18　三仁汤利湿主方

【原著精要】

清·吴鞠通著《温病条辨》，针对湿温初起、湿重于热证，组方“三仁汤”。原方由杏仁5钱，白蔻仁2钱，生薏苡仁、飞滑石各6钱，白通草、竹叶、厚朴各2钱，半夏5钱共八味组成。证见头痛恶寒，身重且痛，中满不饥，午后身热，舌白不渴，脉弦细濡。吴氏曾有告诫乃三：其一，不可见“头痛恶寒”而“汗伤心阳”；其二，不可见“中满不饥”而“误下伤阴”；其三，不可见“午后身热”而“滋阴恋湿”。其治当“宣畅气机，清利湿热”，方以杏仁轻开上焦肺气，白蔻仁行气化湿，生薏苡仁淡渗利湿，加半夏、厚朴以散满除湿，滑石、通草、竹叶以渗利湿热，成为宣上、畅中、渗下之剂，清热利湿的效方。

“三仁汤”可以作为利湿主方。三焦者，六腑之一，为孤腑。《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”湿邪系水液代谢输布异常而产生的病邪，湿邪之祛离不开三焦之功能。三仁汤宣上、畅中、渗下之力，正合上、中、下三焦也，故作为利湿主方名副其实。临床可以加减：甜杏仁10g，白蔻仁10g，生薏苡仁15g为主药，佐以三助，助宣者桔梗5g，助畅者石菖蒲10g，助渗者车前草30g。利湿者还可加泽泻10g，清热者还可加青蒿15g（后下），清暑者加荷叶包六一散30g，藿香10g，薄荷10g，暑天有鲜者更佳，用量3倍后下即可。

【原著详解】

（ 1）方剂溯源

三仁汤，出自清·吴鞠通著《温病条辨》，针对湿温初起、湿重于热证，为祛湿剂。由杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、飞滑石、白通草、竹叶、厚朴、半夏共八味组成。功用：宣畅气机，清利湿热。主治：湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证。症见头痛如裹，恶寒，午后身热，身重且痛，肢体倦怠，口干不渴，或渴而不欲饮，痞闷胀满，或胀或痛，纳差泛恶，便溏不爽，小便短赤，面色淡黄，舌苔白腻，脉弦细而濡。

（ 2）处方解析

一是方证病机。本证多由长夏之季感受湿热，卫阳被遏，脾胃失和所致。夏秋之季，天暑下逼，地湿上腾，人处气交之中，易感受湿热病邪，加之脾胃呆滞，湿邪内困，导致“外邪入里，里湿为合”而成湿温之病。诚如薛生白所言：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”（《湿热论》）湿温初起，邪遏卫阳，清阳被阻，则头痛恶寒；湿热交蒸，湿为阴邪，其性黏滞，湿遏热伏，阻滞三焦，留恋气分，其发热以午后为甚。湿性重浊，客于肌表，故身重疼痛，肢体倦怠；湿浊中阻，津不上乘，故口干不欲饮；湿邪内蕴，气机不畅，脾失健运，则痞闷胀满，纳差泛恶，便溏不爽；湿热内蕴，故小便短赤。面色淡黄，舌苔白腻，脉弦细而濡，皆湿邪为患，气机受阻，湿重于热之征。法当宣畅气机，清热利湿。

二是方剂释义。方中杏仁苦温以宣通上焦肺气，开水之上源，调畅全身气机，气行则湿化；豆蔻仁辛温，芳香化湿，行气宽中，宣畅脾胃，转枢中焦，则脾气散津，水湿得化；薏苡仁色白入肺，甘淡性寒，味甘入脾，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去；三仁合用，三焦分消，是为君药。滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，加强君药利湿清热之力，热透于外，湿渗于下，是为臣药。半夏、厚朴辛苦温开，以畅中焦，温运中州，行气化湿，散结除满；两药又可使寒凉之品清热而不碍湿，是为佐药。诸药合用，以达宣上、畅中、渗下之效，共奏清热利湿，宣畅气机之功。

（ 3）药理研究

本方可调节免疫、内分泌、血脂及代谢产物谱、胃肠分泌功能，以及调节水通道蛋白、肝胃相关蛋白的表达，抗内毒素，增强机体对内毒素的清除能力，改善血液流变学；对脾胃湿热证大鼠模型血浆淋巴细胞HSP70有增强表达的作用。

（ 4）注意事项

阴亏津少，或阴虚发热者，忌用。

（ 5）临证心悟

一是辨证要点。临床应用以头痛恶寒，身重疼痛，午后身热，苔白不渴为辨证要点。

二是临床应用。本方常用于胃肠炎、肾盂肾炎、肾小球肾炎、布鲁氏菌病以及关节炎等属湿重于热者。若湿温初起，卫分症状较明显者，可加藿香、香薷以解表化湿；若寒热往来者，可加青蒿、草果以和解化湿；湿盛者，加苍术、石菖蒲以芳化燥湿；热盛伤津，口渴唇焦者，加天花粉、麦冬以生津止渴。 eiJ9d/2ZY6LbCsGypf4j0KRpsbnsyJWUsAfr4M5OxFtIzx5LUdg3sPPWsOrLrwpL