下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
学到老来活到老，
古稀之年勤而劳。
无需你我评说好，
自认读书可增寿。
慢性丙型肝炎（简称丙肝），是由丙型肝炎病毒（HCV）引起的传染病。其主要传播途径为输血及使用血液制品。该病特点为症状少，预后差，慢性化者占50%左右。现认为，慢性化者较此数为多，估计可达70%以上。
HCV对干扰素（IFN）治疗应答的个体差异性与病毒载量和宿主易感性相关。自1969年长效干扰素问世以来，本病之治疗出现了一些好的苗头。聚乙二醇（PEG）化干扰素联合利巴韦林方案之提出，使丙型肝炎患者得以根据基因类型进行个体化治疗。基因Ⅰ型采用派罗欣180μg联合利巴韦林1000～1200mg，48周能显著提高持续性病毒应答；而基因Ⅱ～Ⅲ型仅需24周就可产生满意应答。
现已公认PEG干扰素联合利巴韦林是治疗丙肝之“金标准”。利巴韦林之剂量必须保证在足够水平。利巴韦林之起始剂量通常与应答呈正相关，而更高起始剂量通常可提高基因Ⅰ型患者之持续病毒学应答（SVR）。所谓基因型，就丙肝而言，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型。其中Ⅰ型为难治型，患者病毒载量高、体重在85kg以上；Ⅱ、Ⅲ型则相对易治。Ⅱ型又可分为A、B、C、D四型，其难治情况依次递减。
糖尿病之发病率逐年上升。2006年6月的统计数字显示，过去20年，全球糖尿病患者已由3000万人增至2.3亿人，增加了约7倍。中国之糖尿病患者约有4000万人，仅次于印度。
目前，治疗糖尿病的药物都有一定的副作用，具体如下：
1.胰岛素促泌剂 无论瑞格列奈还是磺酰脲类促胰岛素分泌药都可引致低血糖。
2.双胍类 乳酸中毒是苯乙双胍最常见的副作用。二甲双胍也有副作用，但较之轻得多，仅有3/10万，一旦出现，则可引致50%之死亡率。此种情况在心肺功能及肾功能不全时最为明显。
3.α-葡萄糖苷酶抑制剂 包括阿卡波糖、伏格列波糖。阿卡波糖是一种生物合成之假寡糖。它的结构与寡糖非常相似，因此能竞争性地与α-葡萄糖苷酶结合，故而称作α-葡萄糖苷酶抑制剂。葡萄糖之形成全靠α-葡萄糖苷酶来完成，因此阿卡波糖可以抑制葡萄糖之形成，使之不能进入血液循环，进而治疗糖尿病。但阿卡波糖可致腹胀肠鸣，矢气频频，甚者则见腹泻腹痛。鉴于此，该药之应用宜自小剂量开始，如起始剂量为25mg，逐渐增加至50mg。
4.胰岛素增敏剂 此与胰岛素促泌剂不同。噻唑烷二酮类（罗格列酮和吡格列酮即属此类），通过刺激过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR），增加胰岛素对周围组织器官之敏感性，改善胰岛素抵抗。曾有此品之一代产品曲格列酮，因其剧烈之肝脏反应，美国FDA已于2000年宣布撤市。此类药物之二代产品罗格列酮与吡格列酮虽未发现肝脏毒性反应，但仍有致水肿之副作用（血管神经性水肿），因此心肾功能不全者应禁用。
5.胰岛素 胰岛素之副作用为低血糖，用之不当则频频发作。因此，2007年美国医师学会认定此类药为全球最易引发事端之药物。
药物流产易引发卵巢功能早衰，此为众所周知之事实。现美国加州大学的一项临床研究发现，药物流产并无其他弊端，包括对后续妊娠之恶性影响。该项研究选取了2710例曾经药物流产之妇女和9104例曾经手术引产之妇女，分别对比其异位妊娠、自发性流产、早产、低体重儿等的发病率，均无显著性差异。
1.平均红细胞体积（MCV）＞95fL。
2.乳酸脱氢酶（LDH）增高。
3.网织红细胞增加。
4.间接胆红素（IBIL）增加。
脂肪肝分为酒精性脂肪性肝病（AFLD）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）两种。前者诊断以饮酒为前提，也易于诊断；后者之诊断则于亚太地区医疗肝病会议已出指南，诊断要点如下：
1.乙醇含量，男性小于20g/d，女性小于10g/d之脂肪肝，为非酒精性脂肪性肝病。
2.排除各型病毒性肝炎引致的脂肪肝，其中应包括免疫性肝病。
3.以肥胖和代谢紊乱为前提之脂肪肝则属于此类。
由美国通用电气公司生产的16排螺旋CT应用于临床，有下列优势：①速度快，扫描一个断层仅需0.3秒，而普通CT需要5秒。②能够三维成像。③无伪影。④心血管成像清晰且无创伤，可代替心脏导管插入术。
本病常见、多发，其中70%的患者在首次发作后经过治疗可出现长期之一段静息。卡马西平被认为是当前治疗癫痫的首选药。20世纪末出现了几种治疗癫痫的药，如替加宾、加巴喷丁等，经十多年的临床观察，疗效均不如卡马西平。
卡马西平除用于治疗癫痫外，尚能止痛、抗抑郁、抗尿崩症，因而可用于各种神经痛（如三叉神经痛、疱疹痛等），以及抑郁症、精神分裂症。其用量为0.1～0.2g，每日3次，口服，先从小剂量开始，逐渐增至1.2～1.6g/d。本药的副作用有视物模糊、复视、眼球震颤、尿潴留、水中毒（低钠）、皮疹、儿童行为障碍、狼疮综合征；常见之不良反应有心律失常、骨髓抑制、精神障碍。
本病应与肠结核和恶性淋巴瘤相鉴别。
1.肠结核（ITB） CD与ITB受累的部位均为回肠部。CD尚可累及直肠，其中吻合口病变约占77%。CD的肠系膜淋巴结最大直径为1cm；ITB的淋巴结最大直径可达20cm，并伴上皮肉芽肿和干酪样坏死。CD之炎症局部病变较ITB明显。
2.恶性淋巴瘤（ML） ML之发病年龄中位数大于CD，二者相差约10岁。ML之病程中位数显著小于CD。CD之肛周病变有较高特异性，如易出现肠梗阻、瘘管等。ML常见腹部肿块、积液；CD则少见。
意大利学者提出的10日序贯疗法，即前5日，使用质子泵抑制剂，如奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑（每次10mg，每日3次），搭配阿莫西林（每次1000mg，每日3次）；后5日，质子泵抑制剂使用同前，搭配克拉霉素（每次500mg，每日2次）及替硝唑（每次500mg，每日2次）。
高血压患者通常合并高血脂和胰岛素抵抗，三者统称为代谢综合征。在我国，35～64岁的人群中，代谢综合征的患者占10%～20%；而在60～95岁的人群中其占比达到20%～40%。代谢综合征是心血管病和糖尿病发生之基础，可使前者的发病率增加2～4倍，使后者的发病率增加5～9倍。最近的研究发现，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂美卡素（替米沙坦）有降压、降脂、降糖功效，是防治代谢综合征之理想药物。
凡有肾脏疾患的高血压患者均应以ACEI或ARB为首选药物，需要注意的是，对两种药物的用法应该有所不同，因为体内的肾素-血管紧张素系统（RAS）有循环RAS和器官局部RAS之分。肾组织中的AngⅡ是循环中浓度的60～100倍，因其中85%为肾组织本身产生，仅15%来源于循环。所以治疗肾病高血压时采用常规剂量常达不到保护作用，骤然加大剂量患者亦不能耐受，故而应从小剂量逐步增加至大剂量使用，有时使用ARB可达8～12片/日，持续6年以上。
肾衰竭之最终则形成尿毒症，此时尿素氮可达21mmol/L，肌酐达到700μmol/L，肾小球滤过率仅相当于常人之7%。
其治疗方法有透析和肾移植。前者可解决尿素问题而不能解决溶质（胺、吲哚、酚、呋喃等）问题。所谓溶质问题，又称作残余综合征（乏力、厌食、恶心、惊厥、抽搐、痉挛、体温降低）。后者则既可解决尿素问题，又解决残留问题，但供体困难且不易推广。每周透析2～3次，部分患者可存活10年以上，但因感染等因素影响，5年的生存率仍然很低。肾移植之排斥反应仍然属于大问题。最近临床采用骁悉（吗替麦考酚酯）、激素、他克莫司联合的方法，可大大减少移植之排斥。
肾小球滤过率即每分钟肾脏滤过之尿量，正常成人为80～125mL/min。此值与内生肌酐清除率之绝对值相等，故内生肌酐清除率之成人正常值也是80～125mL/min。
早在20世纪原发性胆汁性肝硬化（PBC）就被引入自身免疫相关疾患，主要见于中年女性，在美国的发病率为1%～4%，在我国尚无发病之完整统计。乏力、皮肤瘙痒为本病最先发现之自觉症状。B超检查可见肝硬化体征。抗核抗体（ANA）、抗线粒体抗体（AMA）经常呈现阳性。晚期可见黄疸、腹水和皮肤色素沉着。PBC按组织学可分为四期，即汇管区炎症期、肝实质炎症期、间隔或桥接纤维化期、肝硬化伴再生结节期。本病患者生存期的中位数为10年。近年来采用熊去氧胆酸治疗本病见效，可望延长生存期。抗线粒体抗体（AMA）在非胆汁性肝硬化患者中亦可出现阳性，但非特异。
单克隆抗体俗称“生物导弹”，乃特定之抗原决定簇作用于特定部位产生的抗体。临床常用之靶向治疗药物利妥昔单抗、甲磺酸伊马替尼、赫赛汀、易瑞沙均属此类。
2007年7月，在亚特兰大召开了美国药师协会年会，会议讨论了临床常见的用药错误，其中前十位有：①胰岛素：剂量。②抗凝药：时机。③阿莫西林：滥用。④阿司匹林：时机。⑤复方磺胺甲
唑：伤胃。⑥对乙酰氨基酚（扑热息痛）：伤胃。⑦布洛芬：伤胃。⑧氢可酮（乙酰可待因）/对乙酰氨基酚：伤胃。⑨头孢氨苄：滥用。⑩青霉素：滥用。
舒喘灵（硫酸沙丁胺醇）是当前治疗支气管哮喘或喘息性支气管炎之首选药。其片剂用量2mg，每次1～2片，每日3次；气雾剂用量0.1mg，每日3～4次，每次2喷。
急慢性肝病时，肝细胞坏死，肌纤维收缩，蛋白释放入血液中产生抗SMA。自身免疫性肝炎（原发性胆汁性肝硬化）时，该抗体阳性率较高；急性病毒性肝炎时，SMA阳性率可达80%，且多在发病第1周出现。
干扰素（IFN）是一种由单核细胞和淋巴细胞产生的活化细胞因子，由多肽组成。根据其来源和结构不同，可分为IFN-α、IFN-β、IFN-γ三类。前者有20余种亚型，后两者只有一个亚型。IFN-α由白细胞产生，IFN-β由成纤维细胞产生，IFN-γ由淋巴细胞产生。其作用是抑制病毒，抑制增生、增殖，调节免疫。
鉴于此，干扰素目前可治疗三方面疾病：①病毒感染：乙肝、丙肝、带状疱疹、各种疣。②白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤。③自身免疫病（因其副作用大，现已少用）。
IFN之副作用：①发热及感冒样症状。②抑制骨髓造血。③精神症状，如烦躁、失眠、心慌。极少数患者可引起心血管病和肝损害。
IFN制剂：①IFNα-1b（赛若金）。②IFNα-2a（罗扰素）。③IFNα-2b（安福隆、安达芬）。④复合干扰素：其效用超出普通干扰素5倍，有9μg、15μg两种规格。⑤长效干扰素：聚乙二醇干扰素α-2b（佩乐能）、聚乙二醇干扰素α-2a（派罗欣），前者优于后者。药效长效干扰素优于短效干扰素，副作用长效干扰素亦少于短效干扰素。
此药亦名沐舒坦，为当前祛痰止咳之常用药品。通常糖浆口服，成人90mg/d，每日3次，见效后可改为60mg/d，每日3次，平均疗程为1周。根据德国勃林格殷格翰的研究，该药之祛痰止咳作用可居当前同类药品之首。
此一疗法在西方国家已进行近20年，在我国才刚刚起步。此法之原理是以动、静脉压差作为体外循环之动力，连续、缓慢清除血液中多余的水分；以对流形式去除溶质中之尿毒物质及炎症介质。急性肾衰竭（ARF）原先之概念为中毒、烧伤、严重创伤及感染等所致之肾衰竭。但目前多脏器功能衰竭（MOF）、多脏器功能障碍综合征（MODS）等临床多见，并常伴发ARF，故目前概念尚未统一。
1.JF-800A血液灌流机集血液体外循环装置、抗凝溶液自动推注装置、血液保温装置、压力、气泡监控等于一身，用于血液净化及一切亟须体外循环的急救治疗，如农药中毒、各种原因所致的创伤、烧伤、脓毒血症等引起的急性肾衰竭。
2.HA300树脂血液灌流器是专为中毒患者设计制造的灌流器，特别适用于救治大、中分子或与血浆结合的药物中毒患者。该设备通过利用树脂之强力吸附作用，直接清除毒物。此种灌流器亦可用于顽固性皮肤病，亦可用于肝性脑病、肾病综合征、系统性红斑狼疮。
3.连续性血液净化设备是急诊血液净化的理想设备，适用于急慢性肾衰竭，亦适用于各种中毒之抢救。
此届会议重点讨论了非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）发病的意义，认为其是代谢综合征的产物。代谢综合征是以糖尿病、高血压为起点的一组具有严重危害的中老年疾病。因此，此类疾病好发人群应在平时关注肝功等指标的变化。
最近由美国率先推出之抗HCV新药聚乙二醇干扰素α-2a，疗效较之前的干扰素好，但增加剂量并不能提高疗效。有人主张，对肝病之干扰素治疗应因人而异，采取个性化治疗。
特拉匹韦（VX-950）是一种口服的丙型肝炎病毒（HCV）NS3-4A丝氨酸蛋白酶抑制剂，可大大降低干扰素治疗的依赖性和停药反弹。R1626是丙型肝炎病毒（HCV）RNA聚合酶核苷类似物抑制剂的前药，其疗效尚待进一步临床观察。