19　五苓散退肿主方

【原著精要】

五苓散系《伤寒论》化气利水之名方。仲景组此方，主要用于太阳表邪未解，内传膀胱，下焦蓄水而见头痛发热，渴欲饮水，水入则吐，小便不利，苔白脉浮。原方由猪苓9g，泽泻15g，白术9g，茯苓9g，桂枝6g共五味组成，制成散剂，每服6g，日3服，多饮暖水，汗出而愈（71条、72条、73条、74条）。

五苓散组方十分严谨，重用泽泻渗湿利水为君药。茯、猪二苓淡渗以辅蠲饮之力为臣药。白术健脾，助运水湿为佐药。桂枝温化膀胱之气，为使药，合为利水渗湿，温阳化气之剂。临床可以作为退肿主方，而且可以扩大用于水湿、痰饮内停的胃肠病、心血管病、肾脏病等。五苓散的实际用量可以调整为泽泻15g，茯苓、猪苓、白术各10g，桂枝5～10g。应用时还可加味，如兼食积，可合平胃散，《丹溪心法》名为“胃苓散”；如湿热黄疸可加茵陈15g（后下），《金匮要略》名为“茵陈五苓散”。为增退肿之力，可选加宣肺的桔梗10g，蝉蜕5g，桑白皮10g，配以“开鬼门，洁净腑”，可选加畅中的大腹皮10g，木香10g，陈皮15g，赤小豆30g，可选加渗下的车前草30g，泽兰10g，冬瓜皮10g，白花蛇舌草30g，生薏苡仁10g，石韦10g。

【原著详解】

（ 1）方剂溯源

五苓散，出自张仲景《伤寒论》，为祛湿剂，化气利水之名方。由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝共五味组成。功用：利水渗湿，温阳化气。主治：一是膀胱气化不利之蓄水证。症见小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐，舌苔白，脉浮。二是痰饮。症见脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳者。三是水湿内停证。症见水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱吐泻等。

（ 2）处方解析

一是方证病机。本方主治病症虽多，但其病机均为水湿内盛，膀胱气化不利所致。在《伤寒论》中原治蓄水证，乃由太阳表邪不解，循经传腑，导致膀胱气化不利，而成太阳经腑同病。太阳表邪未解，故头痛微热；水湿内停，膀胱气化失司，故小便不利；水蓄不化，郁遏阳气，气不化津，津液不得上承于口，故渴欲饮水；其人本有水蓄下焦，饮入之水不得输布而上逆，致水入即吐，故此又称“水逆证”。水湿内盛，泛溢肌肤，则为水肿；水湿之邪，下注大肠，则为泄泻；水湿稽留肠胃，升降失常，清浊相干，则为霍乱吐泻；水饮停于下焦，水气内动，则脐下动悸；水饮上犯，阻遏清阳，则吐涎沫而头眩；水饮凌肺，肺气不利，则短气而咳。治宜利水渗湿为主，兼以温阳化气之法。

二是方剂释义。方中重用泽泻为君，以其甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强其利水渗湿之力。佐以白术既可补气健脾，又可燥湿利水，合茯苓既可彰健脾制水之效，又可奏输津四布之功。《素问·灵兰秘典论》谓“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，故方中又佐以桂枝温阳化气以助利水，且可辛温发散以祛表邪，一药两用，表里兼治。诸药相伍，共奏淡渗利湿，健脾助运，温阳化气，解表散邪之功。

五苓散，作为散剂，取发散之意，五味药之间，相互为用，相互为使，从而达到温阳、化气、利水、健脾的功效。利水以祛水邪停蓄之标，温阳以治水饮内停之本，健脾则取五行相克制化之理，培中土以制停水。故张仲景五苓散全方一利、一补、一化，攻补相兼、宣摄阖合，化以助利、补以助化，补化相生，使体内停蓄之水一则随小便而出，一则随阳气蒸化布达周身，又可使身体内外之阳气周流气化，以防水饮再次停蓄。由是观之，五苓散的配伍特点使得其不仅能治水停之标，更重在治水停之本。

（ 3）药理研究

本方能明显改善肾脏的生理状况，提高血浆中抗利尿激素、心钠素水平，增减肾脏血流量，降低肾血管阻力，促进水分排出；拮抗内皮素对系膜细胞的作用，消除肾水肿，降低毒素蛋白等对肾脏的损害作用；降低血压，增加组织血流量，促进水液代谢吸收。

（ 4）注意事项

一是入汤剂不宜久煎，且本方不宜常服。二是气滞水停、风水泛溢所致的水肿慎用。三是由于方中桂枝并非专为解表而设，故“蓄水证”得之，有利水而解表之功；痰饮病得之，有温阳平冲降逆之功；水湿内盛而无表证者得之，则可收化气利水之效。

（ 5）临证心悟

一是辨证要点。临床应用以小便不利，舌苔白，脉浮或缓为辨证要点。

二是临床应用。本方常用于急慢性肾炎水肿、肝硬化腹水、心源性水肿、急性肠炎、尿潴留、胸腔积液、中心性视网膜炎、脑积水、湿疹等属水湿内停者。兼腹胀者，加枳壳、陈皮以理气消胀；兼热者，去桂枝，加黄芩以清热；中暑霍乱泄泻者，加滑石、马齿苋利湿清热；伏暑身热而大渴者，合白虎加人参汤以益气清热生津；水肿较甚者，加桑白皮、大腹皮、车前草以增强利水消肿之功；有表证者，可与越婢汤合用。 Tojh8aIsgUiwcqv8eR8GM3tukabYe+itlXL1bagsh6bwBQwMMyvQMzAdP/jxBncE