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第一章
绪论

第一节 中西医结合肿瘤学的概念

一、肿瘤的定义

肿瘤(tumor,neoplasm)是机体在各种致瘤因子作用下,细胞遗传物质改变(包括原癌基因突变、扩增和/或抑癌基因丢失、失活等),导致基因表达失常,细胞异常增殖而形成的新生物。

肿瘤是一种人类自身细胞的异常增生引发的疾病,是机体在各种内外因素作用下,局部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控,导致其克隆性异常增生而形成的异常病变。在正常情况下,人体细胞的增殖和衰亡有序、有节制地进行着,并受到来自各方面的调控,所以人体各个组织和器官能够相互协调工作。即使是在严重创伤后的修复过程中,机体细胞的增殖也是限于一定程度和一定时间之内,这属于正常增生。当受到某些因素的影响,人体某个器官或组织的细胞脱离了原先的制约机制,似脱缰之马般失控性地增殖生长,并在细胞形态和功能上“误入歧途”,这便形成了肿瘤。

肿瘤是威胁人类健康的重要疾病,按性质不同又有良、恶性之分,其中“恶性肿瘤”又称为“癌”。肿瘤是一类古老的疾病,是古埃及伟大医者的印和阗所著的《艾德温·史密斯纸草文稿》( Edwin Smith Papyrus )就对乳腺癌的外形进行了详细描述。约在前400年,医学之父希波克拉底对多种癌症进行了描述,并将其命名为“carcinos”(古希腊语中的“螃蟹”)。“螃蟹”来源于恶性肿瘤的外观,其向四周伸出的侵袭其他组织的“脚”形状上与螃蟹相似。由于当时希腊文化反对解剖尸体,希波克拉底对癌症的描述仅限于表皮可见的鼻腔、皮肤、乳腺癌症。1世纪前后,塞尔苏斯编辑古罗马百科全书时将古希腊语的“carcinos”翻译成意大利语中的“螃蟹”,随后又演变成英文中的“cancer”,即为我们今天所说的癌症。2世纪,古希腊医学家盖伦将所有肿胀物命名为肿瘤,而其中恶性的肿瘤就是希波克拉底所命名的“癌症”。我国出土的距今3500多年的殷墟甲骨文中就有“瘤”的记载。《说文解字》曰:“瘤,肿也,从病,留声。”《圣济总录》曰:“瘤之为义,留滞不去也。”以上对瘤的含义做了具体的解释。宋代窦汉卿所著的《疮疡经验全书》对乳腺恶性肿瘤有这样的描述:“捻之内如山岩,故名之,早治得生,迟则内溃肉烂见五脏而死。”

古代人们对肿瘤更注重宏观形态。随着现代科学技术的发展,尤其是显微镜的应用,人们对肿瘤有了更深入的认识,并逐步揭开肿瘤发生、发展的神秘面纱。现在,越来越多的人认为肿瘤是一种以局部病变为显著特征的全身性疾病。

依据肿瘤的生长特性和对身体的危害程度,可将肿瘤分为良性肿瘤、恶性肿瘤以及介于良、恶性肿瘤之间的交界性肿瘤3种类型。

(一)良性肿瘤

良性肿瘤(benign tumor)为无浸润和转移能力的肿瘤。肿瘤通常有包膜或边界清楚,呈膨胀性生长,生长速度缓慢,瘤细胞分化成熟,对机体危害小。

(二)恶性肿瘤

恶性肿瘤(malignant tumor)为具有浸润和转移能力的肿瘤。肿瘤通常无包膜,边界不清,向周围组织浸润性生长,生长速度快,瘤细胞分化不成熟,有不同程度异型性,对机体危害大,常可因复发、转移而导致患者死亡。

(三)交界性肿瘤

交界性肿瘤(borderline tumor)为组织形态和生物学行为介于良性和恶性之间的肿瘤,也可称为中间性肿瘤(intermediate tumor)。在肿瘤临床实践中,良、恶性难以区分的肿瘤并不少见,这类肿瘤的诊断标准往往不易确定。因此,在作交界性肿瘤诊断时,常需附以描述和说明。交界性肿瘤还可分为局部侵袭性(locally aggressive)和偶有转移性(rarely metastasizing)两类。前者常局部复发,伴有浸润性和局部破坏性生长,但无转移潜能;后者除经常局部复发外,还偶可发生远处转移,转移的概率<2%。

二、中西医结合肿瘤学的定义

中西医结合肿瘤学是一门应用中西医结合理论、思维和方法,研究肿瘤的生理、病理、诊断和治疗的医学学科。中西医结合肿瘤学不同于中医肿瘤学和西医肿瘤学。中医肿瘤学是运用中医药理论,阐述各类肿瘤的发生、发展变化规律,解释肿瘤的病因病机、临床特点、辨证论治规律及预防、康复、保健等知识的临床学科,是以脏腑、经络、气血津液等理论为指导,系统反映中医肿瘤辨证论治特点的学科。西医肿瘤学涵盖了肿瘤基础理论到临床的知识,如病因病理、临床表现、影像学诊断、主要诊治方法等。中西医结合肿瘤学不是两者的简单相加,而是将两者有机结合,取长补短,力求更全面、更系统地认识肿瘤。

中西医结合肿瘤学概论是在应用中西医结合理论、思维和方法,简要阐述肿瘤生物学、病因学和流行病学的基础上,重点分析肿瘤的各种诊断技术和特点,各种治疗的原则和具体实施方法。通过中西医结合肿瘤学概论的学习,使学生对肿瘤的中西医结合诊疗有一个清楚的概念和基本的认识,掌握各种诊断和治疗的原则,为进入临床学习肿瘤各论打好基础,并能了解肿瘤学在生物科学和医学中的重要地位以及今后的发展方向。

第二节 中西医结合肿瘤学基础

中西医结合肿瘤学应用中西医结合理论、思维和方法,研究范围涉及肿瘤预防、发生、发展、诊断、治疗、预后及转归等各个方面。下面就肿瘤的发生、诊断、治疗和预防进行简要论述。

一、肿瘤的发生

中医学重在研究导致机体正常生理状态遭到破坏,引起脏腑、气血、津液等功能和结构产生质的变化继而发生肿瘤的多种因素。中医学认为寒、热、情志、痰湿、瘀血等是肿瘤发生的主要病因,瘀血阻滞、痰湿聚结、邪毒郁热、脏腑失调、气血亏虚是肿瘤发生的主要病机。根据其病情演变和临床表现,中医认为肿瘤的发病总体上是正虚和邪实,但在一位患者身上常常会几种病机或邪气实、正气虚同时存在。

西医学对肿瘤发生的认识大都基于流行病学调查及实验研究资料,将肿瘤的病因归纳为以下几个方面:肿瘤发病外部因素(包括化学、物理、生物等致癌因子),肿瘤发病内部因素(包括遗传物质、免疫功能、神经-体液-内分泌等),以及饮食营养失调和不良生活习惯等;异常基因是肿瘤发生的基础,致癌因子是癌症发生的诱因,免疫逃逸是癌症发生的促发因素。

肿瘤发生是一个漫长的过程。中西医结合肿瘤学应用中西医结合理论、思维和方法,全面深刻地认识肿瘤发生的病因病机,既合理应用中医学的整体观念,又注重局部的分子生物变化。例如,肿瘤微环境(tumor micro environment,TME)在肿瘤的发生发展过程中扮演着不可或缺的角色,中西医结合肿瘤学对肿瘤微环境的认识既包括机体阴阳失衡、正邪交争的动态演化,也包括肿瘤微环境中多种类型细胞之间或细胞与非细胞之间的交互作用。

二、肿瘤的诊断

肿瘤的早期诊断是提高治愈率的关键。中医诊断与治疗疾病注重辨证论治,而辨证论治的基础就是通过中医四诊,即望、闻、问、切,搜集资料、症状和体征,分析、辨明疾病的病因、病位和病性,确立中医诊断。西医诊断肿瘤主要依据病史、症状、体征和各种辅助检查,包括血液学、影像学、病理学等,其中病理组织学和/或细胞学检查是当前确诊癌症的金标准。另外,分子诊断正在迅速发展,主要包括肿瘤标志物检测和基因检测等。

中西医结合肿瘤学应用中西医结合理论、思维和方法,宏观与微观、定性与定量相结合,互相参考、补充,实现更早、更准确地诊断肿瘤。中西医结合肿瘤学强调辨病与辨证相结合,明确邪正虚实、病位深浅,利用现代科学技术手段对肿瘤的良恶性、局部寒热性质进行鉴别,把握证候发展规律及病情的转归和预后,以准确指导临床治疗。

三、肿瘤的治疗

基于辨证论治的原则,中医治疗肿瘤的主要手段包括中药内服、中药贴敷、中药膏摩、中药熏洗、中药灌肠、中药含漱、中药局部注射、针灸等。西医治疗肿瘤的手段主要包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等。当前,多学科综合协作已成为恶性肿瘤诊疗的国际趋势。中西医结合治疗肿瘤疗效显著,能够延长患者的生存期,提高生活质量。

中西医结合肿瘤学既探究中西医独立治疗肿瘤的方法,又寻求两者的有效结合,以期为肿瘤患者提供最佳的治疗方案。

四、肿瘤的预防

无论是在自然界还是在实验室,绝大多数肿瘤的发生都是一个受多因素作用结果,表现为多阶段的复杂过程。正常细胞变化为肿瘤细胞要有足够的时间和多种变化。医学界普遍认为,某些肿瘤是可以避免的。1981年,世界卫生组织(WHO)提出3个三分之一学说,认为三分之一的肿瘤可以通过改善生活习惯而避免,三分之一的肿瘤可以通过早发现而根治,另外三分之一的肿瘤可以通过积极的治疗而延长生命,减少痛苦,提高生活质量。随后以病因学预防、发病学预防、康复学预防为主的肿瘤的三级预防理念开始推广。

中西医结合肿瘤学应用中西医结合理论、思维和方法实现肿瘤的预防,将中医学“治未病”“未病先防,既病防变”的思想与西医学三级预防有机地结合起来,一级预防治未病,二级预防治早病,三级预防治已病、瘥后防复。中西医在指导思想与具体措施上互相补充,帮助患者提高免疫力,改善内环境,减少肿瘤的发生,延缓转移,促进患者康复,提高生存率。

第三节 中西医结合肿瘤学的价值

随着科学技术的发展,中医学固有的治病模式被打破,中西医结合治疗体系应运而生。中西医结合治疗肿瘤优势显著,在控制肿瘤进展、为放疗和化疗减毒增效、改善患者生活质量、延长生存期等方面作用确切。目前在中西医结合诊疗肿瘤的研究领域,有许多专家学者做了大量研究,无论是细胞分子学水平的实验研究还是临床试验,都取得了令人满意的成绩。

肿瘤严重威胁人类的健康,具有发病率高、死亡率高、早期确诊率低的特点。增进对肿瘤病因病机的认识,提高临床诊疗水平,是当前人类健康的重大需求。中西医结合肿瘤学在认识肿瘤、治疗肿瘤、预防肿瘤等方面都有其特色和优势,开展中西医结合肿瘤学的研究具有重要意义。

一、研究意义

(一)肿瘤严重威胁人类的健康,提高诊疗水平迫在眉睫

肿瘤是21世纪发病率和死亡率增长最快的疾病之一,严重威胁人类的健康。根据GLOBOCAN(全球癌症流行病学数据库)2018癌症发病和死亡推算值,2018年全球有大约1810万癌症新发病例和960万癌症死亡病例。中国控癌形势也不容乐观,2019年国家癌症中心发布的全国癌症统计数据显示,2015年中国恶性肿瘤发病约392.9万人,死亡约233.8万人,平均每天超过1万人被确诊为癌症,每分钟有7.5个人被确诊为癌症。中国的肿瘤患者确诊时多为中晚期,导致中国肿瘤死亡率高于全球平均水平。肿瘤的发病率高,死亡率高,早期确诊率低,提高肿瘤的诊疗水平迫在眉睫。

(二)多学科综合协作已成为恶性肿瘤诊疗的国际趋势

多学科综合诊疗协作组(multiple disciplinary team,MDT)起源于20世纪60年代,是建立在循证医学基础上,由传统经验性医疗向现代化协作组决策医疗转化的新型诊疗模式。该模式主要针对某一特定患者,通过定期、定时、定员、定点的多学科讨论会形式,汇集各学科最新发展动态及患者的全面资料,综合考虑患者的疾病分期、诊疗需要、经济状况、心理承受能力等诸多因素,权衡利弊后制定出更科学、更合理、更规范的诊疗决策,并监督治疗方案的执行、定期评估疗效、调整方案,从而保证患者获益的最大化。该诊疗模式由美国的医疗专家组率先提出,自20世纪90年代以来已成为恶性肿瘤诊疗的国际趋势。

恶性肿瘤在早期由于病灶局限,全身症状不明显,如乳腺肿瘤、甲状腺肿瘤等,病变可由患者自己在体表扪及,故首诊时大多归属早期,多数患者选择专科治疗。但诸如肺部肿瘤、胃肠道肿瘤及盆腔脏器肿瘤在首诊时多数已为晚期,症状往往不局限于专科范围内,这时就体现出MDT的重要性。在该模式下,多学科的专家针对特定患者进行定期、定时、定员、定点的会诊,制定出适合患者的最佳治疗方案,并根据患者病情变化不断作出调整,对患者的疗效进行评估。这种以患者为中心的诊疗模式不但让患者得到了优质诊疗,使其临床治疗获益最大化,而且在MDT模式下诊治的恶性肿瘤患者比普通诊疗手段的肿瘤患者在心理上更能获得安慰,这对临床治疗有所助益。当前已有诸多临床证据表明MDT模式对恶性肿瘤的诊疗优势。

(三)中西医结合MDT诊疗肿瘤效果显著

肿瘤疾病的MDT工作团队通常包括肿瘤外科、肿瘤内科、介入科、放疗科、影像科、病理科及护理团队、基础研究团队、心理治疗团队等。中医学作为以中医药理论与实践经验为主体,研究人类生命活动中健康与疾病转化规律及预防、诊断、治疗、康复和保健的综合性学科,其与西医结合的诊疗模式与多学科综合协作的理念不谋而合。当今社会的进步与生活节奏的改变使得人类的疾病谱发生了变化,医学模式也由单一的生物模式转变为生物-心理-社会模式,这就要求医生把患者视为一个与环境相关的整体系统,这与中医学的整体观念如出一辙。而且MDT中不同学科的医生共享特定患者的全部临床资料,经过会诊及讨论,制定出该患者的最佳诊疗方案,即便是相同病理类型、相同临床分期的肿瘤患者,经过MDT诊疗,所获得的治疗方案也是有差异的,这与中医学“因人制宜”的思想相符。

中西医结合诊疗肿瘤遵循中医与西医学科间的优势互补原则,借助西医病理学、分子生物学等手段明确恶性肿瘤类别及分期,多专家共同讨论并决定患者手术术式及化疗方案或其他辅助治疗手段,再由有经验的中医临床医生对患者进行体质评估及辨体辨证,在术前对患者机体进行调理,术后化疗间歇期对患者行中药、针灸或其他中医药治疗手段,以减轻化疗的毒副反应,改善其术后、化疗后的生存质量,或调整患者体质,延缓肿瘤复发,或增加患者带瘤生存的时间,提高其生存质量。

二、特色与优势

(一)中西医结合,宏观与微观结合,加深肿瘤病因的认识

中医在病因认识上是相对宏观的,主要分为内因和外因,包括自然界中的风、寒、暑、湿、燥、火、毒,以及与人们生活密切相关的七情、饮食、起居等。西医对病因认识是相对微观的,主要包括细胞、细菌、病毒等,随着科技进步,已向更深层次的分子生物水平发展,如基因、核酸、蛋白质等。中西医结合,从宏观与微观角度全面诠释肿瘤的病因学,已有大量研究报道应用中西医结合理论指导肿瘤的预防和治疗取得可喜成绩。如七情在肿瘤的发生中发挥着重要作用,通过中医的疏肝、养血柔肝等调畅情志方法,联合化疗,能够显著改善肿瘤患者的病情,提高生活质量。将中医宏观病因学与西医微观病因学结合起来加以研究,对肿瘤病因的探讨具有重要价值。

(二)中西医结合,整体与局部并重,促进肿瘤诊断的准确

中医诊断疾病注重四诊合参,即通过望、闻、问、切收集临床信息,从而进行辨证论治。西医在疾病的诊断上主要通过视、触、叩、听、嗅,并利用现代仪器设备,如电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、发射计算机断层显像(emission computed tomography,ECT)等在肿瘤的诊断上非常重要。但过多的仪器检查会对受检者健康产生一定影响,而中医的四诊是在无现代仪器的条件下形成的,又经过几千年的临床实践加以丰富和发展而建立的完整体系,在疾病诊断中具有特殊意义。近年来,许多学者对肿瘤患者的舌、面、脉信息开展了大量研究,发现在肿瘤发生发展过程中,舌、面、脉信息的变化具有一定的规律性。中西医结合,将中医的四诊与西医的现代仪器相配合,应用在肿瘤的初筛、诊断、追踪观察等方面,将大大提高肿瘤诊断的准确率。例如中医学认为舌苔是胃气上蒸于舌面的表现,将舌象变化与胃镜下表现结合,有助于疾病的诊断及预后的判断。

(三)中西医结合,辨病与辨证结合,提升肿瘤治疗的效果

西医治疗疾病注重“病”。“病”是相对恒定的,是微观、群体、局部的。当前西医治疗肿瘤的手段包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等,近年来有效率在逐渐提高。治疗所导致的器官功能低下和不良反应,如消化道症状、骨髓抑制、肝肾功能损伤等方面,在西医已经给予相应治疗后,仍然有很多症状无法缓解,西医仍缺乏安全高效的干预手段。中医治疗疾病注重“证”。“证”是动态变化的,是宏观、个体、整体的。中医学在治疗疾病的过程中遵循“阴阳平衡”“整体观念”“天人合一”“辨证论治”等原则,认为正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚。在治疗肿瘤的过程,中医学不仅强调抗肿瘤,更注重对机体阴阳气血的调节,强调“存正气”和“扶正气”。中医学通过调节机体功能状态,激发正气及自身的抗病能力和适应能力,调整异常体质。中西医结合,辨证与辨病结合,能够实现协同抗瘤、减轻各种不良反应、促进器官功能恢复、增强体质等作用,进而促使患者身心恢复至健康状态,降低复发、转移概率。

三、现状与思考

中西医结合肿瘤学现有的研究促进了肿瘤学的发展,提高了临床疗效,为肿瘤患者提供了更优化的诊疗方案。然而,本领域仍然存在许多问题亟待临床和基础研究者共同关注。比如,很多确有临床疗效的中药方剂抑制肿瘤的具体机制还不明确;针对某些肿瘤的治疗,是否有特异性的中医药治疗手段能够发挥主导作用;如何改变中医与西医的表面结合,构建深层次的、有机的中西医结合肿瘤治疗方案;现有中医、中西医结合肿瘤学的研究成果如何能够更好地运用于临床工作等。这些问题的解决仍需本领域研究人员的不懈努力。在临床工作中,如何能够更好地进行中西医结合,以取得更佳临床疗效,在此简述以下几个方面以供思索与探讨。

首先,诊断的中西医结合。疾病的诊断应将辨病与辨证结合,在重视西医理化检查方法的同时,兼顾疾病的发展变化和证候的变化。其次,治疗的中西医结合。治疗方法的选择应根据病种、患者病情及机体状况等灵活选择,联合应用中医辨证论治和西医病因治疗。针对同种疾病的不同阶段,也应根据病情的发展变化,分析不同阶段中、西医方法的实际疗效及中、西医药配合的疗效优势,灵活选择和调整治疗方法。再次,用药的中西医结合。对于中、西药均有效的疾病,应选用两者中见效快、费用低的药物。而对于中、西药疗效均欠佳的疾病,宜联合使用,以期取得较好的疗效。最后,还有临床思维的中西医结合。在诊疗实践中,在西医诊疗思维与时俱进的基础上,要结合中医对疾病的宏观认识和整体观念,同时中医的临床思维也要不断创新,用中医理论探索疾病新的病因病机和转变规律,制定具有中医特点的诊疗标准等。

综上,中西医结合肿瘤学具有独特的优势与特色,但仍存在不足,亟待共同解决。中医、西医各有所长,应取长补短,使两者逐步从初步的、局部的结合,向较高层次的、整体的、有机的结合方向发展,并在临床实践中相互融会,相互配合,共同为广大肿瘤患者获得更佳的疗效而努力。

第四节 中西医结合肿瘤学展望

全球最新癌症统计数据显示,癌症将成为21世纪世界各国提高预期寿命的重要障碍。目前,全世界癌症的发病率和死亡率高居不下,究其原因,既有人口老龄化和增长的特征,又与社会经济发展带来的癌症患病的主要危险因素和疾病的分布特征变化有关。在社会经济发达地区,癌症发病主要表现为社会生活方式现代化带来的代谢性疾病特征,而与感染相关的癌症,如宫颈癌、胃癌、肝癌等,则在社会经济发展两极化的地区更加常见。全球癌症评估结果提醒我们,不同地区对控制癌症的需求表现出了巨大的差异,需要根据风险因素的模式和癌症负担情况来调整控制措施。由此可见,癌症的复杂情况和危险程度,在未来一段时间内,仍是人类面临的艰巨挑战。

不得不承认,人类目前对癌症的认识仍然不足,这限制了医生在控制癌症时所能采取的手段,使人类在与这种疾病的战斗中始终处于劣势。于是,癌症导致了生活水平下降及沉重的社会经济负担。2013年,WHO发布的《2013—2020年预防和控制非传染性疾病全球行动计划》中提出了强化对癌症防控的要求,协调开展人类癌症起因和致癌机制研究,确定癌症防控重点策略等措施,以达到2025年将癌症等疾病导致的过早死亡减少25%的目标。纵观近年来肿瘤学领域的发展,从以基因组学为代表的分子生物学研究,到重视肿瘤微环境及宿主环境因素的研究思维拓展,为研发肿瘤领域新型防治手段提供了无限可能。

我国传统文化的瑰宝——中医药,在抗击癌症战斗中的作用同样不容忽视。国家卫健委牵头制定的《关于印发健康中国行动——癌症防治实施方案(2019—2022年)的通知》指出,要提升癌症中医药防治能力,强化癌症中医药预防及早期干预,并构建癌症中医药防治网络。在当前肿瘤个体化治疗时代,中西医治疗理念愈渐趋同,相信中医传统理论还能够为现代肿瘤学发展提供更多启发,也期待越来越多具有中医特色的诊治手段被研发,为肿瘤学的基础与临床研究添砖加瓦。

一、肿瘤研究前沿与热点

传统认为,癌症是由基因突变导致的细胞恶性增殖和扩散引发的一类复杂疾病,解析其致病机制与病理过程一直是肿瘤学界难以攻克的问题。随着分子生物学与生物信息学的快速发展,肿瘤学研究也出现了颠覆性进展。

(一)“组学”与表观遗传学

肿瘤基因变化特征是近现代始终未变的研究热点,从基因突变到基因修饰,从对突变基因的点对点研究,到基因组学的生物信息分析,从基因组学到多组学整合,研究者们正向着学术高峰不断攀登。

1.多组学技术从“逐个涌现”到“抱团取暖” 2006年,美国国立卫生研究院正式启动了肿瘤基因组图谱(the cancer genome atlas,TCGA)计划,自此,基因组学占领了肿瘤学研究的高地。然而,人们逐渐不满足于只从基因组学角度观察肿瘤的发生发展机制,于是不同分子水平的组学技术相继出现,为科学家们提供了各种研究的新视角。根据遗传中心法则,目前已衍生出基因组学、转录组学、蛋白组学与代谢组学等分子生物学技术。同时,人们逐渐意识到任何不同水平的单组学研究都不足以阐明肿瘤复杂的发病机制。因此,整合多组学数据分析成为新时代肿瘤发展的方向。

与单一组学研究相比,多组学研究可以从系统和整体的角度出发,更加深入地揭示肿瘤发生发展的机制,发现新型生物标志物和药物治疗靶点。整合多组学策略已在肿瘤研究中得到了广泛应用,主要体现在以下几个方面。

多组学整合可以更加系统地揭示肿瘤发生发展的具体机制。传统认为,DNA或mRNA表达水平即可代表蛋白质水平。然而,中国研究团队通过对96例结直肠癌组织进行基因组学和蛋白组学的整合分析,发现mRNA并不能准确地预测蛋白质丰度的变化,大多数基因拷贝数的变化会促进mRNA丰度改变,但对蛋白质丰度的影响甚小。这类研究结果给了科学家们新的启示,也改变了对基因转录翻译为蛋白质这一过程的传统认识。

传统的肿瘤分型是根据病理类型而来,明确却略显粗糙,组学技术使肿瘤分型进入了分子生物学时代。这种分子病理分型将多组学的生物信息分析与临床数据进行匹配研究,旨在更精准地预测患者预后。部分学者认为,这种模式将降低临床疗效的不确定性,为患者提供更精确而高效的治疗。

识别特异性标志物也是多组学整合分析的重要作用之一。生物标志物对于肿瘤临床的各个阶段都有重要的意义,不仅可以反映肿瘤重要的生理机制,还能为肿瘤的诊治提供新的方向。一项对38组口腔鳞状细胞癌和对照组的组织标本进行DNA、RNA和蛋白质组学分析的研究发现,载脂蛋白B编辑酶催化多肽基因(apolipoprotein B editing enzyme catalytic polypeptide,APO-BEC3)突变与患者的生存率相关。这些特异性生物标志物不仅能够辅助肿瘤实现早期分层诊断,还能帮助医生更好地判断患者的预后。

多组学整合策略也为发现潜在药物靶点提供了理论依据。靶向药物的研发需要寻找肿瘤内的精确致癌位点,靶点越关键,抗癌的效果越好。因此,单一层面的分子生物学分析不足以说明其靶点的重要性。基因组、转录组、蛋白组甚至代谢组的整合分析能够在各个生物学阶段发挥定位靶点的作用,从而有助于开发高效能的靶向治疗药物,为临床肿瘤患者提供更多的选择。

尽管多组学分析为肿瘤研究作出了突出贡献,但仍存在诸多挑战。复杂的大规模数据需要高水平的生物信息分析能力,相关技术的发展和突破是我们努力的目标。而多组学技术的临床应用及研究成果的转化,距离提高肿瘤早期诊断率和整体生存率的长期社会利益,仍有很长的路要走。

2.“另类”的遗传改变——表观遗传学 表观遗传学让遗传学在癌症领域留下了浓墨重彩的一笔。人们在研究过程中认识到一种不改变DNA序列而产生可遗传表型变化的调控机制,并将其命名为表观遗传学,越来越多的研究表明表观遗传修饰与癌症的发生发展密切相关。

表观遗传学异常对染色体结构、基因表达与细胞基本生命活动具有重要影响,是诱导癌症等疾病的关键因素。例如,癌细胞基因组具有全局低甲基化和局部高甲基化的特征。DNA的低甲基化能够导致原癌基因的异常激活,诱导癌细胞的发生发展,而一些局部特定区域的高甲基化则导致抑癌基因低表达和DNA损伤修复基因的沉默,是癌症发生的重要机制。此外,过往的研究常聚焦在构成2%基因组的蛋白编码基因上,局限了人们对癌症发生和演化机制的认识,而非编码区与癌症的密切关系已被越来越多的研究证实。人们发现微小核糖核酸(microRNA,miRNA)表达谱的改变参与了乳腺癌、结直肠癌、胃癌、肺癌、前列腺癌等多种癌症发生发展的整个过程,包括肿瘤细胞的起源、增殖、侵袭及转移扩散等,还能影响免疫系统的作用,且不同肿瘤细胞的miRNA也存在特异性表达,有助于人们对肿瘤细胞多样性的理解。同miRNA一样,人们发现长链非编码RNA(long non-coding RNA,lncRNA)在多种癌症中也存在差异表达,包括乳腺癌、肺癌、肝癌、结肠癌和白血病等,并发挥了抑癌和促癌的双重作用,且与癌症代谢相关。

研究表明,表观遗传学的生物标志物可以用于肿瘤的筛查、诊断及治疗等多个临床阶段。由于表观遗传学改变发生在恶性肿瘤发病之前,因此可以应用于肿瘤早期的筛查和诊断。与基因突变不同,表观遗传特征中的异常改变通常是可逆的。利用表观修饰的可逆性,人们开发了一些表观遗传学的药物,如DNA甲基转移酶抑制剂、组蛋白脱乙酰化酶抑制剂等,可以通过改变DNA甲基化和组蛋白修饰模式等来治疗疾病。目前,很多制药公司正在积极参与“表观遗传学药物”的开发,加速利用表观遗传修饰手段预防、诊治癌症,为人类癌症防治研究提供崭新的视野。

(二)肿瘤微环境

人们对于肿瘤的初始印象是由细胞恶性增殖产生的赘生物在局部发生病变,希望通过切除病变将患者治愈。而癌症一次次的复发转移打破了通过杀灭癌细胞以治愈癌症的幻想,癌细胞所处的环境开始引起学界的重视。研究显示,肿瘤细胞与周围“正常细胞”和细胞因子彼此关联、相互影响,在肿瘤发生发展的过程中起着关键作用,这些因素被归为肿瘤微环境(tumor micro environment,TME)。

1.肿瘤微环境如何发挥作用 肿瘤微环境主要由肿瘤细胞、细胞外基质蛋白、血管、成纤维细胞、免疫细胞、淋巴细胞、内皮细胞、神经和细胞外因子组成,且多具有低氧、营养缺乏、酸中毒、慢性炎症、免疫抑制及多种细胞因子产生等生物学特征。肿瘤微环境反映了肿瘤细胞与多种类型的细胞之间,或细胞与非细胞之间的多向交互作用,对肿瘤发生发展具有重要影响。

研究表明,肿瘤微环境中存在的胶原蛋白、弹性蛋白、糖蛋白和蛋白聚糖等大分子物质(被统称为细胞外基质)黏附在肿瘤细胞表面,对肿瘤的侵袭与转移起到了非常重要的促进作用。而在实体瘤中,微环境内血管生成也是肿瘤最为重要的标志,参与肿瘤的发展、侵袭和转移的各个阶段。新生血管为肿瘤生长提供更多氧气和营养,为肿瘤的快速生长提供了物质基础。除此之外,癌细胞与微环境中机体免疫相关的因素发生相互作用,使肿瘤周围形成特殊的免疫抑制环境,从而产生免疫逃逸。

近年来,肿瘤免疫疗法掀起了抗癌药物的第三次革命。

2018年,诺贝尔生理学或医学奖授予在肿瘤免疫学领域具有突出贡献的两位科学家,他们在免疫逃逸方面作出了重大贡献。人们观察到,肿瘤细胞表面及所处环境中有一些调控免疫细胞发挥作用的蛋白质,称为“免疫检查点”。癌细胞通过免疫检查点发送信号,抑制免疫细胞的作用,产生免疫逃逸。因此,科学家们研发出“免疫检查点阻断剂”,打破了癌细胞周围的免疫抑制,重新激活了机体免疫系统。程序性死亡受体(programmed cell death protein 1,PD-1)就是肿瘤重要的免疫检查点,派姆单抗、尼伏单抗、阿替珠单抗等PD-1阻断剂在临床上显示出良好疗效。当然,肿瘤免疫治疗的发展也面临生产困难、价格昂贵、响应率不高、副作用明显等一系列挑战。随着基础研究的继续深入和大量临床研究结果的更新总结,未来将更好地促进效用完善的免疫治疗药物研发。

由于肿瘤微环境组成与相互作用纷繁复杂,如何应用更精确的手段深入研究关键的调控机制,并将这些研究成果整合成细胞、分子之间的网络作用模式,将是个漫长并充满挑战的过程。

2.肿瘤微环境架起中西医沟通的桥梁 在整个肿瘤进程中,肿瘤微环境不断进化重构,宿主与肿瘤互相斗争的表现,与中医学认为内环境“阴阳失衡”后导致的正邪交争的动态演化过程有相通之处。

《类经·运气类》曰:“天本阳也,然阳中有阴;地本阴也,然阴中有阳。此阴阳互藏之道,如坎中有奇、离中有偶、水之内明、火之内暗皆是也。”阴消阳长,阳消阴长,同时阴阳二者互根互用,互相转化。肿瘤微环境的发生发展就是阴阳消长失衡的表现。肿瘤微环境中某些成分或特定的生物学行为存在强化或激活的状态,即阳性功能逐步偏盛,如肿瘤细胞无限增殖、免疫抑制细胞聚集、新生血管形成、上皮间质转化、细胞因子异常分泌、信号通路异常激活等。同时,细胞外基质降解促进肿瘤侵袭转移,保护性自噬使肿瘤逃避凋亡,免疫抑制导致肿瘤细胞逃脱免疫系统的监视,产生免疫逃逸等行为,即阴性功能不断弱化。肿瘤微环境中这种阴阳动态失衡的状态,正适宜中医治则中的“扶正祛邪”“调和阴阳”。

肿瘤微环境还具有乏氧和酸性的特征。线粒体功能障碍促进肿瘤细胞在有氧条件下,主要通过糖酵解途径获取能量,从而适应乏氧的微环境。中医学认为,脾为后天之本,主运化水谷精微,故与线粒体产能的功能相互关联。由此可知,脾虚、线粒体功能障碍与肿瘤的代谢异常密切相关。因乏氧状态导致酸性代谢产物大量堆积,致使肿瘤微环境处于酸性状态,与中医内环境津液代谢障碍,而导致痰浊瘀滞的机制相似。研究表明,生半夏、生南星等化痰散结类中药可在一定程度上改善肿瘤微环境的酸中毒现象。

中医药在肿瘤免疫治疗方面也有重要价值。对中药复方及相关提取成分的诸多研究表明,中医药能够通过调节肿瘤微环境中的免疫细胞功能来防治肿瘤。例如,中药多糖能活化T细胞、巨噬细胞、NK细胞等免疫细胞,还能促进免疫调节因子的生成,调节机体免疫微环境的平衡,从而抑制肿瘤的发生发展。

现代医学治疗肿瘤的理念已经从“局部清除”发展为“肿瘤微环境的调控”,这说明中西医治疗肿瘤的手段不仅可以相辅相成,治疗理念也逐渐趋同,这为中西医结合治疗肿瘤模式的开发奠定了强有力的基础。

二、肿瘤精准医疗新格局

2011年,美国国家科学院在“迈向精准医疗:构建生物医学研究知识网络和新的疾病分类体系”报告中,对精准医疗(precision medicine)的概念和措施做了系统论述,自此,西医学进入了精准治疗的时代。随着生物技术的发展和数据信息的爆炸性增长,精准医疗,即根据患者本身的个体差异进行因人而异的理想化治疗方式,成为医疗服务未来发展的主流方向。肿瘤学是目前实施和加强精准医疗的最佳领域之一。

(一)肿瘤的预防与筛查

肿瘤领域创新性的研究成果及转化医学的临床应用,虽然为晚期癌症患者带来更多延长生命的希望,但是并未解决癌症治疗的根本问题,减少癌症带来的社会经济损失的主要方法目前还是肿瘤的预防及筛查。

1.“减轻癌症”的健康行为模式 世界卫生组织提出,目前30%~50%的癌症可以得到预防,这可通过避免危险因素和落实现有的循证预防策略来实现。

2019年,世界癌症研究基金会/美国癌症研究所发布了关于饮食、营养、运动和癌症的专家报告,强调了采用整体健康生活方式作为癌症预防模式的重要性。随着对癌症研究的深入,人们发现饮食和运动的综合模式才能够对癌症总体负担产生影响。这种模式能够创造出健康的内部宿主环境或者代谢状态,长此以往,能够在一定程度上减少组织细胞累积性地发生DNA改变,从而阻断致癌级联。相反,当下流行的高碳水化合物和脂肪含量的饮食模式,以及久坐、缺乏运动的生活方式,将会损害宿主体内平衡的弹性和抵抗体内外致癌因素的能力。

然而,健康生活模式对癌症影响的生物学机制仍然相对模糊,需要更多标准化的研究方法和策略,以提供更多证据支持。例如,微生物在肿瘤发生过程中所起的关键作用,与饮食、运动及其他环境变量动态变化的关联认识,将成为未来颇具影响力的研究主题。在这个时代,关于癌症表征的研究可以为系统性的流行病学研究及生物学机制相关研究提供新的工具。最近,炎症、饮食指数、胰岛素或代谢模式等被作为特定生物标志物,用于证明饮食与癌症风险及生存期的相关性。可以推测,使用相关的生物标记来定义饮食和运动等变量以更好地进行量化分析,将成为未来重要的研究策略。

2.充分发挥中医“治未病” 《灵枢·逆顺肥瘦》云:“上工治未病,不治已病,此之谓也。”反映了中医未病先防和既病防变的治疗理念。又有“夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎”,强调了治未病的重要性。可见,保障身心的健康,远离疾病,才是用最小的代价获得最大的收益。尤其对于癌症来说,对其治疗的研究仍需要更多的努力,而临床治疗的性价比普遍偏低,因此,加强预防,普及肿瘤健康教育,保持健康生活方式及精神愉快,才是避免癌症带来损害的正确方法。国家卫健委在癌症防治方面出台的政策也强调了发挥中医“治未病”作用,要求现代研究梳理中医药防癌知识并纳入国家基本公共卫生健康教育服务项目,并综合运用现代诊疗技术和中医体质辨识等方法,尽早识别高危人群,积极开展癌前病变人群的中西医综合干预,逐步提高癌症患者的中医药干预率。

尽管这些干预措施被证明是预防癌症的有效手段,但是促进和实施初级预防的国际性效果仍缺乏势头,目前仍不能明显看出癌症预防领域的进展程度和效益。若能及时发现早期肿瘤,同样可以有效降低癌症负担,因此肿瘤早期筛查十分必要。

肿瘤的早期筛查对恶性肿瘤的早期诊断和治疗具有重要意义,如果做到早期诊断和充分治疗,许多癌症会将有望治愈。我国高发病率的癌症,如肺癌、胃癌、结直肠癌、乳腺癌等,早期筛查的开展尤其受到政府及各级医疗机构的重视,为提高筛查的普及率和准确率,许多新型技术正在研发及推进临床应用中。

(1)消化道恶性肿瘤的筛查技术 2019年,国家卫健委颁布了《上消化道癌人群筛查及早诊早治技术方案》,提出针对选定地区符合条件的居民,通过集体宣教、单独交谈、签署知情同意书后开展胃镜普查,筛查出食管和胃的高级别上皮内瘤变和早期癌症。然而,胃镜作为一种侵入性检查,民众接受度不高,这对早癌检出率产生了巨大影响。科学家们受导弹制造理念的启发,创造出了精准、舒适、全面的检查方式——胶囊内镜。

目前,“中国智造”的磁控胶囊胃镜具有国际领先的技术水平,经初步研究,其灵敏度为85%~92%,特异度为67%~95%,与胃镜检查结果的一致性为87%~98%,实现了既无痛又高清的胃镜检查模式。未来,磁控胶囊胃镜有望替代传统胃镜,实现胃癌的大规模筛查。

对于结直肠癌的筛查,粪便检测仍为预筛查结肠癌的主流措施,其中高效且价廉的隐血试验为首选方法,但诊断结肠癌的灵敏度和特异度仍有不足,尤其是对于结肠癌前病变的诊断。国家消化系统疾病临床医学研究中心(上海)牵头制定了《中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见(2019,上海)》,提出了一系列新的筛查理念和方法。如在筛查模式方面,建议人群筛查与伺机筛查有机结合;粪便DNA检测也投入了一定的临床应用。目前,结肠癌的筛查缺乏特异性的血清学标志物,依赖粪便的检测仍是预筛查结肠癌的主流措施。研究显示,以粪便中的循环肿瘤DNA(circulating tumor DNA,ctDNA)甲基化标志物建立的结肠癌诊断模型准确度高达96%,显著高于临床常用的结肠癌血清标志物癌胚抗原(carcino-embryonic antigen,CEA)67%的准确度。

(2)乳腺癌与宫颈癌的预防与筛查 乳腺癌居于我国女性高发癌症首位,严重威胁女性的生命健康,早期筛查是提高乳腺癌患者生存率的重要途径。根据《中国女性乳腺筛查指南》,推荐的筛查方法为乳腺触诊和乳腺的影像学筛查,与乳腺发病风险相关检测尚未进入临床应用。近年来,国内外乳腺癌全基因组关联研究显示,超过90个单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphism,SNP)可用于预测亚洲地区人群的乳腺癌发病风险。初步数据模拟研究显示,在传统危险因素上,加入目标SNP用于预测乳腺癌高危人群,可显著提高乳腺癌检出率、乳腺癌总体风险预测准确性,体现了SNP未来用于初筛乳腺癌高危人群的价值。

宫颈癌作为妇科常见恶性肿瘤,临床主要通过宫颈涂片进行筛查,即通过检查宫颈的脱落细胞及进一步的检查来发现早期宫颈病变。在发现人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)感染是引起宫颈癌的关键因素后,科学家们找到了预防宫颈癌的新方法,从而研发了HPV预防性疫苗。2020年1月,我国首个国产HPV疫苗获批上市,使宫颈癌的预防手段更加全面、有效。

(3)人工智能与肺癌早期筛查 影像学检查为肺癌筛查的常见方法,主要包括数字化X线成像(digital radiography,DR)胸片、普通螺旋CT、高分辨率CT(high resolution CT,HRCT)及磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等方法。然而,以往筛查使用的普通CT辐射量高、MRI价格昂贵,导致人们对早期筛查应答率低。近年来,低剂量螺旋CT扫描(lowdose CT,LDCT)提高了肺癌早期筛查的普遍性。但肺癌早期筛查发现的结节,目前仍很难确定其良恶性及可能转归,这给医疗系统及患者都带来了较大的负担。如今人工智能与计算机深度学习技术的发展,为高危肺结节及肺早癌的检出提供了更加精准的手段。

目前,智能成像系统在肺结节检出与良恶性判断方面已具有很好的稳定性、灵敏度和效率。如对图像进行像素级别的分类,训练计算机模型来检测肺结节,在敏感性和平均假阳性数上,分别达到了92.9%和4.87%。还有研究显示,利用人工智能深度学习算法预测肺结节良恶性的准确率可达84.5%,尤其对恶性肺结节的预测准确率高达92.9%,已高出具有10年工作经验的影像诊断医生的水平。可以想象,未来应用人工智能作为辅助检测系统,能够减少影像阅片的漏诊率,为临床医生及患者提供更高水平的服务,使医生能够将主要精力投入到疑难病例的会诊等更加需要人类智慧的工作中。

上述内容简要介绍了一些在肿瘤筛查领域的研究进展及应用方向,各项技术的发展提升了早期筛查的准确率与普适性。总体而言,我国开展大规模筛查的困难主要包括:医疗资源投入不足,部分筛查项目成本过高,健康意识与理念落后,民众进行筛查的积极性不足,信息化普及程度不够,数据获取与管理困难等。因此,未来推广大规模筛查要求进一步提高人们对早期筛查的接受度,加强各地区肿瘤发病数据及人口基础数据的管理,这有赖于筛查技术的革新和信息化水准的提高。

(二)精准医疗下的癌症治疗

精准医疗理念带来的个体化治疗模式,在医学界创造了一种理念转变,即“一种类型的药物适合所有病患的时代已经过去,没有什么治疗是常规的”。

1.癌症治疗理念的颠覆 许多证据表明,癌症存在着巨大的异质性,患者可能表现出类似的症状,具有相同的病理改变,却可能由完全不同的基因变化而造成,甚至病理同类型的癌症患者对相同药物的反应差别也很大。因此,我们可以观察到某一特定治疗往往只在一部分肿瘤患者身上具有很好的疗效,而问题的关键是我们无法预知哪些患者会受益。随着生物医学技术的发展,我们找到了解决这个问题的方向。基因组学、蛋白组学、代谢组学及各种检测手段的进步,使医学界逐渐具备了对肿瘤追根溯源的能力,并可借助分子分型、分子标志物、分子靶点等,实现肿瘤早期发现、精准诊断、精准分类、精准阻断、精准治疗,即实现肿瘤精准医学。

精准医疗的实现离不开精准的诊断工具和相应的靶点,这些技术互相配合,共同为临床患者的诊治作出贡献。肿瘤分子病理、基因检测等分子生物学信息,与临床数据的采集和积累,提供了庞大的可供研究的数据宝库,而对这些数据的挖掘、评估、整合和应用则有赖于生物信息技术的迅猛发展。尤其是各种组学的研究,为我们提供了前所未有的机会去认识肿瘤的遗传性特征和分子机理,为癌症的个体化治疗带来了准确且强大的指导。然而,考虑到这种方式的非直观性,目前人源性细胞和组织培养技术的发展为组学方法的验证和扩展提供了可能。特别是通过患者来源性3D组织或类器官培养和人源肿瘤异种移植(patient derived tumor xenograft,PDTX)模型进行抗癌药物的直接筛选方法已开始受到重视。

事实上,精准医疗的理念在中医实践中早有体现。中医对同一种疾病可以有不同的药方,因为要考虑到每一位患者的不同体质类型、心理特征和环境情况等。同时,中医体质学也是针对不同人的特性进行的用于辅助临床应用的方法。而如何应用现代科学技术来解释中医这些个体化对症治疗的机制和基础,尤其在肿瘤精准医疗中的应用,则是一个非常有意义,也是极具挑战性的现代课题。

2.理念创新带动技术发展 世界卫生组织调查指出,全球约有三分之一的癌症患者死于不合理的治疗。传统治疗方式正在暴露出各种各样的弊端,治疗理念的颠覆必然伴随着治疗技术的革新。

2018年,肿瘤免疫学领域的突出成就荣获诺贝尔生理学或医学奖,免疫治疗的时代开启。很快,一种被称为“免疫检查点治疗”的疗法如火如荼地涌现在肿瘤的临床治疗中。这种新形态的免疫治疗是由免疫检查点抑制剂和重组嵌合抗原受体T细胞疗法(chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy)带来的。其最大特点是不再依靠鉴定癌细胞的驱动基因,只要它们有免疫检查点,那么这类药物就有激活免疫系统进行查杀的可能。这种疗法燃起了晚期癌症患者药物治疗的新希望,可是也存在一定的局限性,需要建立个体化的治疗策略,故仍是个体化精准治疗模式的一部分。

除了药物治疗,外科手术也是肿瘤治疗的重要组成部分。随着科技的发展,人们越来越追求创伤小而治疗精准的手术,如腔镜技术的发明逐渐代替了开放性手术,而微创介入等手段更成为外科界冉冉升起的新星。诚然,手术能够减小肿瘤负荷,使局部肿瘤的根治更加轻松,但其实手术治疗已不局限于早期癌症,也是消除肿瘤负荷过重患者的急性处理手段。如今,内镜技术、介入技术、微创技术等手术操作的发展为原来非适应证的患者带来了希望。不同于药物治疗存在诸多限制,其疗效是立竿见影的,甚至副作用还将小于药物治疗。

在治疗技术方面,跨领域的合作研发具有巨大的优势。目前,多学科跨领域的研究理念在各学界都成为热门的话题,在医学界也不例外。人工智能信息技术、虚拟现实技术、三维模型重建技术等与医学影像学的融合正在不断发展,新的辅助诊断系统的研发或将打破目前的诊疗模式。例如,这些技术手段使术前能够获得越来越精确的建模结果,医生不再需要凭借经验进行操作,而是有切实可靠的参考模型,进一步提升了手术的成功率。

国家卫健委在癌症防治方面出台的政策充分肯定了中医药在癌症防治领域的作用,未来需要探索中西医结合防治癌症的新思路、新方法和新模式,形成并推广中西医结合诊疗方案。以西医为主的中西医结合治疗模式已经过去,如今,中医学者依靠中医理论的独特思维模式,在癌症的预防、诊断、治疗等各阶段,不断开发新的药物和设备。同时,国家也出台了鼓励癌症防治医疗机构中药制剂、中药新药及中医诊疗设备的研发及转化应用的政策。虽然开发原创性的诊疗手段将面临更多的挑战,但其更能发扬中医药的诊治特色,也为在癌症的机制尚不完全明确的情况下,提供了提高癌症防治有效性的新方法的可能。

三、中西医结合肿瘤研究新时代

(一)中西医结合肿瘤学新型人才的培养

中、西医认识肿瘤的理论、思维和方法均存在一定的差异,中西医结合不是两者简单地相加。既有深厚的中医功底,又精通西医肿瘤学,能够在临床实践中把中、西医有机结合的人才,是社会及中西医结合肿瘤学发展所必需的。中西医结合肿瘤学的发展,继承与创新是主题,人才队伍是关键。推动中西医结合肿瘤学发展,促进中西医结合,需要培养具有综合素质的中西医结合人才。

1.中西医结合肿瘤学人才素质的基本要求 具有良好的专业和临床素养,有较为系统的中、西医理论和临床知识,能在医疗卫生领域中从事医疗、预防、保健、康复等方面的工作;具有良好的人文素养和科研素质,具有从事科学研究工作的能力。

2.中西医结合肿瘤学人才的培养模式 中西医结合肿瘤学人才的知识结构包括人文基础、数理基础、分子生物学、中医基础、西医基础、中医临床、西医临床等。因此,人才的培养是一个系统工程,需要不同学科的团结协作,优势互补。开展多模式、多形式、多层次的中西医结合肿瘤教育,建设高素质的中西医结合肿瘤学人才队伍,满足不同层次的医疗保健需求。首先,在医学院校要加强中西医结合肿瘤学的学习,重视其学习的必要性,加强其教材建设及教师队伍的建设,建立学生人文关怀的理念,提高医学生的教学质量,培养专业的中西医结合肿瘤学人才。其次,各地应充分利用现有中医药和卫生教育资源,促进和完善中西医结合继续教育,构建具有中西医结合特色的住院医师规范化培训体系,采取多种形式,有计划、有组织地开展西医学习中医的系统培训工作,加强中西医结合继续教育,培养适应社会需求的中西医结合肿瘤学人才。再次,树立自主创新的意识,大力开展中西医结合肿瘤学理论与临床的自主创新研究。鼓励利用现代科学的理论、技术和方法,继承发展传统医学的特色和优势,以提高中西医结合学术水平为核心,发挥中西医协同思维,通过多学科的交叉、渗透与融合,深入探索中西医的结合点,进一步完善中西医结合的研究思路与方法,促进中西医结合学术创新,推动中西医结合肿瘤学长足发展。

(二)合理应用医学大数据,进行肿瘤学相关研究

随着大数据时代来临,尤其是在生物医药卫生领域,二代测序技术和组学技术的普及,产生了海量的生物数据,为中西医结合肿瘤学的研究带来了机遇和挑战。大数据技术通过统计分析算法找出传统科学方法忽视的新规律、新知识,为中西医结合肿瘤研究提供思路,帮助医生更好地进行临床决策,拓宽科学研究视野。

善于利用数据资源是开展中西医结合肿瘤学研究的必备能力,全球多个公共数据库平台,如全球最大的肿瘤数据库癌症基因组图谱(the cancer genome atlas,TCGA)和中药系统药理学数据库与分析平台(traditional Chinese medicine systems pharmacology database and analysis platform,TCMSP),为中西医结合肿瘤学的研究提供了新的研究思路和科研创新点。培养数据意识,掌握各种数据库的使用流程,提升数据获取和处理能力,是进行中西医结合肿瘤学研究的重要方法之一。

(三)开展基础研究,阐述中西医结合治疗肿瘤的作用机制

中西医结合治疗肿瘤疗效显著,具有广阔的应用前景,但其作用机制目前尚未完全阐明,其有效性可能与抑制肿瘤细胞生长、诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤细胞转移、抑制肿瘤新生血管生成、逆转肿瘤多药物耐药、增强免疫细胞活性等密切相关。应用自然科学的技术和方法,在更细、更深层面对中西医结合抗肿瘤作用机制进行探索,是当前中西医结合肿瘤学亟须解决的重大问题。

(四)开展临床研究,为中西医结合治疗肿瘤提供高级别循证医学证据

临床研究对于总结治疗经验,提高治疗效果,完善理论实践具有重要的作用。自20世纪80年代开始,中西医结合肿瘤治疗临床研究逐渐规范,初步验证了中西医结合肿瘤治疗的疗效特点。中西医结合治疗肿瘤在减轻肿瘤患者临床症状、稳定瘤灶、提高患者生存质量及延长生存期等方面已显示出一定的效果和优势,积累了大量的循证医学证据,并在2016年形成了《恶性肿瘤中医诊疗指南》。但目前临床上关于中西医结合治疗的研究还处在初级阶段,缺乏大样本、多中心随机对照研究。今后应进一步探索中西医结合的规律,采用多学科、多途径,进行系统的前瞻性临床研究,对具有明确抗肿瘤作用的中西医结合治疗方法开展临床多中心随机对照研究,探索并制定标准化用药方案及疗效评价体系,促进中西医结合抗肿瘤治疗的标准化发展。

综上,中西医结合肿瘤学对加快人类认识肿瘤、防治肿瘤,推动人类健康发展有重要的意义。中西医结合肿瘤学的研究既要继承传统中、西医肿瘤学的研究方法,又要结合新时代、新产物不断创新。我们将继续努力,探索更多的研究方法和手段,为更好地发展中西医结合肿瘤学而努力。 9iwV8zdK1e8LfVaHACBE9I0EHLUistn/wvc4d/rHSjJsQOOApNMnm4AYdwx4CF5w

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