帝内经》对人体健康问题的评价中，认为最重要的观测指标体现在神气方面。它从形与神的关系出发，提出人体要实现“形神合一”的健康标准，必须做到形神兼具。即不仅仅包括人没有身体的疾病，也包括没有精神和心理的疾病，也就是要高度重视形体与精神的协调一致，形神与自然环境的协调一致。
《黄帝内经》确立了中医学的整体医学模式，其涵盖了人体、环境、形神统一。它所传达的理念是人体与自然环境、社会环境是密不可分的。基于此，本次研究以人的躯体和精神为基础指导居民中医药健康素养知识维度条目的设计，使居民深入了解“形神合一”的健康标准。
《黄帝内经》认为人与天地自然是一个紧密联系的统一整体。人类生命的存在与发展是依赖于天地之间的阴阳之气，是不能脱离自然界的环境而独立存在的，每个生命都要遵循天地阴阳变化的规律，共同受阴阳法则的制约。一旦人类生命的存在与发展违背自然界发展和变化的规律，与自然界的阴阳变化不相适应就会发生疾病。如《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生，四时之法成。”《素问·生气通天论》云：“生之本，本于阴阳。”《素问·四气调神大论》云：“阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起。”《灵枢·本神》曰：“故智者之养生也，必顺四时而适寒暑。”《黄帝内经》认为人的生理功能和病理状态与天地自然紧密相关，只有顺时而养，才能保持人体内环境的稳态；若违背自然规律，或者自然气候变化强度超过了人体自我调节能力阈值，则会直接或间接导致疾病的发生发展。因此人体想要达到健康状态就要顺应大自然的发展规律，顺应阴阳的变化，使人体与大自然合为整体。
顺时养生是使人体顺应自然四季、昼夜的变化规律，保持与自然之间的平衡以及自身阴阳平衡的养生方法。其中四时阴阳变化明显，物候差异较大，对人体影响尤为突出。《素问·宝命全形论》道：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。人以天地之气生，四时之法成。”基于自然界阴阳消长的客观规律，万物存在着春生、夏长、秋收、冬藏的特点；人想要预防疾病和身体健康长寿，就要遵循自然界四时阴阳的变化规律，调摄情志，保全形体，才能达到预防疾病、延年益寿的目的。《素问·四气调神大论》提出：“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴。”《灵枢·本神》谓：“故智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔。如是则僻邪不至，长生久视。”所以人类生命要重视养生之法，顺应自然界四时阴阳的变化规律，调节自身的脏腑气机，使其适应自然节律、顾护形神。
20世纪70年代末，美国心理学家班杜拉（Albert Bandura）提出社会认知理论（social cognitive theory）。该理论是在传统行为主义人格理论的基础上，加入认知成分最终形成社会认知理论，主要分为三个部分（三元交互决定论、观察学习和自我效能），其中三元交互决定论是理论核心，是指个人通过个体的主观特征来引起或激活环境的反应，不同环境的反应也会引起个人主观情绪的变化。行为在人与环境之间充当中介的作用，不仅受个人的支配也受环境的制约，是个人用来改变和适应环境的有效手段，说明个人、环境、行为三者之间是相互决定和影响的。基于此，部分研究学者认为影响行为的因素应包含个人、环境，还有行为本身。
20世纪80年代中期，法国社会学家卡龙和拉图尔为代表的（巴黎学派）科学知识社会学家提出行动者网络理论（actor-network theory）。该理论认为所有行动者的共同作用能够促进目标的实现，某个行动者的缺失或消极应对都会影响整个网络的高效运行。各个行动者通过相互协调达到目标，维护整个联盟的凝聚力和向心力，形成一个动态平衡的网络体系。该理论主要是行动者、网络和转译过程三个部分，见图2-3。
图2-3 居民中医药健康素养行动者网络构建过程
1．行动者 拉图尔认为“行动者”不仅包括如相关机构、人员等传统上作为主体的人，还包括如观念、技术、政策等传统上被视为客体的物，其中核心行动者是指对网络起主导作用的行动者。
2．网络 拉图尔认为，在每一行动中资源散落在多个节点上，这些节点互相连接从而组成一个覆盖全部角落的网络。拉图尔认为在科学研究中要努力消除自然和社会、主观和客观之间的二元对立，“自然”因素和“社会”因素是同等地位。而且他认为人类行动者和非人类行动者都是转译者，他/它们行动的过程就是转译的过程，行动产生转译，转译连接成点，点进而组成网络。强制通行点是在网络变化与发展过程中，核心行动者把各种行动者有效招募并转译在一个强有力的必经之点，也是克服不同行动者之间出现异议的一种流动秩序。
3．转译 转译是指核心行动者通过转换，将自身的兴趣和利益与其他行动者的兴趣和利益相关联或保持一致，从而使其他行动者对由其主导构建的网络认可并参与。在行动中所有的行动者都要参与转换和被转换，转换既是兴趣和利益相关联的过程，也是行动者角色界定和力量转换的过程。
转译有四个基本环节：问题呈现、利益赋予、征召和动员。“问题呈现”是不同行动者关注的对象问题化，将问题变成实现各异质行动者的共同目标（强制通行点）。“利益赋予”是核心行动者对其他行动者身份的界定，使其能够被征召成为网络中的成员，并且通过调整行动者之间的各种利益来充分赋予空间发展的利益。“征召”是吸引各个行动者加入网络的构建过程，核心行动者通过采取一定手段让人类行动者和非人类行动者在网络中扮演着相应的角色。“动员”是核心行动者晋升为整个网络的发言人，对其他行动者行使权力来维护网络稳定。
通过研究已有文献发现，在调查居民中医药健康素养水平的过程中，大部分研究仅考虑居民学习到的知识、形成对中医药态度以及中医药健康相关行为。行动者网络中的“非人类行动者”观点有利于对除了居民个体的分析，对居民所处的中医药文化氛围、政策落实情况、中医药相关服务机构以及家庭氛围等非人类行动者进行分析；“网络”观点则认为人类行动者和非人类行动者之间是一种相互认同、相互承认、相互依存又相互影响的关系。由此可以说明不仅是人类行动者对居民中医药健康素养会产生影响，非人类行动者也会产生一定的影响，对居民中医药健康素养提升具有一定的促进作用。
为监测居民中医药健康素养水平，积极推进健康中国建设，项目组依据相关理论，研制了一份更加全面有效的居民中医药健康素养调查问卷，并以江西省居民为例进行实际调查运用，研究方案如下。
1．编制《居民中医药健康素养调查问卷》 基于中医学和社会学的相关理论，研制符合中医药理论体系的中医药健康素养调查问卷——《居民中医药健康素养调查问卷》，为了解居民中医药健康素养水平提供客观、便捷的评价指标。
2．探讨居民中医药健康素养影响因素 基于实地和网络的问卷调查，并对其进行数理统计分析，发现居民中医药健康素养的现状和影响因素，为提升居民健康水平提供参考。
1．文献研究法 基于CNKI、维普、万方等中文数据库，PubMed、Web of Science等相关外文数据库，以“中医药”“中医药素养”“健康素养”“中医药健康素养”等关键词进行检索，对健康素养、中医药健康素养的国内外相关研究动态进行梳理，并参考中医药相关书籍，为构建中医药健康素养评估体系奠定理论基础。
2．专家访谈法 对中医学、中药学、中医文化学和卫生事业管理类等相关领域权威专家，主要围绕中医理论、中药相关知识、中医药健康素养指标体系的构建以及中医药宣传情况等问题进行访谈。
3．德尔菲专家咨询法 通过E-mail的形式给专家发放多轮专家咨询问卷，寻求并收集专家的意见，在此基础上对问卷条目进行筛选和修改，然后逐步统一各位专家的意见和建议，最终形成《居民中医药健康素养调查问卷》。
4．问卷调查法 本研究采用实地调查和网络调查相结合的方式收集数据，实地调查法采用多阶段分层抽样或整群随机抽样等方法。
5．数理统计法 运用Excel、SPSS等软件对问卷调查所获得的数据进行一般性统计、信效度检验、描述性统计分析、列联表分析、Logistic回归等统计分析，了解居民中医药健康素养水平现状及影响因素。
根据研究思路和研究目的，制定本研究技术路线图，见图2-4。
图2-4 本研究技术路线图